——鄒 蜜 溫賢秀 朱世瓊 毛孝容 雷 花 黃 麗

腦卒中又稱腦血管意外，是由急性腦血管破裂或閉塞引起的一類局部或全腦神經(jīng)功能障礙綜合征，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點[1]?！吨袊l(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》數(shù)據(jù)顯示，2018年我國城市和農(nóng)村居民腦血管病死亡率分別為128.88/10萬和160.19/10萬[2]。腦卒中幸存者往往伴有不同程度的肢體功能障礙，尤其是上肢，發(fā)病初期55%～75%的患者會出現(xiàn)上肢功能障礙，6個月后約33%的患者持續(xù)存在上肢功能障礙[3-4]，直接影響患者的生活質(zhì)量[5]。2017版《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》推薦，腦卒中患者應(yīng)接受早期康復(fù)[6]。早期康復(fù)是指發(fā)病到發(fā)病后4 w間實施康復(fù)措施[7]。有研究[8]證實，早期康復(fù)能夠降低腦卒中患者致殘率，提高日常生活活動能力，進而改善其生活質(zhì)量?？祻?fù)護理是早期康復(fù)的重要組成部分[9]。目前，有關(guān)腦卒中早期康復(fù)護理的研究主要集中于肢體功能鍛煉等，進食訓(xùn)練多在腦卒中并發(fā)吞咽功能障礙患者中展開。本研究構(gòu)建了基于多學(xué)科協(xié)作的腦卒中患者早期患肢進食訓(xùn)練模式，將上肢功能訓(xùn)練融入到患者日常生活(進食)中，旨在促進患者肢體功能康復(fù)，提升日?；顒幽芰Γ纳粕钯|(zhì)量。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

以上肢運動功能為主要結(jié)局指標，依據(jù)本研究采用的兩樣本均數(shù)比較計算公式，取檢驗校準(α)=0.05，檢驗效能(β)=0.20，根據(jù)龍淼研究[10]以及預(yù)試驗結(jié)果計算樣本量，并考慮10%的失訪率，最終確定每組樣本量為32例。采用便利抽樣法，選取2020年5月-11月四川省人民醫(yī)院康復(fù)科腦卒中患者作為研究對象。納入標準：(1)符合腦卒中相關(guān)診斷標準[11]；(2)年齡≥18歲；(3)發(fā)病后48 h，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展；(4)右側(cè)肢體偏癱，患側(cè)Brunnstrom分期為Ⅳ期～Ⅴ期[12]，可倚靠支撐物維持坐位平衡；(5)吞咽功能正常，洼田飲水試驗1級～2級；(6)有固定照顧者；(7)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)非首次發(fā)生腦卒中，合并嚴重器質(zhì)性疾病；(2)處于卒中急性期，病情不穩(wěn)定；(3)伴有精神疾病或精神癥狀；(4)有言語、認知障礙。按照隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組。兩組患者的性別、年齡、文化程度、卒中類型、患肢Brunnstrom分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 腦卒中兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)護理，由康復(fù)科護士協(xié)助患者進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括運動治療(翻身站立訓(xùn)練、主被動運動、平衡訓(xùn)練等)、作業(yè)治療(手功能訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練等)、言語訓(xùn)練等，并給予常規(guī)心理指導(dǎo)和健康宣教。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，以2017版《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[13]為依據(jù)，借鑒國內(nèi)外早期康復(fù)護理經(jīng)驗，結(jié)合該院實際，構(gòu)建腦卒中患者早期患肢進食訓(xùn)練模式，具體如下：

(1)組建多學(xué)科協(xié)作團隊(Multi-Disciplinary Team,MDT)。團隊由2名中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會專家?guī)斐蓡T、1名康復(fù)科護士長、4名康復(fù)?？谱o士、2名康復(fù)醫(yī)師、2名康復(fù)治療師和1名省級心理?？谱o士組成。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會專家?guī)斐蓡T負責(zé)對康復(fù)?？谱o士展開培訓(xùn)；康復(fù)科護士長負責(zé)監(jiān)督護士訓(xùn)練方案落實情況及質(zhì)量；康復(fù)?？谱o士負責(zé)評估患者日常生活活動能力(入院或轉(zhuǎn)入康復(fù)科2 h內(nèi))、實施康復(fù)訓(xùn)練措施、溝通協(xié)調(diào)團隊協(xié)作事宜、組織康復(fù)方案溝通會和訓(xùn)練效果反饋會等；康復(fù)醫(yī)師負責(zé)評估患者病情(入院或轉(zhuǎn)入康復(fù)科4 h內(nèi))、確定早期康復(fù)介入時機等；康復(fù)治療師負責(zé)實施康復(fù)訓(xùn)練措施、評定患者康復(fù)情況等；心理?？谱o士負責(zé)評估患者心理狀況、開展心理護理等。

(2)明確患肢進食訓(xùn)練時機。參照奧瑞姆自理模式[14]，以改進康復(fù)科護理質(zhì)量為切入點，團隊成員共同討論明確患肢進食訓(xùn)練時機為患者發(fā)病后48 h，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展。

