劉 穩(wěn) 胡 敏 陳 文

復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院 上海 200030

1 概述

全球老齡化背景下，有效滿足失能失智老年人照料需求、緩解老齡化帶來的醫(yī)療費用上漲是各國普遍面臨的難題。研究顯示，長期護理服務(wù)有利于改善老年人身體功能及健康狀況，幫助減輕醫(yī)療機構(gòu)負擔，降低醫(yī)療成本。各國長期護理保險體制不斷發(fā)展，對長期護理服務(wù)市場具有引導(dǎo)推動作用，作為一種杠桿和服務(wù)購買方，能夠促進需求釋放，將長期護理服務(wù)“潛在需求”轉(zhuǎn)化為“有效需求”。在服務(wù)利用過程中對專業(yè)護理服務(wù)有較高依賴的老年人面臨“供應(yīng)約束”，即若需方接受的服務(wù)不佳，其更換服務(wù)提供者存在困難。因此，長期護理供方服務(wù)不僅對資源的有效利用具有影響，還對老年人身體狀況具有直接或間接影響。

對于長期護理服務(wù)的綜合評價可對利益相關(guān)方尤其是服務(wù)供方產(chǎn)生約束及規(guī)范，引導(dǎo)其關(guān)注于服務(wù)優(yōu)化。隨著長期護理實踐的發(fā)展，各國對長期護理服務(wù)的評價已從關(guān)注投入端轉(zhuǎn)向多維度的綜合評價。系統(tǒng)性、連續(xù)性的評估可實現(xiàn)地區(qū)間或機構(gòu)間的客觀比較，減少服務(wù)結(jié)果差異。各國家和地區(qū)實踐探索雖存在差異，但綜合評價制度的理念和實踐方向趨于一致。本研究旨在了解國際長期護理服務(wù)綜合評價制度現(xiàn)狀，為我國長期護理服務(wù)的完善提供經(jīng)驗借鑒。

2 國外長期護理服務(wù)綜合評價制度情況

WHO對長期護理服務(wù)定義為“由他人提供的一系列活動，以確保喪失活動能力或面臨相應(yīng)風險的個人能夠維持基本生活狀態(tài)、健康狀態(tài)和個人尊嚴”。[1]為實現(xiàn)長期護理服務(wù)的持續(xù)質(zhì)量改進，各國不斷探索適宜的服務(wù)評價方案?，F(xiàn)階段，長期護理服務(wù)綜合評價制度涉及準入評估、評價和反饋多階段內(nèi)容。各國不同的醫(yī)療衛(wèi)生和社會發(fā)展背景形成了多種類型的長期護理體系，本研究基于國際主流的長期護理保險類型選取代表性國家開展研究，包括國家福利型(英國、澳大利亞、加拿大)、社會保險型(德國、荷蘭、芬蘭、韓國、日本)和商業(yè)保險型(美國)。結(jié)合各國可獲得的資料，對國際經(jīng)驗及普遍性障礙問題進行提煉與梳理。

如圖1所示，評價框架涵蓋服務(wù)供方準入(多為強制性最低標準)、服務(wù)過程與結(jié)果評價(多為合規(guī)性評價)及評價結(jié)果反饋三個方面。其中，過程與結(jié)果評價在部分國家已開發(fā)出統(tǒng)一的國家框架。

圖1 國外長期護理服務(wù)綜合評價制度示意圖

2.1 長期護理服務(wù)供方準入

國外長期護理服務(wù)綜合評價的首要內(nèi)容為明晰的供方準入標準，即設(shè)置資質(zhì)門檻，滿足最低標準的服務(wù)供方可獲得注冊或服務(wù)許可。如英國長期護理服務(wù)供方需通過第三方認證，滿足最低標準才可獲得資質(zhì)證書。部分國家結(jié)合動態(tài)評價，將資質(zhì)認證作為獲得醫(yī)療或長期護理保險報銷的條件。如澳大利亞、德國、日本的長期護理機構(gòu)在獲得準入后，需定期提交檢查數(shù)據(jù)，標準執(zhí)行情況與保險報銷掛鉤[2]；美國長期護理機構(gòu)能否執(zhí)行最低標準是其獲得政府資助及保險報銷的關(guān)鍵。各國供方準入的要求和程序基本一致，評價維度呈現(xiàn)差別。從國際趨勢來看，供方準入標準已從滿足資源投入和安全性要求向多維度要求轉(zhuǎn)變(表1)。

