——鄭先琳 徐信蘭 胡桂梅 陳秀春 歐陽潤仙 陳桂芳 時 璇 吳 軍 張美雪 陳錦霞

患兒住院手術(shù)期間是家屬最為緊張焦慮的階段[1]。為住院患兒家屬提供支持已成為照護(hù)患兒的一個基本要素。目前，臨床護(hù)理策略多以患兒為中心，對家屬護(hù)理服務(wù)需求關(guān)注較少。醫(yī)護(hù)人員可以識別患兒家屬的護(hù)理服務(wù)需求，通過跨學(xué)科合作等方式，滿足其需求，改善其就醫(yī)體驗。Kano模型是一種服務(wù)質(zhì)量特性滿足狀況和顧客滿意程度認(rèn)知的雙維度理論模型[2]。本研究基于Kano模型，調(diào)查廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院手術(shù)患兒家屬護(hù)理服務(wù)需求，為制定并實施護(hù)理措施提供參考。

1 調(diào)查對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用隨機(jī)整群抽樣方法，選取2020年9月1日-12月31日該院外科住院手術(shù)患兒家屬為調(diào)查對象。該院有陪護(hù)家屬的住院手術(shù)?？瓢谀蛲饪?、骨科、普外科、心血管外科、五官科(眼科、耳鼻喉科、口腔科)、胸外科、顱腦外科和腫瘤外科共8個專科10個病區(qū)，不同院區(qū)相同?？七x其中1個病區(qū)。參考《衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)》第8版[3]整群抽樣樣本量，從外科10個住院病區(qū)中利用抽簽方法隨機(jī)抽取8個病區(qū)，抽到病區(qū)按照調(diào)查對象納入排除標(biāo)準(zhǔn)，將全部住院手術(shù)患兒家屬納入調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲住院手術(shù)患兒的家屬；(2)知情同意且自愿參加調(diào)查；(3)無精神意識障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒住院期間未陪護(hù)家屬；(2)不愿意配合調(diào)查。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.2 調(diào)查工具

(1)社會人口學(xué)資料問卷。包括患兒及其家屬一般資料。(2)住院手術(shù)患兒家屬護(hù)理服務(wù)需求問卷。采用楊夢[4]修訂編制的《基于Kano模型的屬性界定量表》調(diào)查住院手術(shù)患兒家屬護(hù)理服務(wù)需求，該量表包括優(yōu)質(zhì)護(hù)理照顧維度(5個條目)、溝通和信息維度(5個條目)、尊重維度(6個條目)、情感支持維度(7個條目)。本研究中，該量表正向問題Cronbach's α系數(shù)為0.928，反向問題Cronbach's α系數(shù)為0.947，總量表Cronbach's α系數(shù)為0.886。23個條目分別從正向和反向進(jìn)行提問，分為滿意、應(yīng)該如此、無所謂、可以忍受和不滿意共5個選項。

1.3 調(diào)查方法

研究小組成員向納入調(diào)查的8個病區(qū)護(hù)士長講解調(diào)查目的和內(nèi)容，征得其同意后，現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版問卷或通過患者管理平臺發(fā)放電子版問卷。問卷回收后，將作答項目雷同和不符合邏輯的問卷進(jìn)行剔除。

1.4 Kano模型需求屬性歸類方法

將問卷的每一項正、反問題答案進(jìn)行二維屬性歸類，取頻數(shù)最大的屬性作為該需求項的Kano屬性類別，分為必備屬性需求(M)、期望屬性需求(O)、魅力屬性需求(A)、無差異屬性需求(I)、逆向?qū)傩孕枨?R)，見表1。

表1 Kano模型需求屬性分類

1.5 滿意度影響力計算方法

根據(jù)Kano模型需求屬性分類結(jié)果，計算滿意度影響力(Satisfaction Influence，SI)和不滿意影響力(Dissatisfied Influence，DSI)。SI=(A+O)/(A+O+M+I)，DSI=(-1)(M+O)/(A+O+M+I)。SI越接近1，表示該項需求對患兒家屬滿意度影響越大；DSI越接近-1,則說明該項需求對患兒家屬不滿意度影響越大。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析方法

