冉德琳 張朝霞 吳 梅 于長(zhǎng)平 潘付堂 王 娜 李富容 施仲香 楊寶琦

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟(jì)南，250022

金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus, SA)簡(jiǎn)稱金葡菌，常寄生于人的皮膚、鼻腔、咽喉、胃腸等部位，該菌最適宜的生長(zhǎng)溫度為37℃，是多種皮膚或軟組織感染性疾病的主要致病菌[1]。金黃色葡萄球菌可分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA)[2]。MRSA的感染率逐年升高，給臨床診療工作提出挑戰(zhàn)。本研究對(duì)我院2018-2020年皮膚科皮膚軟組織感染(skin and soft tissue infections, SSTIs)住院患者SA感染情況及MRSA與MSSA耐藥性進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 納入我院皮膚科病房2018年1月1日至2020年12月31日收治的住院患者，入院時(shí)即存在SSTIs，共計(jì)1455例(剔除同一患者相同部位的重復(fù)取材及同一患者不同部位取材)，其中男750例，女705例，平均年齡(36.5±17.6)歲。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 所有標(biāo)本均取自住院患者入院時(shí)即存在的SSTIs皮損分泌物。包括頭面部、軀干、四肢、腋窩、腹股溝、乳房下、陰囊、肛周及跖部。住院24 h內(nèi)生理鹽水充分清洗病灶表面后，用無(wú)菌棉拭子取病灶深部的膿液和分泌物，置培養(yǎng)基內(nèi)送檢；對(duì)未潰破的膿皰用碘酊、乙醇消毒皮膚后，以無(wú)菌注射器抽取膿液送檢，切開(kāi)排膿者用無(wú)菌棉拭子采樣。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 標(biāo)本分別接種于羊血瓊脂平板上、肉湯管、麥康凱瓊脂平板等，置于5%～10% CO2環(huán)境中36℃孵育18～24 h。細(xì)菌鑒定程序采用法國(guó)生物梅里埃公司的Vitek全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.2.3 藥敏試驗(yàn) 采用K-B瓊脂擴(kuò)散法。藥敏紙片、Mueller-Hinton(MH)藥敏平皿每周均用標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)生物品收藏中心(ATCC)質(zhì)控菌株監(jiān)測(cè)，結(jié)果均在質(zhì)控范圍內(nèi)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)制定的“標(biāo)準(zhǔn)”判讀。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL軟件及SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率、百分比表示。MRSA與MSSA之間耐藥率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2018-2020年SA檢出株數(shù)及占送檢標(biāo)本總例數(shù)比例 見(jiàn)表1。2018-2020年共送檢樣本1455例，檢出SA 323例，占總樣本比例22.2%。其中2018-2020年SA的檢出占比依次為17.7%、22.7%、27.8%，呈逐年升高趨勢(shì)。

表1 2018-2020年金黃色葡萄球菌檢出株數(shù)及占送檢標(biāo)本總例數(shù)構(gòu)成比例

2.2 2018-2020年SA中MRSA陽(yáng)性占比及主要病種來(lái)源 見(jiàn)表2、3。在323例SA中，MRSA陽(yáng)性者共計(jì)72例，占SA總數(shù)22.3%。其中2018年MRSA陽(yáng)性者18例，2019年20例，2020年34例，在SA中年度占比分別為16.9%、21.7%、27.2%，也呈逐漸上升趨勢(shì)(表2)。

表2 2018-2020年MRSA陽(yáng)性占比變化

72例MRSA中，病種來(lái)源如下：天皰瘡25例(34.7%)，大皰性類天皰瘡9例(12.5%)，濕疹7例(9.7%)，另有銀屑病5例，紅皮病4例，特應(yīng)性皮炎4例，壞疽性膿皮病3例，皮膚感染2例，其他疾病共計(jì)13例(表3)。

表3 MRSA主要病種來(lái)源

2.3 2018-2020年MRSA與MSSA耐藥性分析 見(jiàn)表4。MRSA對(duì)青霉素的耐藥性最高，2018-2020年三年均為100%，對(duì)阿奇霉素、克林霉素、紅霉素、克拉霉素耐藥性極高，均在75%以上，且年度變化不顯著。MSSA對(duì)青霉素、阿奇霉素、克林霉素、紅霉素、克拉霉素耐藥性高，均大于50%，且整體呈升高趨勢(shì)，到2020年對(duì)上述幾種抗菌藥物的耐藥性依次為78%、93.4%、80.2%、80.2%、80.2%。MRSA對(duì)阿奇霉素、青霉素、紅霉素、克拉霉素、四環(huán)素、氯霉素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、加替沙星的耐藥率均顯著高于MSSA(P<0.05)，對(duì)復(fù)方新諾明、克林霉素、慶大霉素的耐藥率與MSSA無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表4 2018-2020年MRSA與MSSA耐藥性分析

