王 雪

前言

目前，我國(guó)各大醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算方式主要包括兩種，一種是預(yù)付費(fèi)，另一種是后付費(fèi)，從字面上意思可以理解，DRG 付費(fèi)屬于一種新的付費(fèi)體系，主要指的是付費(fèi)模式方面的改變，這都是醫(yī)院先根據(jù)患者的具體病情情況，將其與同類(lèi)病情的其余患者進(jìn)行分類(lèi)，結(jié)合相關(guān)的藥物、治療、診斷等標(biāo)準(zhǔn)，制定統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然后對(duì)患者的治療費(fèi)用進(jìn)行核算與支付。在此過(guò)程中，比較難以理解的就是醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)相應(yīng)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，比如結(jié)合患者的病情情況、診斷結(jié)果、合并的并發(fā)癥、病情的嚴(yán)重程度等等對(duì)患者的病情情況進(jìn)行全面的分析，然后將各方面情況都比較相似的患者分為同一類(lèi)，將其列為同一個(gè)組合內(nèi)，這樣一來(lái)，同一個(gè)組合內(nèi)的患者從診斷到治療結(jié)束后所花費(fèi)的費(fèi)用一般不會(huì)出現(xiàn)較大的差異。經(jīng)過(guò)此次分析后也可以發(fā)現(xiàn)，DRG 付費(fèi)體系也可以認(rèn)為是一種預(yù)付費(fèi)的模式，需要患者在進(jìn)行疾病治療之前預(yù)付相關(guān)的治療費(fèi)用。但是目前，我國(guó)大多數(shù)城市各醫(yī)院采用最多的依舊是后付費(fèi)制，也就是醫(yī)院根據(jù)患者的診斷以及治療情況針對(duì)每一項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行收費(fèi)，此種付費(fèi)體系可行性比較強(qiáng)，但是所表現(xiàn)出的弊端依舊比較明顯，比如比較常見(jiàn)的為個(gè)別醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施過(guò)度檢查、過(guò)度治療，導(dǎo)致患者及其家屬承擔(dān)了一些不必要的治療費(fèi)用。隨著醫(yī)療改革腳步的不斷深入，DRG 付費(fèi)體系被提出。DRG 付費(fèi)體系是一種先進(jìn)的、新型的支付方式，在一定程度上影響著整個(gè)醫(yī)院的成本核算。

一、DRG 付費(fèi)體系對(duì)醫(yī)院成本核算的影響

1.對(duì)成本管理造成的影響

醫(yī)院實(shí)施DRG 付費(fèi)體系會(huì)對(duì)其成本管理造成不同程度的影響。與后付費(fèi)制相比較，DRG 付費(fèi)體系也是將醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用總額控制在了一個(gè)合理的范圍內(nèi)，如果醫(yī)療費(fèi)用的總額一定，那么醫(yī)院為了能夠得到更多的經(jīng)濟(jì)收益，只有在管理上更加精細(xì)、科學(xué)，這樣一來(lái)，醫(yī)護(hù)人員的各種行為均會(huì)受到相應(yīng)的管理以及約束，那么也就會(huì)對(duì)過(guò)度診斷、過(guò)度用藥等行為造成制約，醫(yī)院也就主動(dòng)降低了成本。所以從這方面來(lái)看，DRG 付費(fèi)體系的應(yīng)用實(shí)際上也起到了一個(gè)平衡的作用，一方面能夠有效維護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，另一方面還能促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收益的提升，使得醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)收益實(shí)現(xiàn)了平衡。醫(yī)院為了能夠進(jìn)一步提升DRG 付費(fèi)體系的應(yīng)用效果，就要不斷完善內(nèi)部成本控制制度，提高醫(yī)院醫(yī)療診斷的質(zhì)量，使醫(yī)療服務(wù)人員將醫(yī)療安全重視起來(lái)，在工作中更加重視醫(yī)療物品的節(jié)約，為醫(yī)院節(jié)省更多的成本。所以，DRG 付費(fèi)體系的應(yīng)用能夠準(zhǔn)確的引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)得到較為合理的補(bǔ)償，醫(yī)療服務(wù)行為方面更加規(guī)范，所采用的診療措施合理性更強(qiáng)。

