——賴嘉微 宋慧娟 肖 鳳 任 英 李 爽 廖少娜 莊偉歡 謝亭平

2016年，世界銀行集團(tuán)、世界衛(wèi)生組織和中國(guó)政府共同在北京發(fā)布《深化中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革：建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系—政策總論》報(bào)告[1]，提出了“以人為本一體化服務(wù)”模式，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者及家屬的需求和偏好提供服務(wù)。為了解患者需求，提供最佳診療方案，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往通過(guò)滿意度調(diào)查了解服務(wù)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)并提出針對(duì)性改進(jìn)措施，以縮小患者的診療期望和結(jié)果之間的差距[2]。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的滿意度調(diào)查工具以自行設(shè)計(jì)為主，缺乏同質(zhì)性和可比性?；颊呔歪t(yī)體驗(yàn)調(diào)查表(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems,HCAHPS)由美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)共同研發(fā)，有明確的指標(biāo)體系，目前已被多個(gè)國(guó)家借鑒，在我國(guó)應(yīng)用也較廣泛[3-4]。本研究使用中文改良版HCAHPS患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查表,調(diào)查了廣東省某三甲醫(yī)院住院患者就醫(yī)體驗(yàn)，并將結(jié)果與美國(guó)住院患者就醫(yī)體驗(yàn)最新數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，旨在找出該院醫(yī)療服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施，提升服務(wù)質(zhì)量。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

樣本量應(yīng)為量表維度數(shù)目的10倍～20倍[5]，考慮15%～20%的問(wèn)卷丟失率，本研究樣本量應(yīng)為106例～225例。采用便利抽樣法，于2020年7月3日-8月1日在廣東省某三甲醫(yī)院選取244名預(yù)出院患者進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已經(jīng)確定當(dāng)天或第二天出院的內(nèi)科或外科患者；(2)年齡≥14周歲(該院≥14周歲患者均收治于成人病區(qū))；(3)住院時(shí)間≥24 h；(4)意識(shí)清醒，能夠用語(yǔ)言或文字交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于疾病終末期或有認(rèn)知及精神障礙；(2)伴有其他較嚴(yán)重疾病，無(wú)法完成調(diào)查；(3)不同意參與本調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

(1)患者一般資料調(diào)查表。內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、身體和情緒自評(píng)健康狀況等。(2)中文改良版HCAHPS患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查表。在HCAHPS 15.0版本[6]基礎(chǔ)上納入HCAHPS 13.0版本“疼痛管理”維度3個(gè)條目，同時(shí)將“個(gè)人信息”中的學(xué)歷及種族相關(guān)3個(gè)條目刪除，并將“使用語(yǔ)言”選項(xiàng)修改為“普通話”“粵語(yǔ)”“其他方言”等。研究使用的中文改良版HCAHPS患者就醫(yī)體驗(yàn)調(diào)查表包括醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通、醫(yī)院環(huán)境、需求應(yīng)答、疼痛管理、用藥溝通、出院指導(dǎo)、整體評(píng)價(jià)、過(guò)渡護(hù)理等9個(gè)維度30個(gè)條目。條目選項(xiàng)分為正性(“總是如此”“強(qiáng)烈同意”“絕對(duì)會(huì)”“9分～10分總評(píng)分”)、中性(“時(shí)常如此”“同意”“可能會(huì)”“7分～8分總評(píng)分”)、負(fù)性(“有時(shí)如此”“從未如此”“不同意”“強(qiáng)烈不同意”“也許不會(huì)”“絕不會(huì)”“0分～6分總評(píng)分”)。針對(duì)35名預(yù)出院患者的預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示，該調(diào)查表克朗巴赫系數(shù)為0.716，量表信度良好。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查員采用電子問(wèn)卷實(shí)施調(diào)查，患者掃描二維碼即可填寫問(wèn)卷。針對(duì)年輕患者，調(diào)查員向其解釋調(diào)查目的、問(wèn)卷填寫方式，患者自行填寫；針對(duì)老年患者，調(diào)查員按照問(wèn)卷?xiàng)l目對(duì)患者進(jìn)行提問(wèn)后填寫?；颊咄瓿蓡?wèn)卷后，調(diào)查員確認(rèn)無(wú)漏填項(xiàng)，以保證回收問(wèn)卷質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