表1 國外長期護理供方準入情況

2.2 長期護理服務(wù)過程與結(jié)果評價

國際長期護理綜合評價制度的核心內(nèi)容為涵蓋服務(wù)過程與服務(wù)結(jié)果的認證或評價，以保證服務(wù)合規(guī)性和持續(xù)服務(wù)質(zhì)量改進為目標，幫助長期護理依賴者實現(xiàn)身體功能或健康狀態(tài)的改善。

2.2.1 評價維度

多國已開發(fā)國家層面統(tǒng)一的綜合評價框架，涵蓋長期護理服務(wù)過程和結(jié)果的綜合評價與監(jiān)管，體現(xiàn)制度化特征，其他國家則為地區(qū)層面的探索。對已開發(fā)統(tǒng)一框架的國家其評價維度進行梳理如表2所示。

表2 長期護理服務(wù)綜合評價的國家框架

各國國家框架對不同維度的關(guān)注存在異同(表3)。共性內(nèi)容為：(1)關(guān)鍵性投入均納入框架。該維度作為服務(wù)結(jié)果形成的關(guān)鍵要素，在各國的框架內(nèi)均給予重點考量。其中，對服務(wù)環(huán)境的考量多在機構(gòu)長期護理的評價中體現(xiàn)。(2)核心維度的排序具有傾向性。各國通常將服務(wù)有效性和安全性作為首要維度，其次為以老年人為中心、服務(wù)反應(yīng)性和協(xié)調(diào)性。(3)體現(xiàn)“大健康”理念，重視預(yù)防服務(wù)。充分關(guān)注老年人健康，將預(yù)防服務(wù)作為促進健康老齡化和減少長期護理依賴的關(guān)鍵，評價維度涵蓋預(yù)防、早期檢查和評估等服務(wù)的開展。

表3 各國長期護理服務(wù)綜合評價框架特征

差異化維度為：(1)生活質(zhì)量納入綜合評價尚存在爭議。該維度范疇廣泛，社交、環(huán)境等均是影響生活質(zhì)量主觀評價的因素，英國、澳大利亞及荷蘭將其納入評價框架，而其他國家將其視為質(zhì)量改進的目標。(2)服務(wù)效率是否納入框架存在差異。對服務(wù)效率和質(zhì)量概念的區(qū)分影響其相應(yīng)維度在框架中的呈現(xiàn)形式，加拿大、美國將服務(wù)效率視為服務(wù)質(zhì)量的影響因素納入框架，而多數(shù)國家的框架中未體現(xiàn)服務(wù)效率。

2.2.2 評價指標

相比醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，長期護理服務(wù)過程與結(jié)果更難定義和測量，很多國家缺乏對長期護理服務(wù)相關(guān)信息的系統(tǒng)性收集。對已有明確評價指標及標準的國家進行梳理，多包含安全性、有效性、以老年人為中心，部分涵蓋服務(wù)協(xié)調(diào)性指標。