2.對(duì)收入管理造成的影響

依法取得的非償還性資金為收入，財(cái)政以及其他部門(mén)取得的費(fèi)用也屬于收入。隨著新醫(yī)療體制的逐步改革，DRG 付費(fèi)體系的應(yīng)用實(shí)際上也是新醫(yī)療體制改革的主要目標(biāo)，通過(guò)對(duì)醫(yī)院支付方式的改革，能夠進(jìn)一步完善醫(yī)院成本結(jié)算的模式，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，還要保證收付費(fèi)制度的合理性。DRG 付費(fèi)體系的應(yīng)用是按照病人的病種進(jìn)行付費(fèi)，而并不是根據(jù)病人實(shí)際在醫(yī)院的花費(fèi)為結(jié)算依據(jù)。比如如果有兩個(gè)同樣患乙肝的病人，一個(gè)在甲醫(yī)院看病可能實(shí)際只支付費(fèi)用1 萬(wàn)元，而另一個(gè)在乙醫(yī)院看病支付了費(fèi)用2 萬(wàn)元，這與支付模式、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院診療行為、用藥等多種因素有關(guān)。治療人員需要從疾病的性質(zhì)、病情造成的危害程度、所使用的診療方式、治療方式及治療時(shí)長(zhǎng)等多個(gè)方面對(duì)患者的病情情況進(jìn)行分析，最終得出費(fèi)用在1.0～1.3 萬(wàn)元。所以在經(jīng)過(guò)分析后發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院治療的成本也就比較高，并且費(fèi)用有些不合理。DRG 付費(fèi)體系下，患者入院后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人信息進(jìn)行綜合性的分析，根據(jù)其疾病的種類(lèi)對(duì)其進(jìn)行分組，進(jìn)而提出一個(gè)相對(duì)而言比較合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所以說(shuō)，DRG 付費(fèi)體系的應(yīng)用對(duì)于醫(yī)院既起到了激勵(lì)性的作用，同時(shí)也起到了約束性的作用。DRG 付費(fèi)體系的應(yīng)用，使醫(yī)院通過(guò)一種高效率的診療方式盡可能縮短患者住院的時(shí)間，在保證診療質(zhì)量的基礎(chǔ)上降低診療費(fèi)用。DRG 付費(fèi)體系的應(yīng)用，藥品收入與檢查收入也會(huì)出現(xiàn)一定程度地縮水，但是醫(yī)院為了保證收入與支出費(fèi)用的合理性，就需要探索一些更加科學(xué)的成本管理與結(jié)算方式。

二、DRG 付費(fèi)體系下醫(yī)院成本核算中存在的問(wèn)題

1.未能全面考慮疾病治療對(duì)醫(yī)療資源造成的消耗

相比較而言，DRG 付費(fèi)體系是目前比較先進(jìn)的一種支付模式，雖然國(guó)內(nèi)有一些醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了應(yīng)用并取得了較好的效果，但是在應(yīng)用的過(guò)程中依舊存在著一些問(wèn)題，比如未能全面考慮到疾病治療對(duì)醫(yī)療資源造成的消耗。目前，國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院直接按照醫(yī)院所有病例的醫(yī)療平均費(fèi)用來(lái)確定DRG 付費(fèi)體系的成本標(biāo)準(zhǔn)，在這樣的環(huán)境下，DRG 付費(fèi)體系的成本標(biāo)準(zhǔn)到底科不科學(xué)、合不合理、真不真實(shí)、準(zhǔn)不準(zhǔn)確就需要進(jìn)行更加深入的研究。比如對(duì)于一個(gè)病例組內(nèi)的所有患者，所有患者的臨床表現(xiàn)、病情的復(fù)雜程度并不是全部都能達(dá)到統(tǒng)一，可能會(huì)存在著一些或大或小的差異，尤其是針對(duì)不同病例組的患者，這種差異就顯得更加明顯，如果依舊按照DRG 付費(fèi)體系進(jìn)行付費(fèi)，在結(jié)算的過(guò)程中過(guò)度追求了醫(yī)療費(fèi)用的平均化，那么就會(huì)對(duì)部分醫(yī)療資源造成消耗，無(wú)法真實(shí)地體現(xiàn)出醫(yī)療資源的價(jià)值。

