——何紫棠 劉曉坤 曾旖旎 劉庭芳 孫學(xué)勤 榮英男 趙鵬宇 李春厚*

隨著醫(yī)?？傤~預(yù)付制時(shí)代的到來，以及單病種、DRG付費(fèi)制度改革的深化，國家不斷加強(qiáng)控制醫(yī)保費(fèi)用的過快增長。醫(yī)院醫(yī)保管理工作需由單一部門管理發(fā)展為多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，由單一支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣獜?fù)合型支付方式，從粗放型管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理，才能充分發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用，達(dá)到國家醫(yī)保部門的政策要求，促進(jìn)醫(yī)?；鹂茖W(xué)、高效管理。

為貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》[1]精神，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心圍繞現(xiàn)代醫(yī)院管理相關(guān)維度，開展了我國現(xiàn)代醫(yī)院管理典型案例評(píng)選工作。本研究選取了2019年—2020年案例評(píng)選中的醫(yī)保精細(xì)化管理案例，采用模糊集定性比較分析方法(fuzzy-set Qualitative Comparative Analysis，fsQCA)對(duì)案例進(jìn)行組態(tài)分析，以總結(jié)我國各地醫(yī)院推行醫(yī)保精細(xì)化管理的不同方法和路徑，為醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理提供參考。

1 理論基礎(chǔ)

精細(xì)化管理思想源于“科學(xué)管理”理論，是指通過各種方法和手段將管理工作的每一個(gè)執(zhí)行環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化，以提高組織的執(zhí)行力和效率，從整體上提高組織效益[2]。醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理即運(yùn)用精細(xì)化管理思想，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保閉環(huán)管理流程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”。

現(xiàn)代組織理論的要素分為三個(gè)層次：管理體制、組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制。管理體制是指主要管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置及其權(quán)力關(guān)系；組織結(jié)構(gòu)主要是縱向的管理層次劃分，橫向的管理科室設(shè)置以及崗位設(shè)置和人員編制確定；運(yùn)行機(jī)制是在管理者明確職能、組織架構(gòu)和職位的職、責(zé)、權(quán)的基礎(chǔ)上，對(duì)于機(jī)構(gòu)運(yùn)行程序、規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)一步規(guī)定。醫(yī)保精細(xì)化管理也是組織管理的一部分，通過明確醫(yī)保管理體制、組織結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制來達(dá)到對(duì)組織的精細(xì)化管理[2]。

2 研究方法

2.1 確定關(guān)鍵變量

根據(jù)精細(xì)化管理思想和現(xiàn)代組織理論，在大量文獻(xiàn)研究[2-16]的基礎(chǔ)上，特別是結(jié)合陶思羽關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理內(nèi)涵高頻詞研究[2]，篩選出組織結(jié)構(gòu)、制度設(shè)置、信息化平臺(tái)、績效考核、成本核算、管理工具等，作為醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理初始變量。

采用德爾菲專家咨詢法確定最終關(guān)鍵變量。專家小組由醫(yī)保領(lǐng)域的管理專家和資深學(xué)者共24人組成，進(jìn)行了兩輪咨詢。兩輪咨詢專家積極系數(shù)均為100%；權(quán)威系數(shù)分別為0.84和0.89；意見協(xié)調(diào)程度分別為0.123和0.097(P<0.001)，專家咨詢結(jié)果趨于一致。最終確定的影響醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的5個(gè)關(guān)鍵變量分別是醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化組織建設(shè)、制度建設(shè)、信息化建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)和創(chuàng)新模式建設(shè)。

2.2 模糊集定性比較分析方法(fsQCA)

fsQCA通過多案例的比較，探究社會(huì)現(xiàn)象中的復(fù)雜因果關(guān)系[17]。它采用“個(gè)案”而非“變量”來分析數(shù)據(jù)，從集合論的角度探究案例中的條件及條件組合與結(jié)果之間的“必要”和“充分”關(guān)系，適用于中小樣本規(guī)模的研究設(shè)計(jì)[18-19]。fsQCA 分析方法主要包括4個(gè)步驟：(1)選取典型案例；(2)條件與結(jié)果校準(zhǔn)；(3)必要性分析；(4)組態(tài)分析。