紙質(zhì)版問卷采用Epi Data 3.1軟件收集數(shù)據(jù)，電子版問卷通過平臺統(tǒng)計中心收集數(shù)據(jù)并導(dǎo)入Excel表格。采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究共發(fā)放問卷1 689份，回收問卷1 593份，其中有效問卷1 445份，問卷有效回收率為90.7%?；純杭膊》N類包括隱睪、尿道下裂、骨折、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、馬蹄足、闌尾炎、巨結(jié)腸、肛門狹窄、先天性心臟病、鼾癥、支氣管內(nèi)異物、上瞼下垂、漏斗胸、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴管瘤等84個符合國家臨床版2.0疾病診斷編碼(ICD-10)的疾病。調(diào)查對象基本情況見表2。

表2 調(diào)查對象基本情況(n=1 445)

2.2 家屬護(hù)理服務(wù)需求屬性

23項住院手術(shù)患兒家屬護(hù)理服務(wù)需求中，魅力屬性需求(A)8項(34.8%)，期望屬性需求(O)11項(47.8%)，必備屬性需求(M)1項(4.3%)，無差異屬性需求(I)3項(13.1%)，未見逆向?qū)傩孕枨蠹翱梢山Y(jié)果。見表3。

表3 住院手術(shù)患兒家屬護(hù)理服務(wù)需求屬性

2.3 家屬護(hù)理服務(wù)需求滿意度影響力矩陣結(jié)果

以SI為橫坐標(biāo)、DSI絕對值為縱坐標(biāo)繪制散點圖，結(jié)果顯示，11項期望屬性需求條目處于優(yōu)勢區(qū)象限， 1項必備屬性需求條目處于待改進(jìn)區(qū)象限，3項無差異屬性需求條目處于次要改進(jìn)區(qū)象限，8項魅力需求條目處于維持區(qū)象限。見圖1。

圖1 住院手術(shù)患兒家屬護(hù)理服務(wù)需求滿意度影響力矩陣

3 討論

3.1 家屬護(hù)理服務(wù)需求屬性分析

必備屬性需求得到滿足不會提升患兒家屬滿意度，但未滿足此項需求，則家屬滿意度會下降[5]。本研究結(jié)果顯示，必備屬性需求1項，屬尊重維度，為“盡可能讓家屬參與照顧患兒”，這符合以“家庭為中心”護(hù)理理念[6]。醫(yī)院應(yīng)滿足必備屬性需求，提高患兒家屬滿意度。

兒科患者年齡小、表達(dá)能力弱、承受力差，家屬對護(hù)理服務(wù)的期望值比成人患者更高[7]。本研究結(jié)果顯示，期望屬性需求共11項，包括：尊重維度4項、溝通和信息維度3項、優(yōu)質(zhì)護(hù)理照顧維度及情感支持維度各2項。期望屬性需求條目包括提供良好照護(hù)，對患兒需要及時做出反應(yīng)，告知家屬與患兒有關(guān)的檢查、治療和藥物，指導(dǎo)家屬在醫(yī)療護(hù)理操作中或操作后撫慰患兒，讓家屬參與討論患兒的醫(yī)療護(hù)理方案等。期望屬性需求滿足程度與被調(diào)查者滿意度成正比[8]。醫(yī)院應(yīng)重視滿足這類需求，以提升患兒家屬滿意度。

本研究結(jié)果顯示，魅力屬性需求共8項，包括：情感支持維度5項、優(yōu)質(zhì)護(hù)理照顧維度2項、溝通和信息維度1項。魅力屬性需求被滿足，其滿意度會急劇上升；若無法滿足，其滿意度也不會下降[9]。本研究的魅力屬性需求中，情感支持維度條目占62.5%，說明患兒家屬對情感支持需求較為強(qiáng)烈。未來應(yīng)針對上述8個條目展開深入調(diào)查，并制定改進(jìn)措施，將其打造為病區(qū)優(yōu)勢服務(wù)。

無差異屬性需求不論提供與否，對滿意度均無影響。本研究結(jié)果顯示，無差異屬性需求包括及時發(fā)現(xiàn)患兒特殊需要、協(xié)助家屬照顧患兒、讓家屬知道父母的重要性。這3項需求是家屬不會去主動關(guān)注的需求，但與患兒術(shù)后康復(fù)密切相關(guān)?；純盒g(shù)后恢復(fù)依賴家庭照顧，照顧者對護(hù)理技能、并發(fā)癥處理等的掌握水平直接影響患兒康復(fù)[10]。當(dāng)家屬照護(hù)能力與照護(hù)意愿不匹配時，護(hù)士需及時發(fā)現(xiàn)患兒特殊需要，指導(dǎo)家屬照顧患兒。同時，患兒疾病給家庭造成沉重負(fù)擔(dān)時，可能會出現(xiàn)受虐、遭遺棄，護(hù)士需讓家屬知道父母的重要性。

