宋文生， 林琳， 徐純鑫

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性活動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙，活動(dòng)受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。相關(guān)資料顯示，國(guó)內(nèi)腦癱(1～6歲)的患病率為2.46‰，其中痙攣型腦癱在臨床治療中最為多見，約占全部腦癱患兒總數(shù)的60%～70%[2]。核心肌群穩(wěn)定性的增強(qiáng)可以提高腦癱患兒在非穩(wěn)定狀態(tài)下四肢肌肉的控制力，提高患兒身體的平衡能力和協(xié)調(diào)能力，能更好協(xié)調(diào)其他肌群力量的輸出和控制[3]。傳統(tǒng)的針對(duì)痙攣型腦癱患兒上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練方法主要有Bobath、Rood、本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、作業(yè)療法、推拿、引導(dǎo)式教育、肌肉牽伸等治療?，F(xiàn)階段傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于核心肌群穩(wěn)定性差的患兒缺乏效果顯著的訓(xùn)練方法。本研究在腦癱患兒的康復(fù)期間融入“核心穩(wěn)定性”思想，分析核心肌群控制情況和腦癱患兒上肢功能提升之間存在的關(guān)聯(lián)，從而能尋找更好的方法促進(jìn)腦癱患兒上肢功能的恢復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院2019年1～12月收治的痙攣型腦癱患兒60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中男17例，女13例；年齡4～6歲，平均(4.82±0.98)歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)16例；韋氏智測(cè)得分60～110分，平均(75.86±12.75)分。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡4～6歲，平均(4.68±0.87)歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)15例；韋氏智測(cè)得分55～112分，平均(74.96±16.73)分。兩組患兒性別、年齡、智力水平、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015):第一部分》制定的腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)痙攣型雙癱患兒；(3)年齡4～6歲；(4)患兒及監(jiān)護(hù)人同意研究方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有嚴(yán)重心臟病、癲癇等并發(fā)癥患兒；(2)智力水平嚴(yán)重落后，不能配合治療師完成訓(xùn)練者。

1.5 治療方法 對(duì)照組患兒給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，由醫(yī)生(課題主持者)根據(jù)患兒情況制定個(gè)體化治療方案[4]，具體包括PT訓(xùn)練每次40 min，每日1次，采用Bobath療法、Rood療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)療術(shù)、肌力訓(xùn)練等。作業(yè)療法每次40 min，每日1次。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練每次30 min，每日1次。推拿治療每日20 min，每日1次，所有項(xiàng)目每周訓(xùn)練5 d，共計(jì)治療3個(gè)月。

觀察組患兒在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以核心穩(wěn)定性訓(xùn)練[5]，主要內(nèi)容包括：(1)徒手訓(xùn)練：①治療師為腦癱患兒創(chuàng)造一個(gè)不穩(wěn)定的平面，分別在跪立位和站立位做不同方向抗重力訓(xùn)練，每個(gè)方向漸進(jìn)增加其維持的時(shí)間，逐漸減小患兒的支撐平面，由雙腳支撐過度到單腳支撐，雙膝支撐過度到單膝支撐。②促進(jìn)脊柱的發(fā)育和控制，患兒取坐位，治療師一手固定住患兒，一手刺激脊柱周圍的肌肉群，促進(jìn)患兒脊柱的伸展，維持軀干挺直姿態(tài)。③患兒取四點(diǎn)支撐位，分別讓患兒交叉地抬起上肢和下肢，左右交替漸進(jìn)增加維持此姿勢(shì)的時(shí)間。

(2)借助器械的輔助練習(xí)：包括巴氏球、懸吊系統(tǒng)、平衡板、滾筒、彈力繃帶等訓(xùn)練。借助巴氏球的訓(xùn)練：①將腦癱患兒分別俯臥位和仰臥位下放置于巴氏球上，治療師雙手握住患兒的骨盆，慢慢將患兒做向前的推動(dòng)，囑患兒盡可能地保證機(jī)體處于挺直狀態(tài)。②治療師并攏患兒雙下肢，并將其置于瑞士球上，肘關(guān)節(jié)伸直，雙手撐支撐地面，上肢與軀干成直角，循序漸進(jìn)地延長(zhǎng)其支撐的時(shí)間。③患兒側(cè)臥于巴氏球上，治療師輔助患兒做體軸的抗重力左右回旋。④患兒坐于巴氏球上，治療師握住患兒的骨盆，慢慢做前后的左右的抗重力訓(xùn)練。