2.2.1 選取典型案例 案例選取遵循目標(biāo)抽樣原則，選取案例主要集中于全國各地區(qū)的三甲公立醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理案例。此外，按照fsQCA方法要求，在5個(gè)條件變量的研究設(shè)計(jì)中，應(yīng)包含16個(gè)及以上的案例數(shù)量[20]。本研究共選擇了34家醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理案例。案例納入標(biāo)準(zhǔn)：參與2019年和2020年我國現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理典型案例評(píng)選，且醫(yī)院同意公開發(fā)表案例內(nèi)容。

2.2.2 條件與結(jié)果校準(zhǔn) 在fsQCA方法中，條件變量和結(jié)果變量需通過校準(zhǔn)轉(zhuǎn)化為集合隸屬度才能進(jìn)一步分析。校準(zhǔn)又可分為直接法和間接法，直接法適用于連續(xù)變量，通過選擇3個(gè)定性錨點(diǎn) (完全隸屬，中間點(diǎn)和完全不隸屬)利用軟件程序進(jìn)行校準(zhǔn)。而間接法需在定性評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行重新標(biāo)定并賦值。本研究主要基于二手資料和質(zhì)性數(shù)據(jù)，因而采用間接校準(zhǔn)法更為合適。

本研究設(shè)置了5個(gè)條件變量和1個(gè)結(jié)果變量。參考國家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織業(yè)內(nèi)專家對(duì)案例從創(chuàng)新性、可行性、有效性進(jìn)行的打分，本研究區(qū)分了優(yōu)秀案例和典型案例(未獲優(yōu)秀獎(jiǎng))，將是否評(píng)選為醫(yī)保精細(xì)化管理優(yōu)秀案例作為結(jié)果變量。由于優(yōu)秀與典型屬于二分類劃分，將優(yōu)秀案例賦值為1，典型案例賦值為0。將組織建設(shè)、制度建設(shè)、信息化建設(shè)、人才隊(duì)伍建設(shè)和創(chuàng)新模式建設(shè)作為條件變量。參考已有研究[20]，將各條件變量轉(zhuǎn)化為四值模糊集，1代表完全隸屬，0.67代表偏隸屬，0.33代表偏不隸屬，0代表完全非隸屬。詳見表1。

表1 結(jié)果變量和條件變量的賦值

2.2.3 必要性分析 必要條件是促成結(jié)果產(chǎn)生所必需存在的條件。必要條件的評(píng)估通過一致性和覆蓋度兩個(gè)指標(biāo)來判斷[18]。必要性分析通過fsQCA 3.0軟件的necessary conditions程序進(jìn)行，在一致性和覆蓋度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)上，當(dāng)某個(gè)條件的一致性高于0.9，且具有較高的覆蓋度時(shí)(通常不低于0.5)，便可認(rèn)定其為必要條件[21]。

2.2.4 組態(tài)分析 組態(tài)分析的目的是探索促成給定結(jié)果產(chǎn)生的充分條件或充分條件組合。與必要條件分析不同，組態(tài)分析的基本邏輯是充分性關(guān)系。

組態(tài)分析使用fsQCA 3.0軟件的truth table algorithm程序。設(shè)定最小案例頻數(shù)門檻值為1，對(duì)真值表進(jìn)行初步篩選。提高最小案例頻數(shù)能夠排除相對(duì)罕見的組態(tài)，但要保留80%以上的原始樣本數(shù)[19]。設(shè)定一致性閾值以排除子集關(guān)系較弱的組態(tài)。使用0.8作為一致性閾值[18]，并結(jié)合0.75的不一致比例降低閾值來確保結(jié)果的效度[20]。標(biāo)準(zhǔn)化分析后得出復(fù)雜解、簡約解和中間解。參考已有研究[21]，本研究主要報(bào)告合理有據(jù)、復(fù)雜度適中的中間解，綜合中間解和簡約解來區(qū)分核心條件和輔助條件。若一個(gè)條件同時(shí)出現(xiàn)于簡約解和中間解，則被定義為對(duì)結(jié)果產(chǎn)生重要影響的核心條件。反之，若該條件只在中間解中出現(xiàn)，則將其定義為輔助條件。

3 結(jié)果

3.1 樣本案例分布情況

樣本案例覆蓋全國19個(gè)地區(qū)。不同地區(qū)、不同醫(yī)院級(jí)別、不同醫(yī)院類型案例分布情況見表2。

表2 樣本案例基本情況

3.2 必要性分析結(jié)果

從單變量必要性分析得出(表3)，所有條件因素的一致性均小于0.9，說明任何一個(gè)因素均無法作為醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要條件[21]。