2.未能全面考慮醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效

近些年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療體制的逐步改革，醫(yī)院預(yù)算體制也發(fā)生了不同程度的變化，醫(yī)院更加重視運(yùn)營(yíng)績(jī)效，希望能夠通過(guò)改善運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)一步提高自身的綜合實(shí)力，促進(jìn)本醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的同時(shí)，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。但是目前一些醫(yī)院應(yīng)用了DRG 付費(fèi)體系之后，未能全面考慮醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效，忽略了醫(yī)院以及醫(yī)療行業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效受到了不同程度的影響，從而對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平的提升造成了阻礙。所以在新環(huán)境下，醫(yī)院要全面考慮運(yùn)營(yíng)績(jī)效方面的問(wèn)題，結(jié)合具體的情況對(duì)支付方式進(jìn)行優(yōu)化，促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

3.未能全面考慮醫(yī)療資源價(jià)格水平的變動(dòng)情況

目前，我國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)院在應(yīng)用DRG 付費(fèi)體系進(jìn)行成本核算的過(guò)程中應(yīng)用的比較多的是歷史回顧法，也就是根據(jù)往年的一些相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的資料進(jìn)行成本核算。但是實(shí)際上隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，被應(yīng)用于臨床上的藥品的種類(lèi)在逐漸增加，藥品的價(jià)格也在不斷變動(dòng)，診斷的技術(shù)在不斷優(yōu)化，如果未能充分的考慮到這些因素，那么DRG 付費(fèi)體系應(yīng)用過(guò)程中的成本核算方式顯然缺乏科學(xué)性和合理性。所以說(shuō)，醫(yī)院在應(yīng)用DRG 付費(fèi)體系進(jìn)行成本核算時(shí)，應(yīng)充分的根據(jù)醫(yī)療藥品、醫(yī)療技術(shù)等的變化情況對(duì)DRG 付費(fèi)體系成本核算的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，這對(duì)保證成本核算的科學(xué)性和合理性是非常重要的。

三、DRG 付費(fèi)體系下醫(yī)院成本核算工作質(zhì)量的措施

1.加強(qiáng)信息化建設(shè)

各醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，加強(qiáng)信息化的建設(shè)，為更好地進(jìn)行DRG 付費(fèi)體系病例分組、DRG 付費(fèi)體系等工作的正常開(kāi)展做好保障。比如醫(yī)院要對(duì)信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等進(jìn)行完善，對(duì)電子病歷系統(tǒng)以及其他信息系統(tǒng)的完善還能夠在很大程度上提高DRG 付費(fèi)體系的效果以及成本結(jié)算的效率。電子病歷系統(tǒng)與紙質(zhì)病歷中所包含的信息一致，但是電子病歷系統(tǒng)保存與查詢起來(lái)更加方便，能夠有效滿足患者、醫(yī)院以及醫(yī)療保險(xiǎn)方面的信息需求。但是與紙質(zhì)病歷相比較而言，電子病歷系統(tǒng)的信息質(zhì)量更高，信息利用率也更高。比如紙質(zhì)病歷極易被修改，可能會(huì)出現(xiàn)重復(fù)記錄、遺漏記錄，但是電子病歷則具備自動(dòng)提示功能與檢查功能，如果發(fā)現(xiàn)信息修改、重復(fù)記錄、遺漏記錄等都會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的提示，有效地避免了病歷信息不完整的現(xiàn)象，提高了病歷的質(zhì)量。目前，我國(guó)大多數(shù)城市醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)與應(yīng)用方面還存在著或多或少的問(wèn)題，受到多個(gè)因素的影響導(dǎo)致電子病歷系統(tǒng)的價(jià)值未能充分地發(fā)揮出來(lái)。