(3)借助懸吊系統(tǒng)：①患兒雙手抓懸吊帶，雙膝跪位，與肩同寬，治療師在后面把住骨盆，囑患兒跪立位大腿小腿成90°控制住，在囑其慢慢向前向后控制。②患兒側(cè)臥，雙手環(huán)抱，靠近地面一側(cè)下肢懸吊，肩部支撐，囑患兒努力向上伸展髖部，緩慢外展未懸吊一側(cè)的下肢。③患兒俯臥，雙肘支撐，與肩同寬，雙腳懸吊，囑患兒努力向上伸髖，緩慢屈髖屈膝，使大腿盡量靠近軀干。項(xiàng)目訓(xùn)練難度要堅(jiān)持循序漸進(jìn)的原則，開始可以在治療師的輔助下訓(xùn)練，慢慢過渡到患兒獨(dú)立完成，盡可能使患兒發(fā)揮最大的潛力，上述訓(xùn)練內(nèi)容為每次40 min，每日1次，每周訓(xùn)練5 d，共計(jì)治療3個(gè)月。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表測(cè)試 兩組患兒在開始治療時(shí)及治療后3個(gè)月采取Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表測(cè)試，量表中抓握部分涉及的內(nèi)容為26項(xiàng)，按照患兒完成的情況，單項(xiàng)評(píng)分可分為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，分別為0、1、2分；量表中視覺運(yùn)動(dòng)共72項(xiàng)，根據(jù)患兒的完成情況，單項(xiàng)可分為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)分別0、1、2分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分：兒童不能嘗試或沒有嘗試做某項(xiàng)目，或者其嘗試未能顯示出相應(yīng)的技能正在形成；1分：兒童在項(xiàng)目中的表現(xiàn)與掌握標(biāo)準(zhǔn)相似；2分：兒童在項(xiàng)目中的表現(xiàn)已經(jīng)達(dá)到掌握的標(biāo)準(zhǔn)。每一項(xiàng)目的測(cè)試只有在小兒得到2分或嘗試了3次才算能完成。

1.6.2 Carroll手功能實(shí)驗(yàn)量表測(cè)試 兩組患兒在開始治療時(shí)及治療后3個(gè)月采取Carroll手功能實(shí)驗(yàn)量表評(píng)估Carroll手功能實(shí)驗(yàn)量表共6大項(xiàng)33個(gè)小項(xiàng)，根據(jù)患兒動(dòng)作完成情況，單項(xiàng)可分為四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)分別0、1、2、3分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分：全部活動(dòng)不能完成：包括將物品推出其原來的位置、推出板外，推到桌上或拿起筆，但寫不出可以辨認(rèn)的字；1分：只能完成一部分活動(dòng)：能拿起物品，但放不到指定的位置上；在27、28項(xiàng)中能拿起水壺和杯子，但不能倒水等；2分：能完成活動(dòng)，但動(dòng)作較慢或笨拙；3分：能正常完成活動(dòng)，將各項(xiàng)按上述評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，所得分?jǐn)?shù)相加后計(jì)算總分，判斷上肢功能，總分評(píng)分越高則表明患兒的功能更為良好。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患兒Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表抓握、視覺運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較 兩組患兒治療前Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表抓握部分和視覺運(yùn)動(dòng)部分評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組患兒Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表抓握、視覺運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較

2.2 兩組患兒Carroll手功能試驗(yàn)量表測(cè)試比較 兩組患兒治療前Carroll手功能試驗(yàn)量表總分評(píng)估分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒Carroll手功能試驗(yàn)量表測(cè)試結(jié)果分)