表3 單變量必要性分析結(jié)果

3.3 組態(tài)分析結(jié)果

由表4可知，醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理優(yōu)秀案例的組態(tài)有4種，總體解的一致性為0.827，意味著這4種組態(tài)所包含的案例中有約82.7%的案例表現(xiàn)出高績效，高于研究設(shè)定的0.8的一致性門檻。解的覆蓋度為0.650，意味著4種組態(tài)可以解釋約65%的優(yōu)秀案例。

表4 樣本案例醫(yī)保精細(xì)化管理優(yōu)秀案例組態(tài)分析結(jié)果

因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的成功路徑有以下四條：路徑一：組織建設(shè)+制度建設(shè)+創(chuàng)新模式建設(shè)(邊緣條件)；路徑二：制度建設(shè)+創(chuàng)新模式建設(shè)；路徑三：組織建設(shè)+信息化建設(shè)；路徑四：信息化建設(shè)+創(chuàng)新模式建設(shè)。

4 結(jié)論

結(jié)合fsQCA分析結(jié)果，將醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理分為傳統(tǒng)驅(qū)動(dòng)型、創(chuàng)新技術(shù)驅(qū)動(dòng)型和綜合驅(qū)動(dòng)型三種類型。

(1)傳統(tǒng)驅(qū)動(dòng)型。即fsQCA分析結(jié)果中的路徑一。34家醫(yī)院案例中，有4家屬于這一類型。組織建設(shè)和制度建設(shè)是實(shí)現(xiàn)這一路徑的核心條件。結(jié)合案例分析及相關(guān)研究[2-4]得出，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保管理組織體系建設(shè)和制度建設(shè)，縱向成立“分管院長-醫(yī)保辦-臨床科室-醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員”的多層級(jí)管理體系，橫向成立財(cái)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、績效運(yùn)營辦等多部門合作的管理架構(gòu)，并制定醫(yī)保培訓(xùn)、監(jiān)督、考核、績效評(píng)價(jià)等制度。通過強(qiáng)有力的組織建設(shè)和制度建設(shè)，可保障醫(yī)保精細(xì)化管理工作推進(jìn)。

(2)創(chuàng)新技術(shù)驅(qū)動(dòng)型。即fsQCA分析結(jié)果中的路徑四。34家醫(yī)院案例中，有8家屬于這一類型。這一路徑下，信息化建設(shè)和創(chuàng)新模式建設(shè)都是核心條件。結(jié)合案例分析及相關(guān)研究[5-7，12-13]得出，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息化平臺(tái)建設(shè)，建立醫(yī)療、臨床、醫(yī)保報(bào)銷三大知識(shí)庫，實(shí)現(xiàn)基于自然語言處理技術(shù)的分詞+實(shí)體提取和人工智能模型的診斷編碼匹配功能，對(duì)診斷信息進(jìn)行預(yù)先標(biāo)準(zhǔn)化處理；構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用智能管控系統(tǒng)，明確事前、事中、事后監(jiān)管重點(diǎn)；搭建人工智能和大數(shù)據(jù)挖掘分析平臺(tái)，支持知識(shí)庫和人工管控智能化，對(duì)智能管控全程數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度挖掘與分析，有效推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理水平。同時(shí)，部分案例醫(yī)院通過創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式、醫(yī)保管理工具、醫(yī)保支付方式來推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理。

(3)綜合驅(qū)動(dòng)型。即fsQCA分析結(jié)果中的路徑二和路徑三。34家醫(yī)院案例中，5家屬于這一類型。這一類型表示醫(yī)保精細(xì)化管理既需要組織和制度的基本支撐，又需要?jiǎng)?chuàng)新模式或信息技術(shù)的驅(qū)動(dòng)加持。結(jié)合案例分析及相關(guān)研究[2-3,14-16]得出，醫(yī)院在建立強(qiáng)有力的組織和制度架構(gòu)的同時(shí)，還需依托信息技術(shù)的支撐和創(chuàng)新模式的驅(qū)動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)保精細(xì)化建設(shè)進(jìn)程。

綜上，組織建設(shè)、制度建設(shè)、信息化建設(shè)和創(chuàng)新模式建設(shè)是醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的重要因素，不同因素之間的組合構(gòu)成了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精細(xì)化管理的不同方式。醫(yī)院可多元性選擇，不斷探索醫(yī)保精細(xì)化管理的現(xiàn)實(shí)路徑。