鐘正東 楊孝燈 吳德武 吳錫豪 林坤河 劉 宵 周 津 熊英貝 項(xiàng) 莉

1.國(guó)家醫(yī)療保障研究院華科基地 華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430000

2.尤溪縣總醫(yī)院 福建三明 365100

1 前言

2022年中共中央一號(hào)文件《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于做好2022年全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興重點(diǎn)工作的意見(jiàn)》提出深入推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體(緊密型醫(yī)共體)建設(shè)，醫(yī)共體發(fā)展的關(guān)鍵是如何建立激勵(lì)約束和利益分配機(jī)制，發(fā)揮支付制度的激勵(lì)功能。[1-2]我國(guó)各地均已開(kāi)始醫(yī)共體支付方式改革的探索，然而多數(shù)地區(qū)改革效果未達(dá)到預(yù)期。[3- 4]2021年11月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳再次發(fā)文，推廣了三明市醫(yī)共體支付方式改革模式[5]，然而現(xiàn)有研究集中于三明市醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的現(xiàn)狀及效果分析[6-7]，缺乏對(duì)三明市醫(yī)共體外部和內(nèi)部支付方式改革模式的系統(tǒng)性研究，因此探討三明市支付方式改革模式的普適性具有重要意義。協(xié)同治理模式是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有發(fā)展前景的公共管理模式之一[8- 9]，已被廣泛運(yùn)用于醫(yī)療衛(wèi)生治理[10-12]，研究表明協(xié)同治理機(jī)制是三明醫(yī)改模式取得良好效果的關(guān)鍵[13]，因此本文將基于協(xié)同治理理論，系統(tǒng)梳理三明市醫(yī)共體支付方式改革的協(xié)同治理模式路徑，以尤溪縣總醫(yī)院為例分析改革效果。

2 資料與方法

2.1 定性資料與方法

本文定性資料來(lái)源文獻(xiàn)研究和訪談研究。文獻(xiàn)研究檢索國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、三明市醫(yī)療保障管理局等網(wǎng)站，收集醫(yī)共體支付方式改革相關(guān)政策文件。訪談研究于2021年10月在三明市尤溪縣通過(guò)與政府相關(guān)部門(mén)、醫(yī)共體管理者等利益相關(guān)者座談進(jìn)行。

本研究以協(xié)同治理理論的協(xié)同治理主體、協(xié)同治理規(guī)則、協(xié)同治理效果為分析框架，采用主題分析法分析三明市醫(yī)共體支付方式改革的協(xié)同治理模式。

2.2 定量資料與方法

2.2.1 樣本選擇

本文選擇尤溪縣醫(yī)共體(即尤溪縣總醫(yī)院)作為樣本探討三明市支付方式改革的協(xié)同治理效果。尤溪縣是三明市醫(yī)共體支付方式改革的第一批試點(diǎn)縣，其改革效果較其他縣可能更為明顯，且改革持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，更具研究意義。

2.2.2 定量資料來(lái)源

2021年10月通過(guò)衛(wèi)生健康信息系統(tǒng)導(dǎo)出數(shù)據(jù)庫(kù)和調(diào)查表形式收集尤溪縣總醫(yī)院支付方式改革相關(guān)年度數(shù)據(jù)和月度數(shù)據(jù)。其中年度數(shù)據(jù)包括尤溪縣醫(yī)保基金使用、公共衛(wèi)生服務(wù)管理、患者負(fù)擔(dān)等指標(biāo)情況；月度數(shù)據(jù)包括醫(yī)共體牽頭醫(yī)院(僅含尤溪縣醫(yī)院和尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院，尤溪縣婦幼保健院未參與醫(yī)共體)的門(mén)急診人次數(shù)、住院人次數(shù)、手術(shù)次數(shù)等指標(biāo)情況。

