——胡靖琛 李 煜 劉明孝 馬宗奎 程羿嘉 張媛媛

主診醫(yī)師負責制是指由1位主診醫(yī)師帶領若干醫(yī)師組成1個醫(yī)療小組(又稱“主診組”)，為患者提供從門診接診、住院收治、診療手術(shù)、康復治療到出院復診的全過程醫(yī)療服務[1]。主診醫(yī)師在科主任帶領下，對本組醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益等承擔主要管理責任。大型綜合醫(yī)院實施主診醫(yī)師負責制，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，改進服務流程，加強人力管理，完善競爭機制[2]?，F(xiàn)階段，提升各主診組醫(yī)療服務產(chǎn)出之間的可比性，是科學評價其醫(yī)療服務能力的重要手段。

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Group,DRG)是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、合并癥、并發(fā)癥、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。近年來，DRG在醫(yī)院服務績效評價中得到廣泛應用[3-5]，有學者利用DRG指標探索主診組醫(yī)療質(zhì)量管理的新模式[6]。本研究在此基礎上引入加權(quán)秩和比法，賦予各評價指標相應權(quán)重并對主診組實施綜合評價，旨在更加有效地發(fā)揮DRG等指標的作用，進一步提升醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院管理水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于湖北省某三甲醫(yī)院2019年病案首頁數(shù)據(jù)。病案首頁中，同一主任(副主任)醫(yī)師 或同一主治醫(yī)師或同一住院醫(yī)師確定為同一主診組。通過CN-DRG分組器進行自動分組獲得各主診組DRG指標，同時利用醫(yī)院二次分析平臺采集藥占比、耗占比、抗菌藥物使用率等其他相關(guān)指標。

1.2 評價指標

參考研究組前期進行臨床醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力評價的相關(guān)指標[7]，本研究新增反映醫(yī)療安全的住院患者醫(yī)院獲得性指標發(fā)生率(%)和反映醫(yī)療服務收益的績效收入(元)兩個指標。其中，住院患者醫(yī)院獲得性指標是指患者住院期間發(fā)生的不良情況或疾病[8]。評價體系最終包含6個維度，13個指標：

(1)能力指標。包含DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)和住院總權(quán)重，分別反映治療病例所覆蓋疾病類型的范圍、收治病例的整體技術(shù)難度[9]以及運用DRG進行風險調(diào)整后的住院服務總產(chǎn)出。其中，住院總權(quán)重以DRG為風險調(diào)整工具，對每個DRG組賦予相應權(quán)重，病例類型越復雜，權(quán)重值越高，各DRG組權(quán)重與病例數(shù)乘積加和為住院總權(quán)重[10]。

(2)效率指標。包含時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)，分別反映收治同類疾病所消耗的時間和費用[11]。

(3)質(zhì)量指標。包含低風險組死亡率(%)、中低風險組死亡率(%)和高風險組死亡率(%)，分別反映疾病本身導致死亡概率極低病例的死亡率、死亡概率較低病例的死亡率和急危重癥病例未能成功搶救的概率[12]。

(4)安全指標。住院患者醫(yī)院獲得性指標發(fā)生率(%)，即按出院人數(shù)計算的獲得性指標發(fā)生率，包含《2019年國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》[8]中列出的術(shù)后肺栓塞、術(shù)后深靜脈血栓、術(shù)后敗血癥等獲得性指標。

(5)目標管理指標。包含藥占比(%)、耗占比(%)和抗菌藥物使用率(%)。

(6)經(jīng)濟效益指標?？冃杖?元)=醫(yī)療總費用-藥品費用-耗材費用。

各指標對應統(tǒng)計表代碼見表1。

表1 主診組醫(yī)療服務能力綜合評價各指標對應統(tǒng)計表代碼

1.3 評價方法

為使不同科室的主診組之間更具可比性，更好地反映其醫(yī)療服務能力在當?shù)睾驮簝?nèi)的發(fā)展水平，本研究選取院外(該地區(qū)4家同級別醫(yī)院均值)和院內(nèi)(本院近3年均值)兩套標桿，分別對7個DRG指標(DRG組數(shù)、CMI、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風險組死亡率、中低風險組死亡率、高風險組死亡率)及3個目標管理類指標(藥占比、耗占比、抗菌藥物使用率)進行標化，對各指標賦予相應權(quán)重進行綜合評價。各指標權(quán)重反映各指標在綜合評價中的重要程度，通過專家咨詢，同時參考院管理者、科主任意見，經(jīng)過多輪測算確定。住院總權(quán)重、住院患者醫(yī)院獲得性指標發(fā)生率、績效收入3個指標無需標化，直接進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究中，為使各指標排名符合常規(guī)，即指標較優(yōu)者排名靠前，故在編秩時采用逆向編秩，對于高優(yōu)指標，最大的指標值編以最低秩次，最小的指標值編以最高秩次；對于低優(yōu)指標，最大的指標值編以最高秩次，最小的指標值編以最低秩次。RSR值越小，綜合排名越靠前。

