陳 婷，王曉龍，吳 航*，孫 瀟，張?zhí)鞁?/p>

（1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程處，北京 100053）

0 引言

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和科技水平的發(fā)展，各類先進(jìn)的醫(yī)療儀器在臨床中得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)療儀器報(bào)警用以提示醫(yī)務(wù)人員患者或儀器發(fā)生了需要處理的問(wèn)題，其中心電監(jiān)護(hù)報(bào)警可以及時(shí)反映患者的病情變化，為醫(yī)療和護(hù)理提供可靠的依據(jù)。相關(guān)研究顯示[1-5]，ICU中的心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警在所有醫(yī)療設(shè)備報(bào)警中所占比例最高，監(jiān)護(hù)儀報(bào)警頻繁、無(wú)效報(bào)警比例大等問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員報(bào)警疲勞，對(duì)患者安全和醫(yī)務(wù)人員身心狀況造成影響。同時(shí)國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者[6-7]也在積極不懈地對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行研究與干預(yù)，期望監(jiān)護(hù)儀報(bào)警能夠真正意義上為醫(yī)務(wù)人員提供重要信息。本研究對(duì)某院ICU 一定時(shí)期內(nèi)產(chǎn)生的監(jiān)護(hù)儀生理參數(shù)報(bào)警進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和分析，并根據(jù)分析結(jié)果和該病區(qū)特點(diǎn)提出針對(duì)性的干預(yù)措施，以期為臨床應(yīng)對(duì)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)某院ICU 在2020 年7月2日至2020 年8月9日期間監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生的5550 條生理參數(shù)報(bào)警信息進(jìn)行采集并分析。報(bào)警來(lái)自34 例患者，其中男性19例、女性15 例，平均年齡（70.2±15.2）歲?；颊呒膊》N類：肺部感染18 例（52.9%），急性腦梗死5 例（14.7%），膿毒性休克1 例（2.9%），格林巴利綜合征1 例（2.9%），高血壓29 例（85.3%），急性腎損傷2 例（5.9%），冠心病6 例（17.6%），糖尿病13 例（38.2%）。

1.2 設(shè)備

飛利浦MX700 型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀6 臺(tái)和M3150型中央監(jiān)護(hù)站1 臺(tái)。MX700 型監(jiān)護(hù)儀產(chǎn)生的生理參數(shù)報(bào)警按級(jí)別可分為紅色報(bào)警和黃色報(bào)警，其中紅色報(bào)警為患者出現(xiàn)可能危及生命的情況時(shí)產(chǎn)生的報(bào)警，黃色報(bào)警為對(duì)患者生命尚未造成威脅的報(bào)警。該監(jiān)護(hù)儀使用星號(hào)表明報(bào)警信息的優(yōu)先級(jí)，其中三星對(duì)應(yīng)紅色報(bào)警，二星和一星均對(duì)應(yīng)黃色報(bào)警，報(bào)警的星號(hào)數(shù)量表示顯示報(bào)警信息的優(yōu)先級(jí)，其中三星相對(duì)最高，一星相對(duì)最低。

1.3 方法

采集中央監(jiān)護(hù)站的生理參數(shù)報(bào)警數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析。通過(guò)數(shù)據(jù)信息中的病歷號(hào)、報(bào)警時(shí)間等信息回溯護(hù)理記錄，進(jìn)一步分析報(bào)警來(lái)源的有效性。為保證采集數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，中央監(jiān)護(hù)站需要及時(shí)登記、變更患者的信息。