(1)基于臨床相關(guān)護理的質(zhì)量指標

如表4所示，在長期護理服務(wù)綜合評價中，安全性通常指預(yù)防或改善不良后果(負性事件)的發(fā)生，與服務(wù)過程中的環(huán)境安全、人員技能等密切關(guān)聯(lián)；有效性多為臨床相關(guān)護理有效性，即服務(wù)多大程度上改善了老年人的健康和功能結(jié)果，該結(jié)果的產(chǎn)生需包含身體功能評估、康復(fù)等配套服務(wù)。各國安全性、有效性指標的選擇分兩類：①負性事件(或稱不良事件)。澳大利亞2007年發(fā)布RACS質(zhì)量手冊，包含1～4期壓瘡、跌倒導(dǎo)致骨折、身體束縛、體重顯著變化等9個指標；美國2008年發(fā)布最小數(shù)據(jù)集(Minimum Data Set, MDS)并持續(xù)更新，根據(jù)RAI評估工具收集負性事件發(fā)生率。②更為廣泛的指標。德國2011年發(fā)布長期護理綜合評價指標，包括可直接收集的統(tǒng)計數(shù)據(jù)及基于經(jīng)驗判斷的內(nèi)容，涵蓋功能性結(jié)果(如ADL)、安全性結(jié)果及活動參與、溝通等；日本在機構(gòu)自評的70余項指標中強調(diào)服務(wù)過程及內(nèi)容對健康結(jié)局的影響。[10]

臨床相關(guān)護理指標在各國對服務(wù)有效性和安全性的評價中均有體現(xiàn)，該類指標的使用可幫助識別長期護理不良操作，包括提供不恰當?shù)淖o理服務(wù)或所提供的服務(wù)未滿足需求。對具體指標進行分析(表4)，各國指標選擇思路更多體現(xiàn)對負性事件發(fā)生率的收集，包括壓瘡、跌倒、身體束縛、不當用藥、計劃外體重減輕以及抑郁發(fā)生率等。研究顯示，該類負性事件多可通過環(huán)境改善以及專業(yè)長期護理服務(wù)的提供而避免或減少。例如，針對臥床老年人需通過特殊設(shè)施和服務(wù)預(yù)防壓瘡，包括及時處理尿失禁、幫助翻身[11]等，形成持續(xù)監(jiān)測和壓瘡預(yù)防；針對肌無力和有行走障礙的老年人，可通過減少不安全環(huán)境因素、加強看護和行走康復(fù)幫助預(yù)防跌倒[12]；而身體束縛可能增加老年人壓瘡或窒息風險，并非防止跌倒的有效策略，但仍被很多機構(gòu)不合理使用。[13]此外，留置管相關(guān)指標也被多國納入評價范圍，留置導(dǎo)尿管的老年人比例越高，對服務(wù)有效性及安全性的挑戰(zhàn)越大。

表4 各國臨床相關(guān)護理指標選擇

對主要負性指標相關(guān)數(shù)據(jù)的可獲得性及來源進行統(tǒng)計，如表5所示，數(shù)據(jù)多來源于機構(gòu)層面，但各國家在實踐中存在評價指標數(shù)據(jù)無法獲得的問題。如多病共患的老年人需服用多種藥物，但由于缺乏處方信息及用藥管理導(dǎo)致重復(fù)、錯誤或遺漏用藥。此類信息統(tǒng)計難度大，通常僅通過是否有標準化用藥管理體現(xiàn)不當用藥的預(yù)防。評價指標的篩選原則通常應(yīng)考慮：①該指標為重要的服務(wù)結(jié)果；②與專業(yè)服務(wù)過程高度相關(guān)，反映服務(wù)技術(shù)和水平；③指標可通過標準化的統(tǒng)計數(shù)據(jù)獲得；④指標可廣泛應(yīng)用，具有可比性。數(shù)據(jù)收集的現(xiàn)實難題對服務(wù)有效性和安全性的評價帶來影響。

表5 各國負性指標可獲得性及數(shù)據(jù)來源

(2)以老年人為中心的相關(guān)指標

早期的長期護理服務(wù)評價關(guān)注于對客觀結(jié)果的測量，通過身體狀況等的改變判斷其與長期護理服務(wù)的關(guān)系?，F(xiàn)階段，老年人的參與感、期望滿足等主觀感受得到關(guān)注，以老年人為中心逐漸納入綜合評價維度。