(3)制定患肢進食訓(xùn)練方案。通過查閱文獻，結(jié)合《康復(fù)護理技術(shù)操作流程》[15]，由團隊成員共同討論制定早期患肢進食訓(xùn)練方案。該方案從患者感知、協(xié)調(diào)、控制能力著手，遵循由簡單到復(fù)雜、由粗大運動到精細化康復(fù)訓(xùn)練的循序漸進原則，強調(diào)患者主動參與，經(jīng)兩位康復(fù)專家審閱修訂后形成。見表2。

表2 腦卒中患者早期患肢進食訓(xùn)練方案

(4)培訓(xùn)康復(fù)?？谱o士。由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會專家?guī)斐蓡T對參與本研究的4名康復(fù)?？谱o士通過現(xiàn)場授課、床旁示教等方式進行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括病情評估、進食訓(xùn)練方法和技巧、健康教育等，培訓(xùn)結(jié)束后現(xiàn)場進行一對一提問和床旁考試，合格后方可參與。

(5)實施早期患肢進食訓(xùn)練。每日由康復(fù)?？谱o士根據(jù)訓(xùn)練方案，對患者進行一對一訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時長為30 min，上下午各1次，每周訓(xùn)練5 d。訓(xùn)練方案以“周”為單位，遵循循序漸進、由易到難原則，分三階段完成。第一階段側(cè)重于輔具的使用和患手抓握的訓(xùn)練；第二階段側(cè)重于患肢控制和協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練；第三階段在前兩階段基礎(chǔ)上逐步完成進食。各階段均鼓勵照顧者參與。

(6)反饋康復(fù)效果。每階段患肢進食訓(xùn)練完成后，由康復(fù)醫(yī)師和治療師評價訓(xùn)練效果，由康復(fù)?？谱o士整合評價結(jié)果，并組織MDT會議，反饋、討論訓(xùn)練效果；同時，邀請患者及其照顧者參與，共同制定下一步康復(fù)訓(xùn)練方案。

(7)控制質(zhì)量。護士長根據(jù)康復(fù)科護理質(zhì)量評價標準和《康復(fù)護理技術(shù)操作流程》制定考核細則，每日隨機追蹤1/3以上患者的其中一餐，了解其進食訓(xùn)練情況和進度，督促康復(fù)專科護士落實每日訓(xùn)練計劃；每周進行質(zhì)量考核，整理存在問題和意見，并同小組成員討論，以不斷改進。

1.3 觀察指標

1.3.1 依從性 采用腦卒中患者功能鍛煉依從性量表(Questionnaire of Exercise Adherence,EAQ)評估[16]。該量表涵蓋身體鍛煉(8個條目)、鍛煉監(jiān)測(3個條目)、主動尋求建議(3個條目)3個維度共14個條目。每個條目依據(jù)“根本做不到”“偶爾做到”“基本做到”“完全做到”分別賦值1分～4分，總分為14分～56分，分值越高表示患者康復(fù)鍛煉依從性越好。

1.3.2 康復(fù)效果 (1)上肢功能。采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)評估[17]。該量表內(nèi)容包括上肢和下肢部分，上肢部分共涉及33個條目，每個條目評分范圍為0分～2分，總分為0分～66分，分值越高表明上肢運動障礙程度越輕。(2)日常生活活動能力。采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)進行評估[18]。該量表包括日常生活活動的10項內(nèi)容，根據(jù)患者活動完成依賴度進行評分，總分為100分，分值越高表示患者依賴程度越低，日常生活活動能力越高。

1.3.3 心理狀況 采用腦卒中患者病恥感量表(Stroke Stigma Scale,SSS)評估[19]。該量表涵蓋軀體障礙(4個條目)、社會交往(3個條目)、受歧視經(jīng)歷(4個條目)、自我感受(5個條目)4個維度共16個條目。每個條目按照“從不”到“總是”分別賦值1分～5分，總分為16分～80分，得分越高表示患者病恥感越強烈。

1.3.4 護理滿意度 采用住院患者基礎(chǔ)護理工作滿意度問卷進行評估[20]。該問卷包括病情觀察(3個條目)、康復(fù)及健康指導(dǎo)(5個條目)、技術(shù)操作(8個條目)、生活護理(7個條目)4個維度共23個條目。每個條目采用Likert 5級評分法，從“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦值0分～4分，總分為0分～92分，得分越高表示患者護理滿意度越高。本研究中，問卷折半信度為0.963，問卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.956。

1.3.5 住院時間和住院費用 相關(guān)數(shù)據(jù)從住院患者病歷首頁提取。

1.4 資料收集

干預(yù)4 w后分別從患者的依從性、康復(fù)效果、心理狀況和護理滿意度等方面進行評價。研究人員發(fā)放調(diào)查量表前，需向患者詳細解釋研究目的及量表的填寫方法，對于無法獨立完成量表填寫的研究對象，由研究人員協(xié)助，量表收回后及時檢查有無誤填、漏填等，有問題及時核實并修改，以確保量表有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，配對t檢驗進行組內(nèi)比較，計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性