美國(guó)醫(yī)院患者就醫(yī)體驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)源于HCAHPS官網(wǎng)(https://hcahpsonline.org/en/summary-analyses/)發(fā)布的報(bào)告，報(bào)告每3個(gè)月發(fā)布 1次。自2018年4月起，美國(guó)HCAHPS 官網(wǎng)停止報(bào)告疼痛管理項(xiàng)目，本次調(diào)查美國(guó)醫(yī)院患者疼痛管理數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年11月報(bào)告，其余數(shù)據(jù)均使用2020年10月報(bào)告。

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。將調(diào)查數(shù)據(jù)與美國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)比較，采用條形統(tǒng)計(jì)圖進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

共回收242份有效問(wèn)卷，有效回收率為99.2%。242名患者中：女性112名；平均年齡(42.2±17.0)歲；小學(xué)及以下學(xué)歷占21.9%，初中/中專學(xué)歷占31.4%，高中/大專學(xué)歷占28.5%，本科及以上學(xué)歷占18.2%；身體健康自評(píng)特別好占12.8%，比較好占37.2%，好占20.2%，一般占25.6%，差占4.2%；情緒健康自評(píng)特別好占15.3%，比較好占40.9%，好占21.5%，一般占21.5%，差占0.8%；26.0%的患者常用語(yǔ)言為普通話，27.3%為粵語(yǔ)，46.7%為其他方言。

2.2 調(diào)查醫(yī)院患者就醫(yī)體驗(yàn)結(jié)果

由于問(wèn)卷部分條目為跳題設(shè)置，不符合實(shí)際情況可不作答，因此每個(gè)維度作答人數(shù)不同。在整體評(píng)價(jià)維度中，66.94%的患者就醫(yī)體驗(yàn)感較好(9分～10分)，42.98%的患者表示十分愿意向他人推薦該院。在其他維度中，出院指導(dǎo)、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通正性回答率較高，均超過(guò)70%；過(guò)渡護(hù)理正性回答率最低(22.31%)，其次為用藥溝通(40.91%)?；颊呔歪t(yī)體驗(yàn)結(jié)果見表1。

表1 調(diào)查醫(yī)院患者就醫(yī)體驗(yàn)結(jié)果

2.3 調(diào)查醫(yī)院與美國(guó)醫(yī)院患者就醫(yī)體驗(yàn)結(jié)果比較

為了便于比較，將調(diào)查醫(yī)院患者就醫(yī)體驗(yàn)正性回答率數(shù)據(jù)進(jìn)行四舍五入處理。結(jié)果顯示，該院患者就醫(yī)體驗(yàn)整體水平與美國(guó)醫(yī)院相比仍有一定差距，且患者推薦意向遠(yuǎn)低于美國(guó)醫(yī)院平均水平。從具體維度來(lái)看，過(guò)渡護(hù)理差距最大(低于美國(guó)醫(yī)院32%)，其次是用藥溝通(低于美國(guó)醫(yī)院25%)，醫(yī)患溝通差距最小(低于美國(guó)醫(yī)院6%)。見圖1。

圖1 調(diào)查醫(yī)院與美國(guó)醫(yī)院患者就醫(yī)體驗(yàn)結(jié)果比較

3 討論

3.1 住院患者整體就醫(yī)體驗(yàn)有待提升

本研究結(jié)果顯示，該院患者對(duì)“總評(píng)分”維度的正性回答率為66.94%，高于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[4,7-8]。這可能與醫(yī)院等級(jí)、患者醫(yī)療費(fèi)用支出以及收治疑難患者比例等有關(guān)。有研究[9]表明，生活水平越富裕，個(gè)人衛(wèi)生支出越少，患者滿意度越高。該院主要收治疑難重癥患者，相比輕癥患者，醫(yī)療費(fèi)用支出較多。建議醫(yī)院管理者結(jié)合本調(diào)查結(jié)果，針對(duì)不同維度需求，制定改進(jìn)措施，以改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

3.2 過(guò)渡護(hù)理和用藥溝通亟需改進(jìn)