3 討論

SA可引起社區(qū)感染和醫(yī)院獲得性感染，是多種疾病的致病菌，如SSTIs、菌血癥、肺炎、骨髓炎等[3,4]。近些年臨床診療中發(fā)現(xiàn)，SA的檢出率不斷升高[5]。本研究針對(duì)我院皮膚科住院患者中皮膚軟組織感染者SA感染狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)2018-2020年，SA的總體檢出率為22.2%，三年分別為17.7%、22.7%、27.8%，與既往研究結(jié)果相一致，呈逐年升高趨勢(shì)[6]。樊芙蓉等[7]對(duì)某醫(yī)院2012-2015年SA臨床分布進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院SA總體檢出率為9.3%，不同科室差距較大，其中兒科SA檢出率最高，為29.3%，其次為皮膚科14.2%[8,9]，本研究更高的檢出率進(jìn)一步佐證了SA感染率逐漸升高的現(xiàn)象。

2017年全國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果示SA中MRSA占比高達(dá)35.3%[10]，這對(duì)臨床診療中SA感染相關(guān)疾病的有效治療提出挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示， 2018-2020年我院皮膚科病房SA感染患者中MRSA占比為22.3%，低于2017年全國(guó)監(jiān)測(cè)水平，但呈逐年上升趨勢(shì)(依次為16.9%、21.7%、27.2%)，且升高幅度較大，提示MRSA感染的嚴(yán)峻性。我院MRSA病種構(gòu)成有天皰瘡、大皰性類天皰瘡、濕疹、銀屑病、紅皮病、皮炎、壞疽性膿皮病等。其中天皰瘡與大皰性類天皰瘡最多，兩者占MRSA總數(shù)的47.2%，這主要與疾病自身特點(diǎn)有關(guān)，水皰破潰后糜爛面暴露，引起細(xì)菌入侵，造成皮膚軟組織感染。其次，與患者疾病構(gòu)成有關(guān)，我院為皮膚科?？漆t(yī)院，收治重癥患者和下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院患者多、疾病病程長(zhǎng)、皮損面積大、常伴有皮膚感染，更易引起MRSA感染。張海明等[11]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性感染中SA主要引起手術(shù)切口及下呼吸道感染，年齡>60歲、合并基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的人群更易感，其中MRSA在 SA中的檢出率為25.2%。本研究所有患者入院時(shí)即存在SSTIs，入院24 h內(nèi)取材進(jìn)行送檢培養(yǎng)，故均為社區(qū)感染，SA中MRSA檢出率為22.3%，與上述醫(yī)院獲得性感染的MRSA檢出率差異不大。

MRSA對(duì)青霉素幾乎完全耐藥，對(duì)阿奇霉素、克林霉素、紅霉素、克拉霉素也有較高的耐藥性(均高于75%)，提示臨床盡量不選擇上述幾種抗生素治療MRSA引起的感染。MRSA對(duì)多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平耐藥性低(分別為1.4%、1.4%、5.6%)，在臨床診療中，當(dāng)藥敏結(jié)果尚未返回時(shí)，可根據(jù)患者病情選擇上述抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療。本研究未發(fā)現(xiàn)MRSA對(duì)米諾環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧有耐藥性，與既往研究結(jié)果基本一致[12]，作為多肽類抗生素，萬(wàn)古霉素依然是治療MRSA感染的敏感抗菌藥物。目前國(guó)外報(bào)道有耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus, VRSA)，國(guó)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)VRSA，但需要保持警惕，合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防VRSA的出現(xiàn)[13]。本研究中，MRSA對(duì)阿奇霉素、青霉素、紅霉素、克拉霉素、四環(huán)素、氯霉素、環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、加替沙星的耐藥率顯著高于MSSA，對(duì)復(fù)方新諾明、克林霉素、慶大霉素的耐藥率與MSSA無(wú)明顯差異，該結(jié)果與既往研究相似，但耐藥的抗菌藥物種類有所增加，說(shuō)明MRSA耐藥情況日益嚴(yán)峻[14,15]，臨床工作中應(yīng)進(jìn)一步提高病原菌送檢率，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的敏感抗菌藥物，以免加重多重耐藥菌的出現(xiàn)。

我院2018-2020年住院患者皮膚或軟組織感染SA檢出率高，SA中MRSA占比高，且呈逐年升高趨勢(shì)。藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRSA的耐藥譜高于MSSA，提示我院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物的管理，進(jìn)一步規(guī)范操作流程，應(yīng)用抗生素前提高病原菌送檢率，避免或減少院內(nèi)感染的發(fā)生，完善多重耐藥菌監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，減少更多耐藥菌株的產(chǎn)生。