賀 偉，劉賢國，王 剛，盧建利，葉 智

包蟲病是一種棘球絳蟲幼蟲寄生于人體所引發(fā)的一種疾病，為人們帶來沉重的經濟負擔，也是受到全球重視的一項公共衛(wèi)生問題?，F階段，該病主要流行于南美和中亞等國家[1，2]。在我國，包蟲病患病群體主要集中于新疆、青海、西藏等半農半牧地區(qū)，發(fā)病率較高[3]。通常，臨床上將包蟲病區(qū)分為囊型包蟲病和泡型包蟲病，前者治療效果理想，但治療費用高昂，后者發(fā)病初期缺少典型癥狀，可經血液或淋巴系統(tǒng)轉移至肺、腦、肝等臟器，經治療后仍有部分患者死亡。肝泡型包蟲病是人們誤食含棘球絳蟲幼蟲食物后泡球蚴進入胃腸道內發(fā)育，并經血液、淋巴系統(tǒng)轉移至門靜脈，進而侵犯肝臟所引發(fā)的一種人畜共患疾病。發(fā)病后，泡球蚴可在肝內向四周生長，對正常肝組織產生壓迫，侵犯周圍血管、膽管，可導致患者出現炎性增生、感染和黃疸等癥狀[4-6]。臨床治療肝泡型包蟲病的首選方法為外科手術，如根治性切除術，但手術治療前需對肝臟功能進行一系列的評估，設計手術方案，如Child-Pugh分級是評估肝臟儲備功能的量化標準，較多學者指出Child-Pugh A級患者可在積極的術前準備后直接開展手術，而對于Child-Pugh B級患者則需積極治療，改善肝功能至Child-Pugh A級后再開展手術，Child-Pugh C級患者則不建議行手術治療，而需接受保守治療[7，8]。本研究觀察了根治性手術治療不同Child-Pugh分級的肝泡型包蟲病患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年7月～2019年7月我院診治的肝泡型包蟲病患者60例，男39例，女21例；年齡為33～53歲，平均年齡為(43.7±8.0)歲。參照《肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識(2015年版)》[9]的標準診斷，且經術后組織病理學檢查證實。排除標準：(1)同時存在其他肝臟疾病，如病毒性肝炎、肝硬化；(2)既往有胸腹部手術史或其他部位重大外科手術治療史；(3)Child-Pugh C級；(4)合并惡性腫瘤；(5)合并嚴重的心、肺、腎功能異常或腦血管疾??；(6)特殊人群無法配合本研究者。本研究開始前獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號2016-10號)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 根治性手術治療 術前，對Child-Pugh B級患者行護肝、輸注血漿或凝血酶原復合物、補充維生素K1等治療措施，使肝功能恢復至Child-Pugh A級。全身麻醉，逐層進腹，游離肝周韌帶，解剖肝門，沿包蟲邊緣1 cm處劃出預切線，以Pringle法或高選擇性阻斷入肝血流。隨后，在預切線處處，逐層離斷肝實質，結扎、離斷較大的管道結構。對于較小的血管和膽管，以電刀電凝，以熱鹽水敷料熱敷肝斷面止血，在確定肝斷面無活動性出血后覆蓋止血海綿，留置腹腔引流管后關腹。術后，給予腸外營養(yǎng)支持、抗生素預防感染等措施，同時加用護肝藥物治療，糾正低蛋白血癥和凝血功能，于腸道通氣后逐漸恢復經口飲食。

1.3 血生化指標檢測 使用美國貝克曼庫爾特有限公司提供的AU5800型全自動生化分析儀及其配套試劑行血生化指標檢測。

2 結果

2.1 CT表現 見圖1。

圖1 肝泡型包蟲病患者腹部CT表現A: 術前，Child-Pugh A級患者腹部CT提示肝左葉病變；B:術后病變消失；C：術后3年，原病變復發(fā)；D：術前，Child-Pugh B級患者腹部CT提示靠近肝門處病變；E：術后病變消失；F：術后2年原病變復發(fā)

2.2 兩組手術和預后情況 所有患者均完成手術，術后行3年院外隨訪。按照入院時肝功能分級分組，36例Child-Pugh A級患者失訪3例，Child-Pugh B級失訪2例；Child-Pugh A級組1 a生存率為97.0%(32/33)、3 a生存率為93.9%(31/33)，而Child-Pugh B級組分別為90.9%(20/22)和86.4%(19/22)，經Kaplan-Meier生存分析顯示兩組生存率無顯著性差異(Log-Rank=8.99，P=0.343，圖2)。隨訪期間，Child-Pugh A級組肝包蟲病復發(fā)率為12.1%(4/33)，Child-Pugh B級組復發(fā)率為27.3%(6/22，x2=1.146，P=0.284)。