隨著我國(guó)醫(yī)療改革腳步的逐步深入，各醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)電子病歷系統(tǒng)的完善。比如可以借鑒一些其他醫(yī)院成功的案例，或者引進(jìn)一些先進(jìn)的高科技技術(shù)，在醫(yī)院內(nèi)部建立臨床信息系統(tǒng)，然后將電子病歷系統(tǒng)與臨床信息系統(tǒng)進(jìn)行連接，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)就能夠及時(shí)對(duì)患者診斷、治療、康復(fù)的信息進(jìn)行記錄和查詢?；蛘哚t(yī)院也可以結(jié)合自身實(shí)際情況建立信息共享平臺(tái)，平臺(tái)以患者為中心，在平臺(tái)中可以實(shí)現(xiàn)患者信息的共享，保證對(duì)患者的診療服務(wù)能夠順利地開(kāi)展。

2.加強(qiáng)病案首頁(yè)信息管理質(zhì)量的完善

要想進(jìn)一步提高醫(yī)院成本核算的質(zhì)量，保證成本核算的準(zhǔn)確性和有效性，醫(yī)院還要加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)信息管理質(zhì)量的完善，進(jìn)一步提高信息的完整性和準(zhǔn)確性。比如，應(yīng)用DRG 付費(fèi)體系后，醫(yī)院要從多個(gè)方面著手進(jìn)行完善，首先是病案內(nèi)容方面的設(shè)計(jì)，其次是備案信息的填寫(xiě)，從多個(gè)方面完善病案首頁(yè)信息，進(jìn)一步提高病案首頁(yè)的信息質(zhì)量，為患者能夠更加快捷地接受診療服務(wù)提供可靠的保障。一般情況下，患者接受診療的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的具體情況詳細(xì)填寫(xiě)各項(xiàng)信息，保證信息填寫(xiě)的規(guī)范性，在記錄信息的過(guò)程中不能出現(xiàn)重復(fù)記錄、遺漏記錄、錯(cuò)誤記錄等，保證病案信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。需要注意的是，要充分的考慮到疾病的引發(fā)病因、病理診斷結(jié)果、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、疾病的嚴(yán)重程度等多個(gè)方面的內(nèi)容，嚴(yán)格按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定將各項(xiàng)信息有序填寫(xiě)。

3.加強(qiáng)臨床路徑的管理

醫(yī)院應(yīng)用DRG 付費(fèi)體系，要想進(jìn)一步提高其應(yīng)用效果，還要加強(qiáng)臨床路徑的管理，通過(guò)一系列管理措施，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中，其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、社會(huì)效益、綜合競(jìng)爭(zhēng)能力以及經(jīng)濟(jì)收益等均與臨床路徑管理的質(zhì)量密切相關(guān)。所以各醫(yī)院要嚴(yán)格按照現(xiàn)在的規(guī)范要求，對(duì)診療流程以及診療行為進(jìn)行規(guī)范化管理，進(jìn)一步促進(jìn)診療行為以及診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。實(shí)現(xiàn)對(duì)診療服務(wù)的優(yōu)化，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療資源的有效管理，減少浪費(fèi)，降低成本投入。對(duì)于醫(yī)院而言，制定完善的臨床路徑是一個(gè)比較復(fù)雜的過(guò)程，需要將多學(xué)科進(jìn)行整合，此項(xiàng)過(guò)程中涉及到了診斷（比如放射、病理檢驗(yàn)等）、治療（藥學(xué)、康復(fù)學(xué)、麻醉學(xué)、臨床、護(hù)理等）。而DRG 付費(fèi)體系的應(yīng)用也就是根據(jù)相關(guān)的病種支付定額標(biāo)準(zhǔn)支付一定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院只有加強(qiáng)對(duì)成本的控制及管理，將治療費(fèi)用控制在結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，才能得到相關(guān)的利益收益。在臨床路徑下實(shí)施DRG 付費(fèi)體系對(duì)各成本進(jìn)行核算，通過(guò)成本核算數(shù)據(jù)，得出不同類(lèi)型疾病費(fèi)用，為疾病的治療以及費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的制定奠定了可靠的基礎(chǔ)。通過(guò)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的共同進(jìn)行定價(jià)和談判，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的統(tǒng)一。

