程顯丹

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦性癱瘓的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題[1]。

偏側(cè)痙攣型腦性癱瘓表現(xiàn)為以錐體系受損為主，包括皮質(zhì)運動區(qū)損傷。牽張反射亢進是本型的特征。一側(cè)肌張力增高，上肢多重于下肢，上肢內(nèi)收、內(nèi)旋，前臂旋前，垂腕，握拳，拇指內(nèi)收，下肢內(nèi)收、內(nèi)旋/外旋、膝關(guān)節(jié)屈曲/過伸、尖足、足內(nèi)外翻。腱反射亢進、踝陣攣、折刀征和錐體束征等。通過多年臨床發(fā)現(xiàn)偏側(cè)痙攣型腦性癱瘓患兒大運動方面多存在姿勢異常，但運動功能受影響不大。但是早期的上肢功能訓練不受重視，忽略上肢功能訓練可導致患肢廢用，最終導致影響患兒正常的生活和學習，長期廢用最終導致患肢發(fā)育不良，影響外觀，從而對患兒身心造成一定的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年6月至2020年12月在我科住院治療的偏側(cè)痙攣型腦性癱瘓患兒40例為研究對象，根據(jù)住院的先后順序隨機分為觀察組和對照組各20例。觀察組中男12例，女8例；年齡6～36個月，平均(16.80±7.26)個月；患側(cè)為右側(cè)13例，左側(cè)7例；治療前Gesell發(fā)育量表精細運動相當月齡(8.70±3.26)個月，適應能力相當月齡(8.54±3.13)個月；精細能力平均(53.21±7.96)分，適應能力平均(52.44±8.02)分，精細運動能力測試量表(fine motor function measure,FMFM)評分平均(45.91±13.86)分。對照組中男13例，女7例；年齡6～36個月，平均(16.30±7.15)個月；患側(cè)為右側(cè)15例，左側(cè)5例；Gesell發(fā)育量表精細能力相當月齡(8.40±2.52)個月，適應能力相當月齡(12.40±13.10)個月；精細能力平均(54.71±10.33)分，適應能力平均(54.29±10.03)分，F(xiàn)MFM精細運動能力平均(45.25±9.90)分。兩組患兒性別、年齡、患側(cè)(左/右)、精細及適應能力相當月齡、精細能力平均分、適應能力平均分及FMFM評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015)：第一部分》中腦性癱瘓的診斷標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合偏側(cè)痙攣型腦性癱瘓的診斷標準；(2)年齡6～36個月；(3)就診時未在康復機構(gòu)中接受過治療；(4)患兒家長簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)動態(tài)腦電圖提示有癇性放電，或有典型抽搐發(fā)作者；(2)有心肝腎等內(nèi)科嚴重疾病者；(3)不能按照要求完成治療治者；(4)因不良反應而中止治療者；(5)有嚴重的屏氣發(fā)作者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予作業(yè)療法，每日2次，每次30 min，每周治療5 d[2]。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎上予針灸加電針治療。(1)取穴：頭針取健側(cè)運動區(qū)、感覺區(qū)中2/5。取穴方法詳見頭針穴名國際標準化方案。運動區(qū)取頂顳前斜線(前頂穴至懸厘穴的連線)，感覺區(qū)取頂顳后斜線(百會穴至曲鬢穴連線)[3]。體針取穴參照《中醫(yī)兒科學》[4]五遲、五軟篇肝腎虧虛證上肢癱所列穴位加減：肩髎穴/肩髃穴，臂臑/臑會，天府，手五里，尺澤，曲池/肘髎，手三里，外關(guān)，合谷。(2)針刺方法：頭針用0.30 mm×25 mm毫針，將針題與頭皮呈15°～30°快速進針，刺入帽狀腱膜下，將針與頭皮平行推進20 mm，留針30 min，每日1次，每周5 d[5]。體針選用0.30 mm×25 mm毫針，每日1次，針刺體針每個穴位直刺10～20 mm，每次取8個穴位進行電針刺激，每次留針30 min，每日1次，每周5次[6]，電針頻率為2 Hz，電針刺激程度以患者耐受為度，電針儀為上海華誼醫(yī)用儀器有限公司BT-701-1B型電針儀[7]。

1.6 評定指標 各研究對象評估均于我院評估室專人評估，評估者及訓練操作者不了解患兒分組情況。治療前及治療3個月后進行Gesell發(fā)育量表評估[8]及FMFM評估[8-9]。統(tǒng)計(1)兩組治療前后精細運動評分、適應能力評分，以及治療后兩組相應能力的提高分數(shù)。(2)兩組治療前后適應能力、精細能力的相當月齡，以及治療后兩組能力的提高月齡。(3)兩組治療前后FMFM評分。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患兒精細能力及適應能力評分比較 見表1。兩組精細能力平均分、適應能力平均分較治療前有顯著增加，且治療后觀察組較對照組顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 治療前后兩組精細能力及適應能力評分比較