2.3 兩組肝功能指標比較 在術后1 w，Child-Pugh A級患者血清總膽紅素和ALP水平顯著低于入院時Child-Pugh B級組(P<0.05，表1)。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 入院時Child-Pugh A級組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于Child-Pugh B級組(P<0.05，表2)。

圖2 術后3年兩組生存曲線

表1 兩組肝功能指標比較

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

肝泡型包蟲病的治療方法包括藥物和手術治療兩種。國內常用藥物為阿本唑片劑或阿苯達唑脂質體，但藥物治療存在一定的毒副作用，患者用藥依從性差，且藥物治療也存在病灶吸收效果差的問題。另外，大部分患者確診后疾病已發(fā)生進展，此時藥物治療已不適宜，故針對該病治療，臨床多以外科手術治療為主[10，11]。肝泡型包蟲病的外科治療方法常見的有肝切除術或肝移植術，其中肝移植術往往只應用于常規(guī)手術無法達到治療目的患者，盡管能夠獲得較好的治療效果，但也存在肝源缺乏、手術難度大、費用高昂等不足[12]。肝切除術可分為姑息性手術和根治性手術，前者可通過切除部分病灶或單純引流達到緩解臨床癥狀的目的，但該術式可能導致病情加重，在臨床應用中受到較多的限制，而根治性手術則是徹底切除包蟲病灶，可避免病灶殘留，預防術后轉移或復發(fā)，故根治性手術已成為肝泡型包蟲病治療的首選方法[13，14]。根治性手術的實施也具有較高的要求，如評估患者肝臟代償功能，是否會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥等。本研究行根治性手術對Child-Pugh A級和B級肝泡型包蟲病患者進行治療，并對其治療效果進行了觀察。本研究結果顯示，Child-Pugh A級患者術后膽紅素和ALP水平顯著低于Child-Pugh B級患者，提示根治性手術可用于肝泡型包蟲病患者的治療，而術前Child-Pugh分級很重要。由于根治性手術可徹底切除病灶已成為肝泡型包蟲病患者的首選治療方法，在國內外的研究中已有學者指出對此類患者行根治性手術治療可切除率達到50%～85%[15，16]。采取根治性手術治療肝泡型包蟲病，對于病灶局限者可行局部肝段、肝葉切除，對于病灶范圍大、肝臟代償良好者可行半肝或擴大半肝切除，對于病灶靠近膽管、肝門部血管且未發(fā)生侵犯者可行完整病灶切除[17]。近年來，隨著醫(yī)療技術的快速發(fā)展，影像學技術、外科操作水平均得到一定程度的提升，同時隨著新型手術器械的應用，既往不適宜或無法行根治性手術治療的患者可經受累及大血管的切除手術，可達到病灶完整切除的目的[18]。對于Child-Pugh B級患者，術前進行護肝和全身支持治療，以使其肝功能達到Child-Pugh A組再手術，也能取得良好的治療效果。

在兩組術后的并發(fā)癥觀察方面，Child-Pugh A級組術后并發(fā)癥發(fā)生率為30.6%，顯著低于Child-Pugh B級組的79.2%，提示Child-Pugh B級肝泡型包蟲病患者行根治性手術治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升。研究發(fā)現手術類型、Child-Pugh分級和有無肝硬化患者術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率不同。本組Child-Pugh B級患者并發(fā)癥發(fā)生率高，但Child-Pugh A級與B級患者術后病灶復發(fā)率和3 a生存率無顯著性差異。本研究病例數較少，可能影響了對一些關鍵指標的觀察。通常，肝臟代謝功能受損時會導致白蛋白合成減少，此時血管內膠體滲透壓明顯降低，第三間隙漏出液明顯增多，可導致感染風險明顯上升。同時，手術也會對肝功能產生損傷，引發(fā)機體炎癥反應，受損傷的肝細胞對炎癥因子的清除能力明顯下降，可導致體內炎癥與抗炎因子失衡，增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險[19,20]。

綜上所述，根治性手術可用于Child-Pugh A級和可以提升的B級肝泡型包蟲病患者的治療，但術后Child-Pugh B級患者術后可能發(fā)生并發(fā)癥，需要引起格外的重視。本研究仍存在一定的不足，納入病例數較少，可能存在樣本量選擇偏倚。未參照肝切除術后并發(fā)癥嚴重程度分級系統(tǒng)[21]對并發(fā)癥進行分級觀察，可能對本研究結論產生影響。故后續(xù)的研究仍將進一步開展大樣本量、多中心的臨床觀察，繼續(xù)深入探討根治性手術治療不同Child-Pugh分級的肝泡型包蟲病患者的長期療效，為此類患者的治療提供詳細、可靠的臨床經驗參照。