嚴秋麗， 郝創(chuàng)利

近年來，難治性肺炎支原體肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)在兒童中發(fā)病率逐年上升，部分患者經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯抗生素治療1周后，仍高熱不退，持續(xù)咳嗽，肺部影像學(xué)進展，出現(xiàn)肺外多臟器功能損害，甚至可能死亡。這對臨床工作提出更高的要求和挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生需早期識別、采取積極有效的干預(yù)措施，控制疾病進展，改善患者癥狀，減少不良預(yù)后。隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，其在兒童RMPP的診斷及治療中越來越重要。支氣管鏡干預(yù)時機對RMPP臨床預(yù)后有影響[1-2]，但這方面的研究不多。本研究選擇行支氣管鏡干預(yù)的RMPP患者為研究對象，根據(jù)支氣管鏡干預(yù)時間，分析不同時機支氣管鏡干預(yù)的臨床療效及安全性，希望對臨床有一定指導(dǎo)價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2018年1月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治住院的RMPP患者142例為研究對象，根據(jù)支氣管鏡干預(yù)時間分為早期組(病程5～10 d)50例(其中3例入院時病程未達7 d，住院后達到RMPP診斷標準)；中期組(病程11～15 d)66例；晚期組(病程≥16 d)26例。3組患者支氣管鏡干預(yù)前均無基礎(chǔ)性疾病，年齡，性別，臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、咳嗽、氣促、干/濕啰音、呼吸音減低)，實驗室指標(C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、乳酸脫氫酶、D-二聚體)，胸片積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 支氣管鏡干預(yù)前一般資料[M(P25，P75)]

1.2 RMPP診斷標準 參考《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[3]以及相關(guān)文獻[4-5]：(1)以咳嗽為主要表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱，胸片有小/大葉性陰影、間質(zhì)性等改變；(2)ELISA測定MP-IgM(滴度≥1∶320)或肺泡灌洗液中MP-DNA>1.0×104copies/mL；(3)經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進行規(guī)范治療1周以上持續(xù)發(fā)熱，臨床癥狀加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，可伴有胸部影像學(xué)進展。

1.3 納入標準 (1)符合RMPP的診斷標準；(2)年齡4～8歲；(3)本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會審核同意，且患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)有重要臟器或系統(tǒng)功能障礙；(2)合并其他病原體感染；(3)病歷資料不完整。

1.5 方法 (1)臨床資料收集:收集入組患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)和支氣管鏡檢查結(jié)果，所有患者在入院當天采集血標本，患者住院24 h內(nèi)采集痰標本。

(2)影像學(xué)資料采集:由我院兩名高年資放射科醫(yī)生共同閱片，并對胸片檢查結(jié)果進行積分計算。積分計算方法[6]見圖1。將胸片分為三個水平線：①隆突處；②橫隔的上層；③為1線和2線中間的水平線。每個區(qū)域計算積分：0分：沒有不透光；1分：不透光<5%；2分：不透光5%～24%；3分：不透光25%～49%；4分：不透光50%～74%；5分：不透光大于74%?？偡譃橛嬎懔鶄€區(qū)域的分數(shù)之和。

圖1 胸片積分計算方法

(3)支氣管鏡操作方法：采用日本Olympus公司電子支氣管鏡對RMPP患者進行支氣管鏡檢查及灌洗病變累及的肺段，留取灌洗液標本并送檢。行支氣管鏡操作指征：胸部影像學(xué)檢查存在大葉性肺炎以及肺葉或段不張、入院后藥物治療仍有持續(xù)發(fā)熱，與家長溝通后并簽署知情同意書。支氣管鏡療效判斷：行支氣管鏡干預(yù)后臨床癥狀改善(包括縮短發(fā)熱時間、咳嗽消失時間、肺部體征好轉(zhuǎn)情況)，胸片炎癥較前吸收，支氣管鏡下氣道炎癥明顯改善，無痰栓堵塞。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，行非參數(shù)檢驗，檢驗類型Kruskal-Wallis H(K)；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時機干預(yù)支氣管鏡療效的比較 早期、中期、晚期組患者支氣管鏡下痰栓形成情況分別為14例(28.0%)、22例(33.3%)、13例(50.0%)，晚期組出現(xiàn)痰栓比例更高；3組支氣管鏡干預(yù)次數(shù)超過1次的患兒分別為14例(28.0%)、26例(39.4%)、11例(42.3%)，晚期組行第二次支氣管鏡干預(yù)比例高，但3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。142例患者均病情好轉(zhuǎn)出院，3組總熱程、咳嗽消失時間、啰音吸收時間、住院時間、術(shù)后影像學(xué)吸收時間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時機干預(yù)支氣管鏡療效的比較[M(P25，P75)]