2.2.3 定量資料分析方法

本研究首先采用描述性分析描述年度數(shù)據(jù)。采用間斷時(shí)間序列回歸模型(ITSA)，以改革啟動(dòng)的2017年10月作為總額預(yù)算DRG支付方式改革政策干預(yù)時(shí)點(diǎn)，檢驗(yàn)改革前(2016年1月—2017年9月)和改革后(2017年10月—2019年11月)月度數(shù)據(jù)的變化趨勢(shì)差異。

ITSA回歸模型設(shè)定如下：

Yt=β0+β1×timet+β2×policyt+β3×postt+b×Xt+et

其中，Yt為相關(guān)指標(biāo)t月的平均水平；β0為指標(biāo)在觀察期初始水平的估計(jì)值，β1為改革前指標(biāo)變化趨勢(shì)的斜率，β2為改革前后指標(biāo)水平瞬時(shí)變化的估計(jì)值，β3為改革后指標(biāo)變化趨勢(shì)斜率的改變量(β1+β3=改革后指標(biāo)變化趨勢(shì)的斜率)；timet為研究觀察期內(nèi)代表月份的連續(xù)性時(shí)間變量，取值為范圍為1～47，policyt在改革前后分別賦值為0和1，postt在改革前賦值為0，改革后postt=timet；Xt代表包含固定效應(yīng)的協(xié)變量以解釋可能影響部分指標(biāo)的季節(jié)性因素，et代表誤差項(xiàng)。采用基于普通最小二乘回歸(OLS)的分段回歸模型擬合，通過(guò)回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)以解釋改革前后相關(guān)運(yùn)行指標(biāo)的變化趨勢(shì)差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用移動(dòng)平均比率法對(duì)指標(biāo)進(jìn)行季節(jié)性處理，利用BG檢驗(yàn)對(duì)指標(biāo)變量的自相關(guān)性進(jìn)行分析，若P>0.05則認(rèn)為無(wú)自相關(guān)性，反之則通過(guò)Newey-West估計(jì)調(diào)整處理變量模型，以控制自相關(guān)對(duì)回歸模型中參數(shù)估計(jì)的影響。[14]上述統(tǒng)計(jì)分析采用stata12.0實(shí)現(xiàn)，以P<0.05作為顯著性差異的判定條件。

3 結(jié)果

在協(xié)同治理中，規(guī)則機(jī)制明確了政策主體、政策客體、政策工具的活動(dòng)方式和行動(dòng)范圍，各種規(guī)則機(jī)制應(yīng)保持協(xié)同聯(lián)動(dòng)的狀態(tài)，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體的有序協(xié)同。[11]規(guī)則機(jī)制間協(xié)同主要有兩種，治理主體間的協(xié)同機(jī)制和治理政策間的協(xié)同機(jī)制。本文將從治理主體和治理政策間的協(xié)同機(jī)制詳細(xì)描述三明市醫(yī)共體支付方式改革的協(xié)同治理模式(圖1)。

圖1 三明市醫(yī)共體支付方式改革的協(xié)同治理模式

3.1 協(xié)同治理主體及多元治理主體間的協(xié)同機(jī)制

3.1.1 市委、市政府主導(dǎo)

根據(jù)協(xié)同治理理論，在醫(yī)改中，政府、衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者等均為治理主體[8]，且政府主導(dǎo)制度設(shè)計(jì)和安排[9，15]。三明市醫(yī)共體支付方式改革政策的政府主導(dǎo)主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是市委、市政府全力支持改革并把控改革方向，關(guān)鍵性文件均由市委、市政府授權(quán)下的市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組制定[13]，如2017年三明市開(kāi)展“全民健康四級(jí)共保工程試點(diǎn)工作”“總醫(yī)院組建工作”分別由市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組、市委市政府制定發(fā)布，兩個(gè)文件明確了三明市醫(yī)保向健康支付的理念；二是黨委、政府整合了各部門(mén)職能、權(quán)責(zé)，建立部門(mén)間常態(tài)化協(xié)調(diào)機(jī)制，如三明市C-DRG相關(guān)改革文件多由市衛(wèi)健委和市醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布。