干預(yù)后，觀察組患者功能鍛煉依從性高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 腦卒中兩組患者依從性比較/分，

2.2 康復(fù)效果

干預(yù)后，兩組患者FMA、MBI評分較干預(yù)前均有所改善(P<0.05)，且觀察組患者改善幅度大于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 腦卒中兩組患者干預(yù)前后康復(fù)效果比較/分，

2.3 心理狀況

干預(yù)后，兩組患者病恥感各維度得分較干預(yù)前均有所改善(P<0.05)，且觀察組患者改善幅度大于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 腦卒中兩組患者病恥感評分比較/分，

2.4 護理滿意度、住院時間和住院費用

干預(yù)后，觀察組患者護理滿意度評分為(83.25±5.26)分，高于對照組[(79.24±4.37)分](t=3.317，P=0.001)；觀察組患者住院時間[(61.25±4.12) d]短于對照組[(73.04±4.49)d](t=10.944，P<0.001)，住院費用[(30 245.25±1 484.16)元]低于對照組[(31 826.81±2 018.14)元](t=3.571，P<0.05)。

3 討論

3.1 早期患肢進食訓(xùn)練模式具有可行性

腦卒中偏癱患者多伴有上肢運動功能障礙，主要表現(xiàn)為肌力減弱、痙攣、失用和運動協(xié)調(diào)能力受損等，導(dǎo)致患者日常生活活動能力下降，如進食、更衣、洗漱等。早期患肢進食訓(xùn)練方案將分階段進食訓(xùn)練作為上肢功能鍛練的主要項目，其與患者自身生理需求相契合，與日常生活相結(jié)合，通過手部精細動作(抓、捏、握、移動等)控制各關(guān)節(jié)運動，最大程度地幫助患者逐步實現(xiàn)自我照護。

3.2 多學(xué)科協(xié)作是有效實施的基礎(chǔ)

大部分腦卒中患者會遺留不同程度的殘疾，給家庭、社會帶來了較大負擔(dān)。因此，早期康復(fù)訓(xùn)練非常必要。該院既往對腦卒中患者的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)治療師實施，但由于康復(fù)治療師數(shù)量不足，較難保障每位患者及時開展早期功能康復(fù)鍛煉，且較難保證每位患者均接受細化的康復(fù)鍛煉措施。因此，該院改進了腦卒中患者康復(fù)鍛煉工作模式，充分發(fā)揮了多學(xué)科團隊協(xié)作優(yōu)勢，明確了團隊成員職責(zé)，保障了早期患肢進食訓(xùn)練模式的有效實施。

3.3 過程質(zhì)控是關(guān)鍵

進食訓(xùn)練方案的實施是促進患者上肢功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，而訓(xùn)練方式和內(nèi)容是否達到預(yù)期目標是關(guān)鍵。因此，早期患肢進食訓(xùn)練模式實踐過程中的質(zhì)控至關(guān)重要。本研究中，康復(fù)醫(yī)師和治療師評價各階段康復(fù)訓(xùn)練效果，康復(fù)科護士長進行日質(zhì)控和周質(zhì)控，形成了雙重質(zhì)控模式。此外，康復(fù)?？谱o士作為訓(xùn)練方案的實施者，在整理康復(fù)醫(yī)師和治療師評價結(jié)果的過程中，實現(xiàn)了自我質(zhì)控。

3.4 提高了腦卒中患者日?；顒幽芰?/h3>

腦卒中患者依從性較差，患肢利用率較低，日常活動多由健側(cè)肢體或家屬替代完成，且大部分患者有不同程度的病恥感，不利于疾病康復(fù)[21]。早期患肢進食訓(xùn)練可以促進大腦側(cè)支形成，建立新的神經(jīng)通路，實現(xiàn)腦部部分殘余功能的重建[22]。康復(fù)?？谱o士指導(dǎo)患者從粗大運動開始，經(jīng)過多次反復(fù)訓(xùn)練，防止肌肉攣縮，擴大了上肢活動范圍，促進上肢功能恢復(fù)。此外，訓(xùn)練全過程中家屬的參與，一方面能鼓勵并督促患者訓(xùn)練；另一方面能減輕患者病恥感，有助于提高患者日常生活活動能力。

3.5 提升了護理滿意度

患者滿意度是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的反映[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者護理滿意度高于對照組。究其原因為：一方面，住院期間的患肢進食訓(xùn)練與日常生活緊密結(jié)合，使患者逐步恢復(fù)日常生活的需求得到滿足，為患者出院后的居家康復(fù)奠定了基礎(chǔ)；另一方面，早期患肢進食訓(xùn)練計劃縮短了住院時間，降低了住院費用，體現(xiàn)了康復(fù)護理服務(wù)價值，獲得患者及家屬的認可。

3.6 不足與展望

本研究中早期患肢進食訓(xùn)練方案僅適用于右側(cè)肢體偏癱的腦卒中患者，適用范圍受限。此外，本研究樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)將擴大樣本量，進一步驗證早期患肢進食訓(xùn)練模式的臨床效果。