需要注意的是，Kano模型界定的服務(wù)質(zhì)量屬性在動態(tài)變化，隨著經(jīng)濟(jì)水平提高等因素改變，住院手術(shù)患兒家屬的護(hù)理服務(wù)需求屬性也會相應(yīng)發(fā)生改變[9]。因此，在護(hù)理工作中，應(yīng)動態(tài)關(guān)注需求變化，及時調(diào)整服務(wù)措施。

3.2 家屬護(hù)理服務(wù)需求影響力矩陣分析

3.2.1 優(yōu)勢區(qū) 優(yōu)勢區(qū)條目是指重要程度和滿意程度均較高的條目。本研究結(jié)果顯示，優(yōu)勢區(qū)11項條目中，2項屬于優(yōu)質(zhì)護(hù)理照顧維度，3項為溝通和信息維度，4項為尊重維度，2項為情感支持維度，均為期望屬性需求。這提示，醫(yī)院需多途徑優(yōu)化期望屬性需求服務(wù)質(zhì)量。建議實施家庭參與治療決策。家庭參與治療決策分為醫(yī)生—家庭協(xié)作型、醫(yī)生主導(dǎo)型、家庭主導(dǎo)型[11]，不同類型決策方式，決策核心不同，醫(yī)院應(yīng)以家庭現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，以實現(xiàn)患兒及家庭利益最大化為目的，動態(tài)調(diào)整決策類型。

3.2.2 待改進(jìn)區(qū) 待改進(jìn)區(qū)條目是指重要程度較高但滿意度較低的條目，是服務(wù)比較薄弱的環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果中，1項條目位于待改進(jìn)區(qū)，即盡可能讓家屬參與照顧患兒，為必備屬性需求，是管理者需要重點改善的服務(wù)?；純赫疹櫿邔純杭膊〉闹委熂白o(hù)理具有重要作用，應(yīng)鼓勵家屬參與照顧患兒[12]。目前，該院針對該項服務(wù)采取的措施包括：醫(yī)護(hù)人員與家屬溝通診療方案，進(jìn)行檢查、用藥、治療操作等健康教育，簽署手術(shù)同意書、高風(fēng)險知情告知書，了解家屬對相關(guān)知識掌握程度，調(diào)查家屬服務(wù)滿意度等。但實踐中發(fā)現(xiàn)，這些措施并未真正緩解患兒家屬因?qū)κ中g(shù)風(fēng)險缺乏了解而對照護(hù)患兒造成的不良影響，患方期待與醫(yī)方服務(wù)的矛盾仍存在。臨床護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)家屬發(fā)掘疾病的潛在積極作用，使其從患兒經(jīng)歷中形成新的生活哲學(xué)，以更好地照護(hù)患兒。

3.2.3 維持區(qū) 維持區(qū)8項條目中，2項屬于優(yōu)質(zhì)護(hù)理照顧維度，1項為溝通和信息維度， 5項為情感支持維度，均為魅力屬性需求。醫(yī)院應(yīng)在滿足必備屬性需求、期望屬性需求的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新提升魅力屬性需求服務(wù)質(zhì)量的措施，以提高手術(shù)患兒家屬滿意度，增強(qiáng)科室護(hù)理品質(zhì)和競爭力。

3.2.4 次要改進(jìn)區(qū) 次要改進(jìn)區(qū)3項條目中，優(yōu)質(zhì)護(hù)理照顧維度、溝通和信息維度、尊重維度各1項，均為無差異屬性需求，這3項條目重要度、滿意度均較低，不需立即改進(jìn)，但也不能忽視。

3.3 本研究局限與展望

本研究雖樣本量較大，但調(diào)查對象僅來自1家醫(yī)院。下一步考慮擴(kuò)大調(diào)查范圍。此外，本研究僅明確了住院手術(shù)患兒家屬護(hù)理服務(wù)需求屬性，未制定改進(jìn)措施。未來將細(xì)分不同?？啤⒉煌中g(shù)方式，制定并實施改進(jìn)措施。