3.1.2 多元治理主體間的協(xié)同機(jī)制

協(xié)同治理強(qiáng)調(diào)多元治理主體間的協(xié)同，政府不再是唯一主體，政府將社會(huì)治理的部分權(quán)利下放至市場(chǎng)、社會(huì)等主體，各治理主體可通過(guò)協(xié)商、協(xié)調(diào)、協(xié)作等方式制定規(guī)則，提供公共服務(wù)。[8]三明市多元治理主體的協(xié)同機(jī)制主要有三個(gè)方面：

一是政府、市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委等多方聯(lián)合，與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)商協(xié)作不斷完善三明市C-DRG支付體系。首先，政府部門(mén)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合完善臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)政府主導(dǎo)幫助機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)一DRG信息系統(tǒng)，引導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間建立談判協(xié)商、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；醫(yī)保中心建立常態(tài)化預(yù)警溝通機(jī)制，由專人負(fù)責(zé)定期分析DRG績(jī)效、與各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)溝通DRG管理要點(diǎn)。

二是市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委將對(duì)醫(yī)保基金、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限下放至總醫(yī)院。以尤溪縣為例，2017年10月尤溪縣總醫(yī)院實(shí)行“總額預(yù)付”的支付政策，將醫(yī)?；?、財(cái)政撥款和基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)等統(tǒng)一打包給尤溪縣總醫(yī)院。政府指導(dǎo)尤溪縣總醫(yī)院建立唯一法人制度，實(shí)現(xiàn)總醫(yī)院所有機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

三是政府及部門(mén)響應(yīng)患者降低醫(yī)療費(fèi)用的訴求，統(tǒng)一了DRG收付費(fèi)制度，即對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施DRG付費(fèi)、對(duì)患者實(shí)施DRG收費(fèi)?；颊咦≡嘿M(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不再區(qū)分醫(yī)保目錄內(nèi)外、不設(shè)起付線，按照全費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)；且患者自付費(fèi)用設(shè)定限額，不超過(guò)現(xiàn)有DRG病組收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)乘以政策自付比例。

3.2 治理政策間的協(xié)同機(jī)制

三明市醫(yī)共體支付方式改革政策間的協(xié)同機(jī)制主要有兩個(gè)方面：

3.2.1 醫(yī)共體外部激勵(lì)政策的協(xié)同機(jī)制

三明市醫(yī)共體外部激勵(lì)政策主要有三種，醫(yī)保支付、政府投入、總醫(yī)院黨委書(shū)記和院長(zhǎng)實(shí)行目標(biāo)年薪制管理。

從醫(yī)保支付看，三明市明確了總額制定標(biāo)準(zhǔn)與使用，推動(dòng)醫(yī)保支付政策與地區(qū)健康水平、公立醫(yī)院薪酬政策的協(xié)同?？傤~確定上，三明市包干基金總額測(cè)算充分考慮了縣域人口數(shù)、不同年齡層次人群健康需求、地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用水平差異?？傤~使用上，三明市將醫(yī)保資金整體打包給總醫(yī)院，實(shí)行“總額付費(fèi)、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”機(jī)制，并明確了結(jié)余的醫(yī)?；鹂芍苯蛹{入醫(yī)務(wù)性收入并可提取作為年終總醫(yī)院工資總額，將健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)從成本中列支的使用機(jī)制。

從政府投入看，2018年三明市制定了《“健康三明市”體系建設(shè)(慢性病一體化管理)工作績(jī)效考核方案》，該方案考核指標(biāo)設(shè)置與分級(jí)診療、健康促進(jìn)等政策協(xié)同。對(duì)積極探索醫(yī)防融合模式和激勵(lì)機(jī)制、建立并落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度、基層門(mén)診量與住院量達(dá)標(biāo)、落實(shí)慢性病健康管理等給予獎(jiǎng)勵(lì)。考核結(jié)果與考核獎(jiǎng)勵(lì)資金掛鉤，獎(jiǎng)勵(lì)金按80%提取總醫(yī)院薪酬總額，其中20%計(jì)入總醫(yī)院工資，其余80%計(jì)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)薪酬。