2 結(jié)果

某院ICU 共有6 張開(kāi)放床位，按照床位使用率為100%計(jì)算，則每小時(shí)發(fā)生的患者報(bào)警數(shù)量為8.43條，每張床位1.405 條/h。按報(bào)警參數(shù)分類，所有報(bào)警中，心電報(bào)警最多，為4851 條，占87.4%，其余來(lái)源包括有創(chuàng)壓力斷開(kāi)、窒息報(bào)警、血氧飽和度低于限值等。按報(bào)警級(jí)別分類，所有報(bào)警中，黃色一星報(bào)警最多，為4548 條（81.9%）；其次為紅色報(bào)警，為980 條（17.7%）；黃色二星報(bào)警最少，為22 條（0.4%）。下文主要對(duì)反映患者危急情況的紅色報(bào)警和報(bào)警數(shù)量較多的心電報(bào)警進(jìn)行分析。

2.1 紅色報(bào)警分析

對(duì)980 條紅色報(bào)警數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并逐一進(jìn)行護(hù)理記錄回溯發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)壓力紅色報(bào)警僅包含“有創(chuàng)壓力斷開(kāi)”1 種報(bào)警內(nèi)容，共119 條。呼吸報(bào)警僅包含“窒息報(bào)警”1 種報(bào)警內(nèi)容，共357 條，其中9 條存在于患者臨終狀態(tài)，其余348 條無(wú)相關(guān)緊急處理記錄，107 條存在于呼吸機(jī)機(jī)械通氣狀態(tài)。血氧飽和度報(bào)警均為“血氧飽和度低于限值”1 種報(bào)警內(nèi)容，共223 條，從報(bào)警時(shí)間上來(lái)看，患者并不是持續(xù)的低血氧報(bào)警，其中僅7 條記錄有緊急處理措施。以上2 類未給予干預(yù)的報(bào)警考慮與血氧飽和度信號(hào)質(zhì)量不佳有關(guān)。心電紅色報(bào)警共281 條，涉及停搏（43 條）、室顫（12 條）、室速（73 條）、極度過(guò)速/過(guò)緩（153 條），其中7 條存在于患者臨終狀態(tài)，極度過(guò)速/過(guò)緩中32條有緊急處理記錄，其余無(wú)相關(guān)緊急處理記錄（詳見(jiàn)表1）。

表1 紅色報(bào)警處理回溯

2.2 心電報(bào)警分析

心電相關(guān)報(bào)警分布如圖1 所示。心電報(bào)警的類別較多，其中數(shù)量最多的為室性早搏（premature ventricular contractions，PVC）相關(guān)報(bào)警（1912 條，占39.4%）及心率相關(guān)報(bào)警（1681 條，占34.7%）。PVC 相關(guān)報(bào)警中，成對(duì)PVC 報(bào)警862 條，占45.1%，多型PVC 報(bào)警841 條，占44.0%，此二者貢獻(xiàn)了約89%的報(bào)警，但查看回溯護(hù)理記錄均未進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。心率相關(guān)報(bào)警包括不規(guī)則心率、漏搏及高于或低于限值報(bào)警（如圖2 所示）。其中高于或低于限值報(bào)警總計(jì)數(shù)為1009 條，約35.7%的報(bào)警發(fā)生在設(shè)定值120 次/min，而患者發(fā)生報(bào)警的心率也相應(yīng)在121～125 次/min和46～50 次/min 達(dá)到峰值，回溯護(hù)理記錄，僅有11條相關(guān)處理記錄，分別為心率高于121～125 次/min 2條、126～150 次/min 7 條，心率低于46～50 次/min 2 條。進(jìn)一步分析發(fā)生在設(shè)定值120 次/min 的360 條報(bào)警數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，共23 例患者曾出現(xiàn)此項(xiàng)報(bào)警，其中50%的報(bào)警集中發(fā)生在5 例患者中。本研究中監(jiān)護(hù)儀默認(rèn)設(shè)置的心率報(bào)警上下限分別為120 和60 次/min，提示操作者應(yīng)根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整報(bào)警限設(shè)置。