采用Excel表格和SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 綜合評價結(jié)果

該院共104個科室，507個主診組。部分科室主診組數(shù)量見表2。其中，神內(nèi)Ⅰ科主診組數(shù)量最多，為11個。以院外、院內(nèi)標桿標化后的綜合評價結(jié)果見表3、表4。消化Ⅱ科主診組2、心血管外科主診組3、骨Ⅱ科主診組1、腎內(nèi)Ⅰ科主診組1、兒Ⅱ科主診組3、消化Ⅰ科主診組3、東院消化內(nèi)科主診組1在兩類排名中均位居前10，反映出其在當?shù)氐陌l(fā)展狀況和自身發(fā)展速度均處于較高水平。

表3 主診組醫(yī)療服務能力綜合評價結(jié)果(與院外標桿進行比較)

表4 主診組醫(yī)療服務能力綜合評價結(jié)果(與院內(nèi)標桿進行比較)

2.2 兩種排名結(jié)果比較

從表5可知，排名前10的各主診組在兩類排名中位次變動不大。兩類排名中差異較大的主診組有9個排名變動在100名以上，見表6。臨床心理科多個主診組以院外標桿標化后的綜合排名較優(yōu)，主診組3、4、2排名第117、149和165位，但在以院內(nèi)標桿標化后的綜合評價中，其排名跌至第222、275和319位，排名下降100名以上。

表5 主診組醫(yī)療服務能力綜合排名前10結(jié)果比較

表6 主診組醫(yī)療服務能力綜合排名變動幅度較大的前10結(jié)果比較

泌尿外科、老年病科主診組情況與之相反。泌外Ⅰ科主診組3、泌外Ⅱ科主診組2在以院外標桿標化后的綜合評價中排名第298、268位，但在以院內(nèi)標桿標化后的綜合評價中，其排名升至第179、175位，排名上升90名以上(表6)。另外，老年病科主診組2、5、3排名上升均在70名以上。而在兩類排名中均靠后的主診組主要集中在東院疼痛科，其中主診組1、3、5、6在兩類綜合評價中均居500名之后。

3 討論

3.1 應用DRG指標能夠評價主診組醫(yī)療服務能力

既往醫(yī)院實行院-科兩級負責制，在分析評價各類醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)時只能具體到科室，未能深入到各主診組，使科主任對各類指標管控乏力，沒有具體數(shù)據(jù)作為評價參考。本研究參考前期實踐[9]，將DRG管理辦法擴展至主診組評價中，使各主診醫(yī)師的醫(yī)療服務情況得到直觀反映。同時，結(jié)合安全類、目標管理類指標，科主任可以從能力、效率、質(zhì)量、安全等多方面精準定位醫(yī)療質(zhì)量指標發(fā)生變動的原因，有計劃地實施整改。這將院-科兩級負責制進一步細化到院-科-組三級負責制，為醫(yī)院管理者提高臨床科室醫(yī)療服務能力、加強重點環(huán)節(jié)監(jiān)管等提供了幫助與指導[14]。

3.2 病案首頁數(shù)據(jù)的完整準確是評價的基礎

課題組前期已對病案首頁信息進行多輪整改，糾正了大量邏輯錯誤，使病案首頁數(shù)據(jù)基本能夠滿足本次評價的需求。同時，課題組重點核查獲得性指標填寫情況時發(fā)現(xiàn)，部分科室情況填寫有誤，如病案首頁提取婦Ⅰ科手術(shù)患者輸血反應發(fā)生41例，其發(fā)生率為1.42%，但經(jīng)科室查實，41例中僅有2例為實際發(fā)生，其余39例為誤填。獲得性指標錯誤填寫不能真實反映各主診組的醫(yī)療質(zhì)量，也將直接影響主診組的綜合排名。這提示醫(yī)生在填寫病案首頁時應更加客觀、真實，也提醒醫(yī)療質(zhì)控部門需加強對病案首頁質(zhì)量的監(jiān)管和督導。

3.3 創(chuàng)新性使用兩套標桿為后期管理提供思路

本研究在主診組評價中選用院外、院內(nèi)兩套標桿，其評價結(jié)果能在一定程度上說明主診組醫(yī)療服務能力在當?shù)氐陌l(fā)展水平及近年來自身發(fā)展狀況。針對不同科室、不同主診組的能力定位，醫(yī)院管理者可選取不同評價方式。如在創(chuàng)建臨床重點專科或區(qū)域醫(yī)療中心時，可選取院外標桿標化后的評價結(jié)果。如從科室自身發(fā)展水平角度評價，可選取院內(nèi)標桿標化后的評價結(jié)果。若要綜合評價各科室或主診組醫(yī)療服務能力，可將兩種結(jié)果相結(jié)合進行考核。

3.4 本研究局限

DRG評價體系在主診組醫(yī)療服務能力評價中需要具體分析。對于無明確亞專業(yè)方向的主診組評價，利用DRG等指標能夠獲得較為客觀合理的結(jié)果，但對于有具體專業(yè)方向的主診組，由于各主診組間可比性較差，可能需要探究更加切合專業(yè)實際的評價方法[15]。此外，醫(yī)療服務能力評價還包含醫(yī)務人員的服務態(tài)度、對患者權(quán)益的尊重等，在后續(xù)的主診組評價中有待進一步擴展和完善。