從目標(biāo)年薪制看，三明市對(duì)總醫(yī)院黨委書(shū)記和院長(zhǎng)實(shí)行目標(biāo)年薪制考核，考核指標(biāo)設(shè)置與醫(yī)保支付、分級(jí)診療、健康促進(jìn)等政策協(xié)同。對(duì)醫(yī)保基金結(jié)余與使用率、縣域內(nèi)住院量占比、基層門(mén)(急)診量占比、疾控改革、基本公衛(wèi)、健康促進(jìn)等指標(biāo)考核，年薪由政府發(fā)放，考核得分直接影響書(shū)記和院長(zhǎng)年薪水平。

3.2.2 醫(yī)共體內(nèi)部激勵(lì)政策的協(xié)同機(jī)制

三明市醫(yī)共體內(nèi)部激勵(lì)即醫(yī)共體對(duì)醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配制度，主要有兩種：

一是對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行“年薪計(jì)算工分制”，從微觀層面明確了各項(xiàng)服務(wù)的工分，工分設(shè)置與分級(jí)診療、健康促進(jìn)等政策協(xié)同。例如，尤溪縣總醫(yī)院規(guī)劃縣級(jí)醫(yī)生下鄉(xiāng)幫扶培訓(xùn)、健康宣教等工作工分；確定縣級(jí)醫(yī)院下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病種，并提高工分，以闌尾切除術(shù)伴合并癥、并發(fā)癥為例，在尤溪縣總醫(yī)院縣級(jí)醫(yī)院治療的工分為370分，而縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)開(kāi)展手術(shù)治療工分提高到770分。

二是建立明確的醫(yī)?；稹跋蚪】抵Ц丁睓C(jī)制。主要有：(1)統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸l(wèi)資金，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約，簽約服務(wù)費(fèi)由簽約居民付費(fèi)、公衛(wèi)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)和醫(yī)?；鸱謸?dān)，且明確醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)。(2)建立簽約與非簽約居民醫(yī)保差別化支付機(jī)制，明確縣總醫(yī)院醫(yī)保基金結(jié)余可用于家庭醫(yī)生簽約獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于依從性好、病情穩(wěn)定的慢性病簽約居民實(shí)施長(zhǎng)處方制度。對(duì)經(jīng)家庭醫(yī)生上轉(zhuǎn)再回到基層的簽約居民，家庭醫(yī)生可延長(zhǎng)上級(jí)醫(yī)院處方，且康復(fù)治療取消醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起付線；對(duì)從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到家庭醫(yī)生處開(kāi)設(shè)家庭病床的簽約居民，家庭病床納入住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)。(3)推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所(室)進(jìn)行一體化管理，開(kāi)通醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)端口、免費(fèi)提供39種慢性病基本藥物。(4)對(duì)總醫(yī)院下派醫(yī)師坐診的診察費(fèi)按照下級(jí)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)收取，上下級(jí)機(jī)構(gòu)診察費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)間差額由醫(yī)保基金補(bǔ)足。

3.3 協(xié)同治理效果

3.3.1 醫(yī)保基金使用變化情況

2017年尤溪縣醫(yī)?；鸾Y(jié)余率較高，為7.31%，2018年減少到1.91%。2019年醫(yī)?；鸾Y(jié)余率提高至2.84%(表1)。

表1 尤溪縣2017—2019年醫(yī)保基金使用情況

3.3.2 尤溪縣總醫(yī)院牽頭醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供指標(biāo)變化情況