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)情況 142例患者術(shù)后無嚴重不良反應(yīng)，主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為紫紺/缺氧(早期組3例，中期組1例)，一過性發(fā)熱(早期組2例，中期組2例)，張力性紫癜(早期組1例，中期組3例)，嗆咳(中期組2例)。

3 討論

RMPP發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅患者生命與健康，對臨床工作的診斷和治療提出更高的挑戰(zhàn)。肺炎支原體感染主要使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，雖然目前采用靜脈激素以及免疫球蛋白對RMPP患者的發(fā)熱及過度炎癥反應(yīng)有一定療效，但無法及時清除患者支氣管內(nèi)大量痰栓、壞死黏膜及塑型性痰栓阻塞[7]。經(jīng)纖維支氣管鏡檢查可以直視支氣管內(nèi)膜病變，收集支氣管肺泡灌洗灌洗液進行病原分析，同時可進行局部治療，其在兒童RMPP中的診斷和治療價值顯著。但目前，關(guān)于支氣管鏡干預(yù)時間仍有爭議，本研究對不同時機干預(yù)的支氣管鏡患者進行分組，探討不同時機支氣管鏡干預(yù)療效。

相關(guān)研究報道，RMPP多見于學(xué)齡期兒童[8]，平均月齡為66.6～73.2個月[9]，本研究的142例患者中，中位年齡6歲(4.5～7.5歲)，以學(xué)齡期兒童為主，考慮學(xué)齡期兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育趨于成熟，而肺炎支原體感染可引起機體免疫反應(yīng)異常，加重機體損傷[10-11]。本研究對支氣管鏡術(shù)后患者行胸片檢查發(fā)現(xiàn)，早期組影像學(xué)吸收較中期組及晚期組好，國內(nèi)有研究根據(jù)支氣管鏡干預(yù)時機分析患者的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)早期組(術(shù)前病程<10 d)患者影像學(xué)檢查好轉(zhuǎn)時間均短于晚期組(術(shù)前病程≥10 d)，且術(shù)后4周復(fù)查胸部影像學(xué)提示早期組影像學(xué)吸收率為59.09%，顯著高于晚期組的30.00%(P<0.05)[12]。早期行纖維支氣管鏡介入治療，可顯著清除氣道內(nèi)黏液栓，縮短病程，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生[13-14]。本研究觀察表明，支氣管鏡下見痰栓50例，塑型痰栓9例，經(jīng)沖洗后大部分痰栓可取出，但仍有部分患者需再次行支氣管鏡灌洗治療；早、中、晚三組患兒支氣管鏡干預(yù)次數(shù)超過1次的患者分別為14例(28.0%)、26例(39.4%)、11例(42.3%)，早期組行第二次支氣管鏡干預(yù)比例較低，暗示早期干預(yù)的重要性。通過分析比較，早期組患者在臨床癥狀改善、影像學(xué)好轉(zhuǎn)情況均高于中期及晚期組，在RMPP患者中進行早期支氣管鏡干預(yù)具有重要意義。

支氣管鏡操作系有創(chuàng)操作，運用中應(yīng)把握好指征，術(shù)前準備充分，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后密切觀察，熟知相關(guān)并發(fā)癥并做好應(yīng)急預(yù)案[15-16]。本研究對142例患者支氣管鏡術(shù)后資料分析發(fā)現(xiàn)，有4例術(shù)后出現(xiàn)缺氧，氧飽和度下降至91%～93%，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧處理后可恢復(fù)正常，缺氧原因考慮患者術(shù)中抽吸時間長、氣道分泌物未除盡、氣道痙攣、過度哭鬧等有關(guān)；部分患者術(shù)前已退熱，但有4例術(shù)后有體溫升高，低熱為主，24 h內(nèi)經(jīng)對癥處理后可恢復(fù)正常；2例有嗆咳，休息后可緩解；4例有張力性紫癜，考慮為術(shù)中哭鬧造成的出血點，以上結(jié)果提示支氣管鏡操作在兒童中具有較好的安全性。本院支氣管鏡干預(yù)采用利多卡因局部麻醉，考慮其安全性，今后可根據(jù)患兒配合情況采取全身麻醉技術(shù)治療。

綜上所述，隨著RMPP發(fā)病率的增高，支氣管鏡干預(yù)在兒童RMPP的診斷和治療中有著不可替代的重要作用，支氣管鏡干預(yù)時機的早晚影響著RMPP的臨床癥狀及預(yù)后，早期行支氣管鏡檢查有助于改善患者病情，縮短熱程，促進影像學(xué)的恢復(fù)，減少住院時間，且安全性高。