3 討論

腦癱患兒多存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，核心力量薄弱，運(yùn)動(dòng)模式異常等問題[6]，從解剖學(xué)的角度來看，人體核心部位在骨骼方面主要指脊柱、骨盆、肢體近端區(qū)域[7]，在肌肉方面則主要指控制軀干及骨盆穩(wěn)定的相關(guān)肌群，也包括附著于脊柱-骨盆及上下肢近端關(guān)節(jié)聯(lián)合體的肌肉群如腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌、腹直肌、腘繩肌、股四頭肌、胸腰筋膜、腰方肌、骼腰肌、臀大肌、臀中肌和豎脊肌等[8]。研究表明，核心肌肉群擔(dān)負(fù)著穩(wěn)定重心、傳導(dǎo)力量等作用，是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié)，對(duì)上下肢的活動(dòng)、用力起著承上啟下的樞紐作用[9]。它們會(huì)在四肢的活動(dòng)之前先收縮來穩(wěn)定軀干中段，讓四肢的動(dòng)作能有效率且順暢地進(jìn)行，核心力量的強(qiáng)大使力傳遞和控制達(dá)到最佳化[10]。

腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)功能主要表現(xiàn)為粗大運(yùn)動(dòng)落后，異常模式，平衡功能不足等[11]，在日常活動(dòng)中平衡功能較差患兒，無論坐位或站立位須依靠上肢來維持穩(wěn)定，在這種情況下，上肢無法充分解放出來發(fā)揮其他的功能，肢體只有在不斷地使用中，神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能和肌肉的運(yùn)動(dòng)功能才會(huì)增強(qiáng)，才能有利于上肢更精細(xì)功能的開發(fā)，核心區(qū)域的穩(wěn)定性減弱，進(jìn)而影響了患兒整體的穩(wěn)定性，進(jìn)而使四肢不能充分解放[12]。

人體運(yùn)動(dòng)過程中能量的傳遞一般遵循著由肢體近端到遠(yuǎn)端或從大關(guān)節(jié)傳送到小關(guān)節(jié)的規(guī)律，核心肌群的力量提高為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn)，并協(xié)調(diào)上下肢發(fā)力，使力量的傳遞和控制達(dá)到最佳化[13]。在腦癱患兒上肢功能的常規(guī)康復(fù)中，PT訓(xùn)練往往從增強(qiáng)上肢力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的角度出發(fā)，作業(yè)療法以改善精細(xì)功能，提高日常生活活動(dòng)能力為核心的訓(xùn)練內(nèi)容，這些康復(fù)理念對(duì)腦癱患兒上肢功能恢復(fù)起到積極的作用，然而對(duì)于核心肌群力量的提高上往往缺少足夠重視。

本研究選擇60例符合條件的痙攣型腦癱患兒作為研究對(duì)象，這些患兒普遍存在脊柱，骨盆控制能力較差,重心轉(zhuǎn)移能力欠缺，平衡協(xié)調(diào)能力不足，步長(zhǎng)步寬不足等問題。步行時(shí)往往啟動(dòng)速度較慢，常借助股四頭肌強(qiáng)直收縮來保持軀干的穩(wěn)定。下肢常出現(xiàn)力線異常，多為屈髖屈膝，內(nèi)旋，足跖屈或伴有內(nèi)外翻等異常模式。上肢則多呈現(xiàn)出肩關(guān)節(jié)緊張，前臂旋前，垂腕，指間關(guān)節(jié)屈曲等異常模式。針對(duì)上述腦癱患兒的臨床特點(diǎn)，本研究選擇在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上增加適合患兒的核心肌力強(qiáng)化訓(xùn)練項(xiàng)目，其中包括徒手核心訓(xùn)練，以創(chuàng)造不穩(wěn)定平面誘發(fā)核心肌群的反復(fù)收縮為主要內(nèi)容，其次借助器械的輔助練習(xí)：包括巴氏球、懸吊系統(tǒng)、平衡板、滾筒、彈力繃帶，懸吊系統(tǒng)等，根據(jù)患兒能力水平選擇合適的訓(xùn)練內(nèi)容，由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)、循序漸進(jìn)增加訓(xùn)練的強(qiáng)度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著患兒核心力量的不斷完善，患兒的脊柱、骨盆的控制力，平衡協(xié)調(diào)能力及頭頸控制力都得到了有效的提高，患兒緊張的上肢無論在坐位還是立位呈現(xiàn)出放松的趨勢(shì)，上肢的活動(dòng)范圍，啟動(dòng)速度及靈敏度都進(jìn)步明顯。