尤溪縣總醫(yī)院牽頭醫(yī)院改革前門(mén)急診人次呈明顯的上升趨勢(shì)(β1=664.2，P<0.001)，改革后上升趨勢(shì)明顯減緩(β3=-548.2，P<0.001)；改革前住院人次呈明顯的上升趨勢(shì)(β1=21.7，P<0.001)，改革后上升趨勢(shì)明顯減緩(β3=-22，P<0.001)；改革前手術(shù)人次呈平穩(wěn)波動(dòng)趨勢(shì)(β1=3，P=0.1)，改革后呈明顯的下降趨勢(shì)(β3=-8.2，P<0.001)；改革前一二級(jí)手術(shù)人次占比均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(β1=-0.4，P<0.001)，改革后趨勢(shì)無(wú)明顯變化(β3=-0.02，P=0.789)(圖2、表2)。

圖2 尤溪縣牽頭醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供指標(biāo)月度變化情況(實(shí)線為模型估計(jì))

表2 尤溪縣牽頭醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供指標(biāo)ITSA檢驗(yàn)結(jié)果

3.3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)從2016年的68.2萬(wàn)人提高至2019年176.2萬(wàn)人，占比從50.8%提高至69.2%，而同期全國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比從55.1%降至52.0%。尤溪縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)從2016年1.99萬(wàn)人下降到2018年1.71萬(wàn)人，但在2019年提高到1.83萬(wàn)人，占比從32.7%降至30.8%(表3)。

表3 2016—2019年尤溪縣公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供情況

3.3.4 公共衛(wèi)生服務(wù)情況

尤溪縣高血壓規(guī)范管理率、控制率自2017年到2019年分別從69.91%、65.8%提高到81.51%、68.36%。糖尿病規(guī)范管理率、控制率分別從71.32%、65%提高到78.30%、72.45%。重性精神障礙規(guī)范管理率從81.6%提高到85.97%(表4)。

表4 尤溪縣重點(diǎn)慢性病2017—2019年管理情況

3.3.5 患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況

尤溪縣平均住院費(fèi)用從2017年的4 319.08元增加到2019年的4 998.67元，增幅15.7%，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊叱鲈捍尉愿顿M(fèi)用從2017年的1 587.03元降低到2019年的1 267.33元，降幅20.1%(表5)。

表5 尤溪縣2017—2019年患者住院費(fèi)用情況

4 討論

4.1 “市委、市政府主導(dǎo)，多元主體協(xié)同”使得醫(yī)改易于推開(kāi)

4.1.1 市委、市政府主導(dǎo)促進(jìn)治理主體間協(xié)同

根據(jù)協(xié)同治理理論，在宏觀政策架構(gòu)與頂層體系設(shè)計(jì)上政府應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)作用。[8]其原因在于：支付方式改革的利益主體多元、利益關(guān)系復(fù)雜，醫(yī)改治理主體間存在利益沖突，因此需要掌握全局信息和公共權(quán)力的主體提供必要的利益平衡機(jī)制和協(xié)調(diào)平臺(tái)[15]，以促進(jìn)治理主體間相互妥協(xié)、信任，在我國(guó)治理體制下符合條件的主體僅有政府。

已有研究指出，中國(guó)醫(yī)改之所以進(jìn)展緩慢其重要原因就是政府不同部門(mén)之間的推諉博弈。[16]而三明市模式取得效果的核心在于市委、市政府主導(dǎo)改革促使了治理主體間協(xié)同協(xié)作，與相關(guān)研究一致。[13]由于市委、市政府高度支持醫(yī)改工作，并建立了部門(mén)間常態(tài)化協(xié)調(diào)機(jī)制，破除了部門(mén)之間的低效博弈，使得支付方式改革中衛(wèi)健部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等關(guān)鍵部門(mén)對(duì)財(cái)政資金、醫(yī)?；鹗褂玫睦砟钸_(dá)成一致，即財(cái)政投入、醫(yī)?；鹗褂脩?yīng)從“向醫(yī)療支付”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋蚪】抵Ц丁薄Ｍ瑫r(shí)市委、市政府主導(dǎo)使得改革政策未被利益集團(tuán)和社會(huì)輿論影響，也為后續(xù)改革政策效果凸顯以及社會(huì)、人民對(duì)改革的信任度提高奠定了基礎(chǔ)。