第一，生活質(zhì)量相關(guān)指標。通過具像化問題對主觀維度進行量化，體現(xiàn)以老年人為中心的服務(wù)，各國為獨立探索階段，數(shù)據(jù)暫不具可比性(表6)。較成熟的案例為英國ASCOT工具包，國家層面對長期護理服務(wù)接受者進行量表調(diào)查[14]，評價形式為被調(diào)查者自填或面對面訪談、觀察，體現(xiàn)與長期護理服務(wù)相關(guān)的生活質(zhì)量(SCR QoL)[15- 16]。2012年起，芬蘭、荷蘭等國陸續(xù)使用該工具，但多數(shù)未進行國家層面的數(shù)據(jù)收集。[17]

表6 各國生活質(zhì)量指標收集情況

第二，服務(wù)反應(yīng)性指標。從急性期轉(zhuǎn)為恢復(fù)期入住長期護理機構(gòu)需等待的時間越長，越可能導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費。[21]等待時間延長的趨勢促使各國逐漸將服務(wù)反應(yīng)性指標納入綜合評價，如英國、德國開始從國家層面收集等待時間。[22]

第三，服務(wù)協(xié)調(diào)性指標。老年人健康狀況穩(wěn)定性較差、健康風險高，病情發(fā)生變化時需長期護理與醫(yī)療服務(wù)有效銜接，通過機構(gòu)合作或服務(wù)整合實現(xiàn)不同類型服務(wù)間的協(xié)調(diào)。目前多數(shù)國家缺乏統(tǒng)一、可測量的服務(wù)協(xié)調(diào)性評價指標。

第四，滿意度指標。部分國家將滿意度納入評價范疇，但仍為較少比例。荷蘭通過問卷(CQ index)對老年人進行調(diào)查，內(nèi)容包括環(huán)境舒適度及隱私、護理計劃與功能評估、服務(wù)人員可及性等；德國進行不定期滿意度評價；加拿大衛(wèi)生質(zhì)量委員會收集老年人及其家庭成員的評價信息，如滿意度、愿意推薦程度。

(3)關(guān)鍵性投入指標

第一，人員投入。人員資質(zhì)與能力在各國綜合評價中均為重要內(nèi)容，具體指標呈現(xiàn)差異：①結(jié)構(gòu)性指標，韓國包括護理人員負責床位數(shù)、人員流動性等；美國對專業(yè)人員注冊比例有相應(yīng)要求。②程度性指標，荷蘭通過服務(wù)頻率反映人員充足性，如護理人員可在24小時內(nèi)進行7次及以上護理的比例；通過人員培訓(xùn)反映專業(yè)化程度，如1年內(nèi)獲得培訓(xùn)的人員比例。

第二，服務(wù)環(huán)境。主要為保護性設(shè)施設(shè)備的投入，如荷蘭進行機構(gòu)環(huán)境安全評價；德國評價機構(gòu)內(nèi)宜居程度及機構(gòu)外安全情況；韓國收集機構(gòu)內(nèi)安全扶梯的比例、多病患者單獨病房比例。

第三，技術(shù)投入。主要為信息技術(shù)投入，一是信息系統(tǒng)建設(shè)，如是否設(shè)置預(yù)警設(shè)施；二是基于信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)收集，如使用標準化需求評估工具(RAI)并上傳結(jié)果，在系統(tǒng)平臺實現(xiàn)與臨床信息的互連，包括加拿大、芬蘭、日本等。

2.3 長期護理服務(wù)評價結(jié)果反饋

對服務(wù)供方的評價通常采用外部評估的形式，日本、澳大利亞將機構(gòu)自我評估納入評價流程。自我評估報告包含投訴案件、標準執(zhí)行情況等。[23]此外，英國、韓國和美國還包括直接提取保險數(shù)據(jù)庫信息反映服務(wù)有效性和安全性(表7)。各國基于評價結(jié)果的反饋形式包括兩類：

表7 各國長期護理綜合評價措施及結(jié)果反饋方式

第一，公開報告?；炯僭O(shè)為通過提高信息透明度，與同行結(jié)果的比較會鼓勵表現(xiàn)不佳的機構(gòu)進行改進，即市場競爭激勵。各國已在國家層面通過公開報告的形式發(fā)布評價結(jié)果或問責報告，多數(shù)為強制性公開報告，芬蘭為自愿報告。各國報告頻率差別較大，部分國家還包括依據(jù)投訴和改進結(jié)果的不定期檢查報告。