本研究結(jié)果表明，無論觀察組還是對(duì)照組患兒，通過為期3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，兩組患兒Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表中抓握和視覺運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Carroll手功能試驗(yàn)量表評(píng)分，與治療前比較有明顯的改善，觀察組與對(duì)照組相比，觀察組治療后評(píng)分較對(duì)照組更加明顯地提高。分析其中的原因主要為第一：核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以提高患兒軀干骨盆控制力，進(jìn)而能夠改善患兒平衡和協(xié)調(diào)能力，平衡和協(xié)調(diào)能力的提高有利于患兒上肢解放，進(jìn)而能發(fā)揮其最大的功能[14]。第二：核心肌肉群被認(rèn)為是功能運(yùn)動(dòng)鏈的中心及“動(dòng)力房”，是肢體活動(dòng)的基礎(chǔ)或引擎，從軀干核心肌群發(fā)力，使力傳遞到上肢達(dá)到最優(yōu)化，更有利于上肢力量的增強(qiáng)[15]。Hodges與Richardson[16]以針電極對(duì)比的形式研究軀干相關(guān)肌群與四肢肌群的激活時(shí)間順序，在結(jié)果中發(fā)現(xiàn)大部分人在四肢動(dòng)作啟動(dòng)時(shí)，軀干相關(guān)肌肉群會(huì)比四肢肌肉群先激活，核心肌群是被最早激活的。第三：核心穩(wěn)定的增強(qiáng)有利于患者頭頸的穩(wěn)定，緩解患兒頸肩部的張力及異常模式，有利于上肢功能的發(fā)揮。相關(guān)資料顯示，腦癱患兒頭頸，上下肢與核心的穩(wěn)定存在必然聯(lián)系，頭頸、上下肢順利完成基本動(dòng)作要依靠核心的穩(wěn)定，而核心穩(wěn)定的基礎(chǔ)就是指上下肢及頭頸肌力及肌張力的正常[17]。第四：相關(guān)研究顯示核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能使患者的神經(jīng)系統(tǒng)接收來自前庭系統(tǒng)、視覺中樞系統(tǒng)、肌肉、肌腱和韌帶等組織等本體感覺信號(hào)，通過激活這些穩(wěn)定性的肌肉來調(diào)節(jié)人體平衡[18]。第五：腦癱患兒異常的運(yùn)動(dòng)模式往往在四肢體現(xiàn)最明顯，但是單純的四肢功能訓(xùn)練對(duì)異常姿勢(shì)的糾正往往不是很明顯。肢體遠(yuǎn)端活動(dòng)需要肢體提供近端足夠的穩(wěn)定性，核心肌群的穩(wěn)定是達(dá)成近端至遠(yuǎn)端的發(fā)力模式的基礎(chǔ)[19]。此種訓(xùn)練方法能強(qiáng)化軀體深層肌肉募集能力及興奮能力，有利于增強(qiáng)各肌肉群間協(xié)調(diào)穩(wěn)定性、靈敏性。例如頭控能力是腦癱患兒一切運(yùn)動(dòng)發(fā)育的基礎(chǔ)，核心肌群穩(wěn)定性的增強(qiáng)有利于能改善腦癱患兒頸腰背部的張力，增強(qiáng)肌力，提高脊柱的控制能力，從而整體上改善患兒頭控能力。

綜上所述，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是通過強(qiáng)化軀干核心控制力，從而提高對(duì)肢體的控制能力，改善單獨(dú)肢體訓(xùn)練中的不足，從而加速康復(fù)進(jìn)程并提高康復(fù)療效，將核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練作為痙攣型腦癱兒童上肢康復(fù)訓(xùn)練的基本內(nèi)容，有利于提升痙攣型腦癱患兒的上肢功能。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合的康復(fù)模式，對(duì)痙攣型腦癱患兒上肢運(yùn)動(dòng)功能的提高比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式更加有利。