4.1.2 多元治理主體間的協(xié)同促進(jìn)改革政策協(xié)同推進(jìn)

根據(jù)協(xié)同治理理論，多元治理主體間的協(xié)同使得各方利益均被滿足，因此促進(jìn)了改革政策平穩(wěn)推進(jìn)，多方參與政策制定與實(shí)施也促進(jìn)了改革政策間相互協(xié)同。

在政府部門(mén)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同上，我國(guó)很多地區(qū)DRG支付方式改革中由于協(xié)作程度低、各方利益不協(xié)調(diào)等問(wèn)題[3- 4]，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康部門(mén)與醫(yī)保部門(mén)相互博弈，改革進(jìn)度緩慢[13]。而三明市政府、市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的協(xié)商協(xié)作，則使得各方利益得到妥協(xié)，C-DRG制度更容易被推開(kāi)，也使得C-DRG改革政策無(wú)論是方案還是實(shí)際執(zhí)行上都與其他醫(yī)改政策以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際情況更加協(xié)同一致。同時(shí)醫(yī)保部門(mén)建立C-DRG常態(tài)化預(yù)警溝通機(jī)制，定期與機(jī)構(gòu)溝通DRG管理要點(diǎn)，既防止醫(yī)療不足、分解住院、分解收費(fèi)等DRG負(fù)面效應(yīng)，也逐步提高了機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平，形成了機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理者、政府間信任程度不斷增加的良性反饋。在“總額預(yù)付、結(jié)余留用”和C-DRG付費(fèi)等制度下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理水平越高，越能控制不合理費(fèi)用，其收益越高，激發(fā)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，來(lái)自醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的阻力自然較其他地區(qū)更小，因此從結(jié)果可以看出尤溪縣醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的門(mén)急診人次、住院人次、手術(shù)人次的增長(zhǎng)趨勢(shì)在改革后明顯減緩。

由于總醫(yī)院建設(shè)及支付等改革由市委市政府或市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組制定，是政府、各個(gè)部門(mén)間協(xié)商的最終產(chǎn)物，因此政策方案能保障權(quán)威性、科學(xué)性以及與醫(yī)改價(jià)值目標(biāo)、各改革政策間的協(xié)同，在此基礎(chǔ)上市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委等部門(mén)才會(huì)愿意將對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸸芾矸峙涞臋?quán)利下放至總醫(yī)院。醫(yī)共體機(jī)構(gòu)間組織關(guān)系獨(dú)立不利于發(fā)展[4]，總醫(yī)院實(shí)行唯一法人制度破除了縣鄉(xiāng)村所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的博弈，形成真正的協(xié)同合作、責(zé)任共擔(dān)、利益共享的緊密型醫(yī)共體，總醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間協(xié)商、政府部門(mén)與總醫(yī)院間協(xié)商難度降低，也使相應(yīng)支付方式改革更易推開(kāi)。

在與患者協(xié)同上，由于信息不對(duì)稱，患者就醫(yī)處于弱勢(shì)，與醫(yī)療服務(wù)提供方幾乎沒(méi)有博弈能力，因此三明市衛(wèi)健委和醫(yī)保局從降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的訴求出發(fā)實(shí)施C-DRG收費(fèi)，C-DRG收費(fèi)控制了患者負(fù)擔(dān)水平，也避免了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)提供非目錄外服務(wù)或低報(bào)銷(xiāo)服務(wù)牟利，因此2017—2019年尤溪縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者出院次均自付費(fèi)用降幅高達(dá)20.1%，在此基礎(chǔ)上，患者也更愿意接受相關(guān)改革政策。