過(guò)渡護(hù)理是指患者在疾病治療與康復(fù)階段，隨著診療環(huán)境和護(hù)理需求的改變，在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與過(guò)渡時(shí)所接受的連續(xù)性護(hù)理。它是延續(xù)性護(hù)理服務(wù)體系中的重要環(huán)節(jié)[10]。2015年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布相關(guān)文件，指出“具備相應(yīng)醫(yī)療條件的醫(yī)院，要為出院患者提供針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，且需明確專(兼)職護(hù)理人員”[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，該院住院患者對(duì)過(guò)渡護(hù)理的體驗(yàn)感最差，且與美國(guó)醫(yī)院平均水平差距較大，這與Hod R等研究[12]結(jié)果相近。究其原因，與該院對(duì)患者的出院準(zhǔn)備度關(guān)注不夠，缺乏相應(yīng)出院計(jì)劃和隨訪制度有關(guān)。目前，該院出院患者雖可通過(guò)微信小程序進(jìn)行遠(yuǎn)程就醫(yī)問(wèn)診，但僅能做到簡(jiǎn)單的圖文交流。建議：(1)借鑒美國(guó)過(guò)渡護(hù)理聯(lián)盟發(fā)布的過(guò)渡護(hù)理評(píng)估和建議，聘用專職人員，制定并完善過(guò)渡護(hù)理方案。(2)借助物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過(guò)智慧醫(yī)療系統(tǒng)與門診、社區(qū)、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，形成醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，為患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。(3)建設(shè)國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，通過(guò)跨區(qū)域醫(yī)療構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理網(wǎng)絡(luò)，打造過(guò)渡護(hù)理平臺(tái)。

本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，住院患者對(duì)用藥溝通的正性回答率為40.91%，遠(yuǎn)低于美國(guó)醫(yī)院平均水平(66.0%)。調(diào)查過(guò)程中，有患者反映，相比解釋藥物功效，其對(duì)藥物副作用的說(shuō)明服務(wù)更不滿意。這與程倩秋等研究[4]結(jié)果一致。目前，該院主要通過(guò)在病區(qū)設(shè)立用藥宣傳欄、護(hù)士發(fā)放用藥說(shuō)明清單、口頭告知用藥方法等措施單方面向患者傳輸用藥知識(shí)，難以了解患者的掌握和應(yīng)用情況?；颊叻从?，當(dāng)其需要了解藥物相關(guān)知識(shí)時(shí)，往往通過(guò)百度等搜索引擎尋求答案，而不是咨詢醫(yī)護(hù)人員。這不僅不利于醫(yī)患溝通，而且會(huì)增加患者獲得錯(cuò)誤藥物知識(shí)的可能性。建議：(1)科室管理者在向醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)調(diào)用藥溝通重要性的同時(shí)，應(yīng)制定標(biāo)準(zhǔn)化用藥宣教方案，并考慮將用藥溝通納入醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核指標(biāo)，通過(guò)制定溝通標(biāo)準(zhǔn)和考評(píng)細(xì)則，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化用藥宣教，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)用藥溝通的重視程度。(2)醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談，充分了解患者對(duì)藥物信息的需求，增強(qiáng)其遵醫(yī)用藥的內(nèi)在動(dòng)機(jī)[13]。同時(shí)，借鑒美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)推出的回授法，通過(guò)不斷糾正和解釋用藥知識(shí)來(lái)加強(qiáng)患者記憶[14]。(3)醫(yī)院管理者充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，搭建具有醫(yī)院特色的藥物知識(shí)展示平臺(tái)，提供科學(xué)的藥物知識(shí)宣教指導(dǎo)[15]。

3.3 醫(yī)院環(huán)境和需求應(yīng)答問(wèn)題不容忽視

本調(diào)查中，患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境的體驗(yàn)感分為醫(yī)院環(huán)境整潔(硬件設(shè)施)和夜晚病區(qū)環(huán)境安靜(噪音等)兩部分。結(jié)果顯示，患者對(duì)環(huán)境整潔體驗(yàn)感優(yōu)于環(huán)境安靜，與美國(guó)醫(yī)院平均水平相差較大。原因可能為，該院建院歷史悠久，硬件設(shè)施老舊，客觀環(huán)境較難改變，患者易于接受，而科室由于人流量大等造成擁擠、噪音會(huì)影響患者休息[16]。因此，在加強(qiáng)環(huán)境清潔的同時(shí)，還應(yīng)重點(diǎn)改善病區(qū)擁擠問(wèn)題。一方面，科室可應(yīng)用“7S”管理模式[17]實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生管理，優(yōu)化環(huán)境；另一方面，在鞏固快速康復(fù)和出院計(jì)劃優(yōu)勢(shì)作用基礎(chǔ)上，探索更有效的管理措施，提高床位周轉(zhuǎn)率。