圖1 心電相關(guān)報(bào)警分布

圖2 心率報(bào)警分布

2.3 報(bào)警時(shí)序分析

報(bào)警時(shí)序分析顯示，本病區(qū)報(bào)警高發(fā)時(shí)段前3 位分別為10：00、16：00、14：00，報(bào)警原因前3 位分別為有創(chuàng)壓力斷開(kāi)、血氧飽和度低于限值、心率極度過(guò)速。報(bào)警最少的3 個(gè)時(shí)間段分別為4：00、2：00、22：00，白天報(bào)警數(shù)量比夜間多出12.2%，周中報(bào)警數(shù)量比周末多3.7%，分析原因與床旁操作密度有關(guān)，白天需要處理的報(bào)警信息明顯多于夜間。

3 無(wú)效報(bào)警的應(yīng)對(duì)與干預(yù)措施

3.1 提高信號(hào)監(jiān)測(cè)質(zhì)量

監(jiān)護(hù)儀通過(guò)LL 和RA 電極間的阻抗變化，進(jìn)行呼吸波形描跡和呼吸頻率計(jì)數(shù)，當(dāng)電極間阻抗過(guò)大（患者皮膚過(guò)于干燥、電極片粘貼不牢等）將無(wú)法監(jiān)測(cè)出阻抗變化，會(huì)導(dǎo)致呼吸波形異常和呼吸暫停誤報(bào)警。一次性血氧飽和度探頭長(zhǎng)時(shí)間未更換會(huì)造成與皮膚結(jié)合性下降，造成血氧飽和度灌注指數(shù)下降，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀無(wú)法反映患者實(shí)際血氧飽和度狀態(tài)，也會(huì)產(chǎn)生誤報(bào)警。因此通過(guò)及時(shí)更換血氧飽和度探頭、每日更換電極片[8]可以有效降低信號(hào)監(jiān)測(cè)問(wèn)題導(dǎo)致的無(wú)效報(bào)警。粘貼電極片前避免使用酒精清潔皮膚，可使用溫水或肥皂水，必要時(shí)給予備皮，對(duì)于電極片過(guò)敏的患者可預(yù)先噴涂3M 液體敷料[9]。

3.2 設(shè)置合理的報(bào)警限值

Graham 等[10]研究顯示調(diào)整報(bào)警限值和等級(jí)可降低一部分無(wú)效報(bào)警。另有研究顯示，目前臨床常根據(jù)本病區(qū)特點(diǎn)和患者情況設(shè)定報(bào)警限值[2，11-12]。對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整適宜的報(bào)警限值，避免上一患者的報(bào)警限值被沿用導(dǎo)致異常事件的漏報(bào)[13]。綜上，設(shè)置適宜的心率上限能有效降低心率過(guò)高報(bào)警，建議醫(yī)務(wù)人員在保證患者安全的前提下根據(jù)患者實(shí)際情況和病情變化隨時(shí)調(diào)整心率報(bào)警限值。

3.3 提高呼吸檢測(cè)敏感度

本研究顯示的“窒息報(bào)警”中僅9 條符合患者實(shí)際情況，其余348 條無(wú)相關(guān)緊急處理記錄，主要原因?yàn)榛颊吆粑疃葴\導(dǎo)致身體阻抗變化過(guò)小，因本研究中使用阻抗式呼吸進(jìn)行監(jiān)護(hù)，根據(jù)操作手冊(cè)提示在保證心電監(jiān)護(hù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上可通過(guò)增加呼吸測(cè)量導(dǎo)聯(lián)之間的距離，并手動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸檢測(cè)水平以增加檢測(cè)的敏感度，避免出現(xiàn)誤報(bào)警。周姓良等[14]認(rèn)為，對(duì)于使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，可關(guān)閉呼吸報(bào)警。本研究中也顯示357 條“窒息報(bào)警”中107 條存在于呼吸機(jī)機(jī)械通氣狀態(tài)，此時(shí)報(bào)警意義不大。因此，通過(guò)調(diào)整呼吸監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)位置，提高呼吸檢測(cè)敏感度，并根據(jù)患者實(shí)際情況適時(shí)關(guān)閉報(bào)警，可以提高“窒息報(bào)警”的有效性。