4.2 改革政策間的協(xié)同與明確使得政策效果顯著，具有可持續(xù)性

4.2.1 醫(yī)共體內(nèi)外部激勵(lì)政策協(xié)同使改革政策效果顯著

從研究結(jié)果可以看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次數(shù)、住院人次數(shù)總量均有改善趨勢(shì)且診療人次占比有大幅度提升，同時(shí)尤溪縣高血壓、糖尿病、重性精神障礙的規(guī)范管理率等指標(biāo)在支付方式改革后均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。主要原因在于三明市建立了明確的內(nèi)外部激勵(lì)協(xié)同的利益協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)了醫(yī)保支付、醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系間融合。

首先，三明市醫(yī)共體外部支付方式間存在相互協(xié)同。按人口和健康需求測(cè)算醫(yī)保基金總額、結(jié)余醫(yī)保基金作為醫(yī)務(wù)性收入等機(jī)制意味著區(qū)域人口越健康、居民醫(yī)療總費(fèi)用越低則醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入越高，破除了居民就醫(yī)費(fèi)用越多、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入越高的弊端。三明市建立了醫(yī)?；?、政府投入、院長(zhǎng)年薪制等“向健康支付”機(jī)制，均明確了經(jīng)費(fèi)使用辦法、健康促進(jìn)考核指標(biāo)，使得各外部支付政策間的協(xié)同具有可操作性，因此各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有了主動(dòng)從事健康促進(jìn)與健康教育工作的動(dòng)力，開(kāi)始依據(jù)相應(yīng)政策踐行“小病在社區(qū)，康復(fù)回社區(qū)”、以“治已病”為中心轉(zhuǎn)向“治已病與治未病”并重、以“健康管理”為中心等行為。

其次，三明市醫(yī)共體外部和內(nèi)部支付方式間存在相互協(xié)同。協(xié)同治理中，評(píng)估體系應(yīng)體現(xiàn)目標(biāo)理念和價(jià)值追求，完整的評(píng)估體系是衡量協(xié)同治理水平和矯正醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)行動(dòng)偏差的有效途徑，清晰的績(jī)效分配有助于醫(yī)共體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。[11]從內(nèi)外部激勵(lì)考核評(píng)估體系來(lái)看，三明市政府投入、總醫(yī)院黨委書(shū)記和院長(zhǎng)實(shí)行目標(biāo)年薪制考核，年薪計(jì)算工分制也貫徹了“向健康支付”的價(jià)值理念，從總醫(yī)院、管理者、醫(yī)務(wù)人員三個(gè)層面激勵(lì)了行為從“以疾病治療為中心”向“以健康管理為中心”轉(zhuǎn)變。慢性病一體化管理考核、目標(biāo)年薪制考核均設(shè)置了分級(jí)診療、健康促進(jìn)、醫(yī)保結(jié)余等考核指標(biāo)，這意味著相關(guān)改革實(shí)施的效果直接影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利益相關(guān)者的薪酬水平，激發(fā)了管理者認(rèn)真實(shí)施相關(guān)改革，促進(jìn)效果提升的動(dòng)力。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員，從微觀層面明確了分級(jí)診療等服務(wù)的工分，為醫(yī)務(wù)人員參與分級(jí)診療、健康促進(jìn)提供了可操作性的路徑，如確定縣級(jí)醫(yī)院下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病種并提高工分，不僅從利益分配上鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院專家下基層，而且引導(dǎo)百姓小病、常見(jiàn)病留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，進(jìn)一步減輕百姓看病負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)療成本、結(jié)余醫(yī)保資金。

4.2.2 支付方式改革政策與其他醫(yī)改政策協(xié)同使得改革可持續(xù)