第二，基于合規(guī)性監(jiān)測的懲罰或激勵。針對未能持續(xù)滿足最低標準或未通過合規(guī)性檢查的服務(wù)供方采取通知警告、撤銷資質(zhì)、經(jīng)濟懲罰等方式，同時對限期整改情況進行重新檢查。

3 總結(jié)與啟示

3.1 對長期護理服務(wù)的評價由投入資源評價向多維度綜合評價轉(zhuǎn)變

WHO提出高質(zhì)量長期護理需考慮有效性和安全性、以病人為中心和反應(yīng)性、服務(wù)協(xié)調(diào)性三個關(guān)鍵維度。國際長期護理實踐啟動較早，早期是基于投入資源的評價，其基本假定為當服務(wù)供方滿足資源配置要求即認為其能夠提供有效的服務(wù)。隨著實踐的深入，現(xiàn)階段各國綜合評價框架思路與Donabedian的結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果一致，或逐步采用專業(yè)化評估工具體現(xiàn)框架從醫(yī)療到長期護理領(lǐng)域的擴展，綜合評價制度包含供方準入—服務(wù)過程與結(jié)果評價—評價結(jié)果反饋的多項要素組合。其中，服務(wù)過程與結(jié)果評價已涵蓋臨床相關(guān)護理、以老年人為中心等多維度內(nèi)容，體現(xiàn)WHO高質(zhì)量長期護理理念，可幫助實現(xiàn)服務(wù)結(jié)果的歸因，如老年人身體狀況變化因提供或不提供某些服務(wù)而有所影響。盡管在服務(wù)協(xié)調(diào)性等指標的執(zhí)行層面尚處于起步階段，基于機構(gòu)上報、保險平臺和現(xiàn)場調(diào)查等數(shù)據(jù)的綜合評價有利于衡量一定時間或區(qū)域內(nèi)的服務(wù)結(jié)果，鼓勵服務(wù)提供者以明確目標為導(dǎo)向，確定服務(wù)改進的思路。評價結(jié)果反饋可形成對服務(wù)供方的約束，同時信息透明度的提升有利于保障需方選擇權(quán)。

3.2 長期護理服務(wù)綜合評價尚存在現(xiàn)實障礙

相較而言，長期護理領(lǐng)域的綜合評價滯后于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展，以下從標準界定、評價執(zhí)行兩個方面分析長期護理服務(wù)綜合評價障礙。

首先，評價標準界定：(1)鑒于長期護理服務(wù)特性，多數(shù)護理依賴者的自主權(quán)隨年齡的增長不斷弱化，因此在長期護理環(huán)境中對服務(wù)結(jié)果的關(guān)注點并非改善客觀健康狀況，更可能是幫助個體保持對自身功能的控制，減少服務(wù)依賴程度。由此產(chǎn)生“如何界定長期護理服務(wù)評價測量起點和終點”的難題，如應(yīng)重點關(guān)注臨床結(jié)果、身體功能結(jié)果還是生活質(zhì)量？如何明晰個體身體狀況弱化是由于服務(wù)不佳還是隨年齡退化導(dǎo)致？如何確定各類機構(gòu)的病例指數(shù)？(2)納入以老年人為中心的維度可補充客觀評價結(jié)果，但其基本假設(shè)為老年人可做出明確選擇或評分，而對于高齡、失智老年人來說該假設(shè)較難成立。(3)長期護理服務(wù)是社會服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)等的復(fù)雜組合，老年人可能一定時期內(nèi)在多個環(huán)境中周轉(zhuǎn)，面對不同專業(yè)背景或資質(zhì)的護理人員較難實現(xiàn)標準化評估或預(yù)期結(jié)果界定。