4.加強(qiáng)對(duì)藥品以及醫(yī)療耗材的使用管控

醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中，藥品費(fèi)用和醫(yī)療耗材是醫(yī)療費(fèi)用中重要的組成部分，相關(guān)管理人員要加強(qiáng)對(duì)藥品以及醫(yī)療耗材的控制和管理，這也是有效控制治療成本、減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的有效措施之一。醫(yī)院相關(guān)管理人員對(duì)藥品以及耗材的使用情況進(jìn)行嚴(yán)格的把關(guān)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為進(jìn)行規(guī)范化管理，使其能夠嚴(yán)格按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制。尤其是一些公立醫(yī)院，相關(guān)管理人員要以疾病為導(dǎo)向進(jìn)行醫(yī)療藥品以及耗材使用管理方面的建議倡導(dǎo)，指導(dǎo)臨床科室以及醫(yī)務(wù)人員結(jié)合患者的具體情況選擇有效的治療方式，合理的選擇藥品以及耗材。在績(jī)效考核方面，醫(yī)院相關(guān)部門(mén)要及時(shí)建立DRG 付費(fèi)體系成本核算以及成本分析小組，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況定期召開(kāi)DRG 付費(fèi)體系成本分析會(huì)議，根據(jù)醫(yī)院的DRG 付費(fèi)體系成本會(huì)議分析的結(jié)果, 制定符合本醫(yī)院發(fā)展的成本管理目標(biāo), 通過(guò)對(duì)成本管理的任務(wù)進(jìn)行細(xì)化,從而對(duì)各項(xiàng)成本費(fèi)用的節(jié)約潛力進(jìn)行深入地挖掘。比如醫(yī)院可以在基于現(xiàn)有績(jī)效考核指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，應(yīng)用DRG 付費(fèi)體系，通過(guò)增加DRG 考核指標(biāo)，制定完善的績(jī)效考核指標(biāo)體系，保證此指標(biāo)體系與本醫(yī)院的實(shí)際情況相符合。醫(yī)院相關(guān)管理人員還可以采用DRG 付費(fèi)體系中的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)各個(gè)科室以及醫(yī)療組之間的服務(wù)質(zhì)量、藥品以及耗材的情況進(jìn)行比較，進(jìn)一步增強(qiáng)績(jī)效考核體系的科學(xué)性和合理性，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)人力成本費(fèi)用的控制。

四、結(jié)束語(yǔ)

總之，DRG 付費(fèi)體系在醫(yī)院中的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院造成了較大的影響，一方面從根本上改變了醫(yī)院成本核算、費(fèi)用結(jié)算的方式，還有效地改變了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的模式。各醫(yī)院在應(yīng)用DRG 付費(fèi)體系的過(guò)程中，雖然存在著一些問(wèn)題，需要面對(duì)一定的挑戰(zhàn)，但是在這樣的大環(huán)境機(jī)遇下，醫(yī)院首先應(yīng)該明確DRG 付費(fèi)體系的內(nèi)涵、性質(zhì)、特點(diǎn)等，結(jié)合自身具體情況，建立完善的規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)信息化的建設(shè)，為DRG 付費(fèi)體系的高效率應(yīng)用提供可靠的保障，進(jìn)一步推動(dòng)DRG 付費(fèi)體系在醫(yī)院中的順利應(yīng)用。醫(yī)院相關(guān)財(cái)務(wù)管理人員同時(shí)還要將成本管理與預(yù)算管理進(jìn)行有效地結(jié)合，進(jìn)一步提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效能。