2.2 治療前后兩組精細能力、適應能力相當月齡比較 見表2。治療后兩組患兒的精細能力、適應能力相當月齡均較前有所提高，且治療后觀察組較對照組顯著提高，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 治療前后兩組精細能力、適應能力相當月齡比較

2.3 治療前后兩組FMFM評分比較 見表3。治療后兩組FMFM評分較治療前均有提高，且治療后觀察組顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 治療前后兩組FMFM評分比較分)

3 討論

腦性癱瘓發(fā)病年齡早，偏側(cè)痙攣型腦性癱瘓日?；顒又谐Ｒ越?cè)上肢活動，上肢功能障礙不容易被早期發(fā)現(xiàn)，致使其患側(cè)上肢發(fā)育性不用及忽略[10]。痙攣型偏癱患兒的下肢功能容易恢復，因上肢及手部動作需大腦皮質(zhì)更多地精細控制以及需要更多正常感覺輸入。臨床彌散張量成像可觀察到痙攣型偏癱患兒的運動皮質(zhì)區(qū)損傷和激活區(qū)域面積與皮質(zhì)脊髓束完整性存在異常[11-12]。故上肢功能恢復慢是上肢功能的恢復是康復治療的難點。本試驗收治6個月至3歲偏側(cè)痙攣型腦性癱瘓患兒，該年齡段為手功能發(fā)育黃金時期，通過干預治療效果明顯，有利于療效判斷。本試驗結(jié)果證實了頭針結(jié)合體針加電針配合作業(yè)療法與單純進行作業(yè)療法訓練相比，前者能提高偏側(cè)痙攣型腦性癱瘓患兒的手功能。

目前針刺改善腦性癱瘓患兒語言障礙、智力障礙、粗大運動功能已在腦性癱瘓康復治療中得到廣泛應用，報道較多[13]。并且在指南中為B級推薦[6]。但在提高手功能的應用報道甚少。頭針以神經(jīng)生理學為基礎，對大腦皮質(zhì)相應功能區(qū)的頭皮投射區(qū)進行針刺，以達到治療疾病的目的[14]。本試驗應用針刺上肢功能區(qū)，因研究對象均為偏側(cè)痙攣型腦性癱瘓患兒，上肢功能區(qū)為對側(cè)支配，故頭針取穴取健側(cè)上肢表皮投影區(qū)。《素問·脈要精微論》指出“頭者精明之府，即精氣神明之府?！睆埥橘e注：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭?！闭f明頭部與人體內(nèi)各臟腑器官的功能有密切的關(guān)系。

體針取穴不僅本著“治萎獨取陽明”的取穴原則，以手陽明大腸經(jīng)的腧穴為主，同時配以手太陰肺經(jīng)腧穴?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》中記載十二經(jīng)脈“陰陽相貫，如環(huán)無端?！笔加谑痔幏谓?jīng)，經(jīng)手陽明胃經(jīng)，依次傳至足厥陰肝經(jīng)。本試驗遵循十二經(jīng)脈在人體內(nèi)外，經(jīng)脈中的氣血貫注的選穴原則，同時手太陰肺經(jīng)與手陽明經(jīng)相表里，使氣血運行同時調(diào)節(jié)經(jīng)絡陰陽平衡，起到舒筋活絡，通利關(guān)節(jié)，從而起到改善肢體功能的作用，外關(guān)穴為手少陽三焦經(jīng)的絡穴，八脈交會穴通于陽維穴，具有聯(lián)絡氣血，補陽益氣，氣是構(gòu)成經(jīng)絡的基本物質(zhì)，又是推動和維持經(jīng)絡進行生理功能活動的物質(zhì)基礎，循經(jīng)取穴實現(xiàn)了開啟了氣血生化之源，通過表里配穴實現(xiàn)調(diào)和陰陽，實現(xiàn)氣血在經(jīng)絡中陰陽相貫，如環(huán)無端，周而復始的不斷循環(huán)，從而實現(xiàn)改善肢體功能的作用。

本試驗需長期隨訪進一步了解各患兒治療長期效果。偏側(cè)痙攣型腦性癱瘓在整個腦性癱瘓患兒中發(fā)病率相對較低，所以在樣本收集上存在一定的困難，緊靠一己之力不容易形成大樣本研究。最后希望本試驗結(jié)果能成為各位同仁今后工作的參考，也希望大家在今后的工作中不斷地驗證這一方法，為臨床工作提供更佳可靠的證據(jù)。