其次，評價執(zhí)行：(1)信息收集需有明確的規(guī)劃要求并配套管理支持，且以互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)。各國數(shù)據(jù)來源存在差異，既包含初級保健級別的數(shù)據(jù)，也包括醫(yī)院入院數(shù)據(jù)，基于已有數(shù)據(jù)的評價可能不符合長期護理服務(wù)綜合評價的目的及要求。同時，數(shù)據(jù)收集規(guī)則和口徑的差異影響可比性。(2)少數(shù)國家擁有臨床有效性、護理安全性數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)及相對豐富的主觀評價信息，其實踐經(jīng)驗表明依靠服務(wù)供方自愿上報服務(wù)信息的效果不佳，可能需在統(tǒng)一框架下采取強制性數(shù)據(jù)收集。(3)相同權(quán)重的評價指標可能導(dǎo)致服務(wù)供方的風險規(guī)避，如重點關(guān)注公眾反映更高的指標，或通過某類指標的改善(如服務(wù)環(huán)境)彌補其他結(jié)果(如壓瘡)的不足以獲得更好的綜合得分，現(xiàn)有評價結(jié)果的反饋方式對服務(wù)供方的約束力較弱。

3.3 我國可借鑒國際經(jīng)驗完善長期護理服務(wù)綜合評價制度

各國經(jīng)濟狀況及社會保障體系存在差異，會影響其綜合評價措施的選擇，但對國際做法的總結(jié)可提煉共性經(jīng)驗，同時針對普遍存在的障礙性問題予以探討，對我國長期護理實踐具有現(xiàn)實價值。2016年我國啟動長期護理保險試點，2020年擴大試點范圍至49個城市，涵蓋供方準入、需求評估、受益評定等內(nèi)容的配套措施逐漸完善，需進一步探索建立科學的評價制度對長期護理服務(wù)供方形成有效的引導(dǎo)和約束?；趪H經(jīng)驗，我國可探索并優(yōu)化如下監(jiān)管評價措施：(1)實施外部準入監(jiān)控，主要是對服務(wù)供方資質(zhì)的規(guī)制，側(cè)重于通過設(shè)定最低標準和強制合規(guī)來保證服務(wù)資質(zhì)，同時增加對資質(zhì)的周期性查驗。(2)服務(wù)流程監(jiān)控與標準化評價，即制定標準以規(guī)范長期護理實踐，形成“偏差識別”。措施包括制定統(tǒng)一規(guī)范的多維度評價工具，采用強制與自愿相結(jié)合的評價方式。(3)推動制度完善，形成有效結(jié)果反饋。探索評價結(jié)果的公開報告，結(jié)合基于績效的經(jīng)濟激勵、市場競爭等實現(xiàn)風險預(yù)警和持續(xù)質(zhì)量改進。

總體來看，我國長期護理服務(wù)實踐處于起步階段，已有相對明確的準入標準，但仍缺乏對供方資質(zhì)的動態(tài)約束?，F(xiàn)有評價標準多體現(xiàn)對人員配置最低標準和環(huán)境安全性的考量，地方層面的長期護理服務(wù)評價未體現(xiàn)統(tǒng)一化、制度化特征。指標選擇方面多為基于SERVQUAL模型的質(zhì)量評價，缺少主客觀結(jié)合的綜合評估，老年人參與不足。[24]我國應(yīng)結(jié)合實際更新服務(wù)理念，進一步考量有效性、以老年人為中心等關(guān)鍵維度，體現(xiàn)長期護理服務(wù)在應(yīng)對老齡化、改善個體結(jié)果中的價值?；诘胤綄嵺`，由多學科團隊研制綜合評價指標，實現(xiàn)前瞻性、有效性的價值導(dǎo)向。而針對各國普遍存在的評價信息收集障礙問題，我國應(yīng)從頂層設(shè)計出發(fā)開發(fā)長期護理信息標準及規(guī)范，與已有醫(yī)療信息平臺、長期護理保險平臺、服務(wù)機構(gòu)信息系統(tǒng)等形成適宜整合與對接，充分利用主客觀數(shù)據(jù)助力長期護理服務(wù)的持續(xù)改進。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。