本調(diào)查的需求應(yīng)答主要通過(guò)護(hù)士和護(hù)理員是否及時(shí)幫助患者上衛(wèi)生間或使用便盆來(lái)反映。結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象中僅32名患者需要此項(xiàng)服務(wù)，且體驗(yàn)感較差。該院此項(xiàng)護(hù)理服務(wù)主要由護(hù)工提供，但護(hù)工未提供一對(duì)一服務(wù)，存在應(yīng)答不及時(shí)現(xiàn)象。建議：(1)靈活利用護(hù)理資源；(2)改進(jìn)病房硬件設(shè)施，如根據(jù)患者不同需求設(shè)置不同鈴聲的呼叫鈴；(3)護(hù)理人員可采用間隔查房法[18]，以每1 h～2 h為單位規(guī)律巡視患者，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)其需求。

3.4 疼痛管理需高度重視

疼痛是機(jī)體對(duì)外界創(chuàng)傷刺激所做出的應(yīng)激反應(yīng), 是一種主觀的、不愉快的體驗(yàn), 已逐漸成為第五大生命體征[19]。疼痛管理與患者出院滿意度呈正相關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，患者對(duì)疼痛管理體驗(yàn)感與美國(guó)醫(yī)院平均水平比較仍有一定差距。這可能與我國(guó)對(duì)止痛藥物的管理較嚴(yán)格有關(guān)。臨床上引發(fā)疼痛的原因復(fù)雜多樣，除采用多聯(lián)藥物鎮(zhèn)痛法緩解患者疼痛外，該院還大力推進(jìn)了無(wú)痛病房建設(shè)。此外，可參考由美國(guó)疼痛護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布的疼痛管理流程[21]，根據(jù)患者特點(diǎn)，實(shí)施規(guī)范化疼痛管理。

3.5 醫(yī)護(hù)患溝通和出院指導(dǎo)需加強(qiáng)

醫(yī)患溝通質(zhì)量是患者滿意度的影響因素之一，而高水平的患者滿意度又能促進(jìn)醫(yī)患溝通[22]。本研究結(jié)果顯示，患者對(duì)醫(yī)患溝通和護(hù)患溝通的體驗(yàn)感處于較高水平。目前，敘事醫(yī)學(xué)已成為加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患溝通的主要方法之一[23]。該院通過(guò)成立生命健康敘事分享中心和人文關(guān)懷示范病區(qū)，開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理等培訓(xùn)課程，逐漸增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的溝通能力。此外，建議在敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上引入醫(yī)患共同決策模式[24]，通過(guò)敘事為患者授權(quán)賦能，讓其主動(dòng)參與到疾病診療和決策中，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患溝通。

本研究結(jié)果表明，患者對(duì)出院指導(dǎo)的體驗(yàn)感最佳，但與美國(guó)醫(yī)院相比仍有一定差距。在調(diào)查過(guò)程中，部分患者表示記不住醫(yī)生和護(hù)士交代的事情，無(wú)法理解醫(yī)生的專業(yè)用語(yǔ)，這在一定程度上降低了出院指導(dǎo)效果。對(duì)此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的出院準(zhǔn)備度和指導(dǎo)需求，使用通俗易懂的語(yǔ)言為患者提供個(gè)性化出院宣教。

3.6 本研究不足與展望

本研究?jī)H調(diào)查了一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，樣本量有限。今后考慮納入不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院的住院患者進(jìn)行調(diào)查，了解其就醫(yī)體驗(yàn)，以期從多角度為改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。此外，考慮到文化背景、調(diào)查方法等不同，本研究結(jié)果與美國(guó)調(diào)查結(jié)果的比較價(jià)值需酌情衡量。