衛(wèi)生領(lǐng)域改革中針對(duì)供方和需方的改革政策必須相互配合[13]，不同醫(yī)改政策前后的漸進(jìn)協(xié)同是三明市模式取得明顯效果的關(guān)鍵。原因在于理性的決策應(yīng)當(dāng)通過(guò)社會(huì)中多元決策主體的互動(dòng)與對(duì)既往政策的漸進(jìn)改動(dòng)實(shí)現(xiàn)，長(zhǎng)期來(lái)看，漸進(jìn)政策效果更加明顯、穩(wěn)妥并符合實(shí)際，且保證了改革政策的合理性、科學(xué)性、有效性與可持續(xù)性。[17-18]

首先，2010年左右三明市由于醫(yī)?；鹗詹坏种В胤截?cái)政不足，因此三明市選擇從減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)為醫(yī)改切入點(diǎn)，逐步漸進(jìn)地實(shí)施了取消藥品(耗材)加成、實(shí)行藥耗聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)、治理流通領(lǐng)域藥價(jià)虛高、規(guī)范醫(yī)療行為等改革措施，擠壓了藥品耗材成本、實(shí)現(xiàn)了“騰籠換鳥(niǎo)”，為后續(xù)醫(yī)?；鸾Y(jié)余奠定了基礎(chǔ)。其次由于公立醫(yī)院收入因取消藥品(耗材)加成等政策而減少，三明市隨之出臺(tái)院長(zhǎng)年薪制、醫(yī)務(wù)人員年薪計(jì)算工分制等政策，同時(shí)開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，使公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠獲得合理的收入補(bǔ)償。[13]最后，由于三明市醫(yī)療服務(wù)浪費(fèi)減少，醫(yī)保收入大于支出，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)保基金結(jié)余有確定的預(yù)期，同時(shí)在年薪制基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員薪酬有了充分保障，“結(jié)余留用”的機(jī)制才能發(fā)揮激勵(lì)效果，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有了通過(guò)基層首診、促進(jìn)全民健康等措施促進(jìn)醫(yī)保結(jié)余、進(jìn)一步提高收入水平的內(nèi)生動(dòng)力，針對(duì)醫(yī)共體支付方式的改革方能持續(xù)。

4.3 本研究的局限性

由于研究地區(qū)的部分指標(biāo)數(shù)據(jù)是以年度數(shù)據(jù)的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因此本研究對(duì)此類(lèi)數(shù)據(jù)僅做了描述性分析。雖然醫(yī)?；鹗褂们闆r、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)提供情況、公共衛(wèi)生服務(wù)情況、患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)情況等年度數(shù)據(jù)的指標(biāo)表現(xiàn)在一定程度上可以解釋醫(yī)共體支付方式改革政策的影響，但年度數(shù)據(jù)的指標(biāo)表現(xiàn)仍可能受其他醫(yī)改政策影響。本研究不能完全排除其他醫(yī)改政策影響，對(duì)部分結(jié)果尚不能完全解釋。

5 結(jié)論

三明市醫(yī)共體協(xié)同治理模式實(shí)現(xiàn)路徑總結(jié)有四點(diǎn)：(1)三明市委、市政府主導(dǎo)醫(yī)共體支付方式改革政策，保障了改革政策的權(quán)威性、科學(xué)性，促進(jìn)了各部門(mén)間、各治理主體間的協(xié)作，引導(dǎo)了“向健康支付”的價(jià)值理念形成；(2)政府、市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委等與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、患者的協(xié)商協(xié)作，增加了主體間信任程度，使得相應(yīng)改革政策相互協(xié)同，更容易推開(kāi)；(3)協(xié)同、明確的醫(yī)共體內(nèi)外部激勵(lì)政策，使得政策落實(shí)具有可操作性，從總醫(yī)院、管理者、醫(yī)務(wù)人員三個(gè)層面激勵(lì)了服務(wù)行為從“以疾病治療為中心”向“以健康管理為中心”轉(zhuǎn)變，因此改革指標(biāo)效果顯著；(4)醫(yī)共體支付方式改革政策與其他醫(yī)改政策協(xié)同，保證了改革政策的合理性、科學(xué)性、有效性與可持續(xù)性。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。