3.4 避免操作造成的無(wú)效報(bào)警

本研究收集到的119 條有創(chuàng)壓力紅色報(bào)警全部為“有創(chuàng)壓力斷開(kāi)”，占所有紅色報(bào)警的12.1%，分析原因?yàn)樽o(hù)士進(jìn)行采血操作時(shí)造成壓力管路斷開(kāi)，同時(shí)報(bào)警時(shí)序分析也符合這一規(guī)律，每日10：00、16：00采血操作比較集中，因此在進(jìn)行采血、翻身等操作前可手動(dòng)開(kāi)啟報(bào)警靜音2 min，操作后及時(shí)解除靜音，以避免此類無(wú)效報(bào)警的產(chǎn)生。

3.5 動(dòng)態(tài)觀察可不干預(yù)報(bào)警

可不干預(yù)報(bào)警是指雖然能正確反映患者的生理變化但不需要臨床干預(yù)的報(bào)警[2]。臨床上常見(jiàn)的如患者活動(dòng)導(dǎo)致的短時(shí)血氧異常、心率異常等情況，未經(jīng)過(guò)處理短時(shí)內(nèi)自動(dòng)恢復(fù)至正常，出現(xiàn)上述情況可將監(jiān)護(hù)儀“報(bào)警鎖定”功能關(guān)閉，當(dāng)上述情況5 s 內(nèi)恢復(fù)正常后報(bào)警能夠自動(dòng)解除。另外，數(shù)據(jù)分析顯示PVC相關(guān)報(bào)警占心電報(bào)警的39.4%，這其中約89%的成對(duì)PVC 報(bào)警和多型PVC 報(bào)警是經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后不需要特殊干預(yù)的，應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察。Pelter 等[15]研究也表明PVC 報(bào)警是危及生命的心律失常報(bào)警之一，它經(jīng)常發(fā)生，假陽(yáng)性率高。同時(shí)包括房顫在內(nèi)的部分心律失常在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)，因此這部分心律失常報(bào)警可以根據(jù)每位患者的實(shí)際情況，通過(guò)醫(yī)生確認(rèn)后可以選擇性關(guān)閉，以利于醫(yī)務(wù)人員關(guān)注到更有意義的報(bào)警內(nèi)容。

4 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可知某院ICU主要的報(bào)警來(lái)源為心電報(bào)警中的PVC 和心率相關(guān)報(bào)警，其他報(bào)警內(nèi)容包括有創(chuàng)壓力斷開(kāi)、窒息報(bào)警、血氧飽和度低于限值等，報(bào)警情況符合某院ICU 該段時(shí)間收治患者的疾病特點(diǎn)，其中大部分報(bào)警未回溯到相應(yīng)處理記錄，需要有針對(duì)性地制訂報(bào)警干預(yù)措施，從而降低無(wú)效報(bào)警發(fā)生。

本研究提出的干預(yù)措施受到不同品牌、不同型號(hào)監(jiān)護(hù)儀的限制，實(shí)際應(yīng)用時(shí)還需積極聯(lián)系廠家，了解監(jiān)護(hù)儀功能。另外，本研究存在采集時(shí)間跨度小、患者疾病種類涵蓋不全、收集數(shù)量和分析項(xiàng)目有限的不足，下一步可針對(duì)上述不足進(jìn)行深入研究。

綜上所述，通過(guò)對(duì)監(jiān)護(hù)儀報(bào)警數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，有助于管理者掌握本病區(qū)監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警現(xiàn)狀，進(jìn)而針對(duì)性地提出干預(yù)措施，解決一部分監(jiān)護(hù)儀報(bào)警問(wèn)題，更完善的監(jiān)護(hù)儀報(bào)警管理模式還需要醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)工、廠家等人員的共同參與研究。