何志剛，余 洲，周 琳

肝移植術(shù)作為終末期肝病患兒有效的治療方法，其效果已得到臨床的認(rèn)可[1]。術(shù)后腎損傷(AKI)是肝移植后嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響患兒康復(fù)和預(yù)后。有報(bào)道顯示部分患兒術(shù)后腎小球?yàn)V過(guò)率降低超過(guò)50%，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。影響肝移植術(shù)患兒術(shù)后腎功能的因素涉及藥物應(yīng)用、手術(shù)方案、全身狀況和麻醉時(shí)間等，其中麻醉劑的使用與術(shù)后氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)水平密切相關(guān)[3，4]。七氟醚、丙泊酚和異氟醚是目前肝移植術(shù)中常用的麻醉藥物，但有關(guān)三種藥物對(duì)術(shù)后腎功能的影響尚不明確[5]。本研究在54例接受肝移植術(shù)患兒對(duì)比分析了不同麻醉方法對(duì)術(shù)后腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年3月～2020年3月我院診治的肝移植患兒54例，男性36例，女性18例；年齡為2～14歲，平均年齡為(8.6±3.0)歲；體質(zhì)指數(shù)為(19.2±1.5)kg/m2?；A(chǔ)疾病：先天性膽道閉鎖31例，肝豆?fàn)詈俗冃?0例，肝糖原累積癥8例，肝衰竭5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均為終末期肝病階段，出現(xiàn)腹水、門靜脈高壓和/或肝性腦病，Child-Pugh C級(jí)[6]；②供肝者肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有血液系統(tǒng)疾??；②既往已接受過(guò)肝切除術(shù)；③合并有嚴(yán)重的心肺腎基礎(chǔ)疾病。根據(jù)麻醉方法的不同，將54例患兒分為A組(七氟醚復(fù)合麻醉)20例，B組(異氟醚復(fù)合麻醉)18例和C組(丙泊酚復(fù)合麻醉)16例。三組患兒基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 三組均在入室前建立靜脈通道，入室后連接心電監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)前給予東莨菪堿0.3 mg和咪唑安定0.05 mg.kg-1靜脈注射。以咪唑安定0.1mg.kg-1、舒芬太尼0.5μg、阿曲庫(kù)銨0.3 mg.kg-1和異丙酚1 mg.kg-1進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。連接麻醉機(jī)，行氣管插管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)。A組麻醉維持：持續(xù)吸入七氟醚，維持1.0%～3.0%，吸入氧濃度為40%～50%，潮氣量為8～10 ml/kg；B組以異氟醚1.0%～3.0%維持麻醉；C組以丙泊酚1.0%～1.5%維持麻醉。常規(guī)游離病肝(保留肝后腔靜脈)，在供肝修整結(jié)束后阻斷肝上上腔靜脈和肝下下腔靜脈，隨后修整受體上腔靜脈，并與供肝肝右靜脈吻合，重建Ⅴ/Ⅷ段回流靜脈，與受體上腔靜脈的原肝中和肝左靜脈開(kāi)口吻合，供肝門靜脈與受體門靜脈右/主干吻合，最后開(kāi)放門靜脈血流，依次重建肝動(dòng)脈和膽道。本組18例為親體肝移植，36例為非親體肝移植。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 分別在術(shù)前1 d(T1)、術(shù)后1 d(T2)、術(shù)后3 d(T3)和術(shù)后5 d(T4)取靜脈血5 ml。使用廣州陽(yáng)普醫(yī)療科技股份有限公司提供的INFORS-YSI 2900型全自動(dòng)血生化分析儀檢測(cè)血肌酐(sCr)、血尿素氮(BUN)和乳酸脫氫酶(LDH)水平。

1.4 超聲檢查 使用飛利浦iE33型實(shí)時(shí)彩色多普勒超聲心動(dòng)檢測(cè)儀檢測(cè)MAP、CVP和HR，記錄腎動(dòng)脈收縮期最大流速(Vmax)和舒張末期流速(EDV)，測(cè)量3次，取平均值。計(jì)算腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)=(Vmax-EDV)/Vmax。

2 結(jié)果

2.1 三組肝功能評(píng)分和手術(shù)指標(biāo)比較 三組均順利完成手術(shù)。三組終末期肝病模型(MELD)評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸血量和住院日比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 三組肝功能評(píng)分和手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 三組腎功能指標(biāo)比較 在T2、T3和T4時(shí)，C組和B組血清LDH、sCr和BUN水平均顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 在T2、T3和T4時(shí)，C組和B組MAP和CVP均顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表2 三組腎功能指標(biāo)比較

表3 三組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

腎損傷多發(fā)于肝移植后，是造成患兒預(yù)后不良的重要因素。圍術(shù)期準(zhǔn)確評(píng)估腎功能狀態(tài)對(duì)評(píng)估腎臟儲(chǔ)備功能和早期臨床干預(yù)具有重要的意義[7]。目前，血清LDH、sCr和BUN檢測(cè)是臨床評(píng)價(jià)腎功能的常用指標(biāo)。LDH水平在腎組織中含量較高，在肝移植術(shù)中伴有缺血再灌注(IR)損傷，而在缺血期間，細(xì)胞無(wú)氧酵解作用顯著，導(dǎo)致LDH合成增加[8]，而此時(shí)酶類活性降低，丙二醛等氧自由基降解產(chǎn)物破壞細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，使LDH進(jìn)入血液[9]，升高血清LDH水平。sCr和BUN與腎損傷程度呈顯著相關(guān)性[10]。本研究結(jié)果顯示，在T2時(shí)，三組患兒sCr和BUN水平均顯著高于T1時(shí)，而A組顯著低于B組或C組，說(shuō)明肝移植術(shù)對(duì)患兒腎功能均有一定程度的損傷作用，而七氟醚較丙泊酚或異氟醚的損傷作用較小。

七氟醚屬吸入性麻醉劑，麻醉起效快，且對(duì)呼吸道的刺激作用小，在肝移植術(shù)中已廣泛應(yīng)用[11，12]。既往有報(bào)道顯示，與異氟醚麻醉比較，七氟醚用于小兒外科手術(shù)，吸入誘導(dǎo)麻醉更為平穩(wěn)[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)在T2和T3時(shí)，A組患兒MAP和CVP顯著高于B組或C組，與上述報(bào)道結(jié)果一致。目前，有關(guān)七氟醚對(duì)肝移植患兒腎功能損傷的認(rèn)識(shí)尚存分歧。有報(bào)道認(rèn)為七氟醚的代謝產(chǎn)物氟離子和化合物A可通過(guò)半胱氨酸β裂解酶旁路生物激活途徑發(fā)揮腎毒性作用[14]。但也有學(xué)者提出七氟醚可能通過(guò)抗炎效應(yīng)，減少細(xì)胞凋亡[15]，發(fā)揮腎保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示，A組麻醉對(duì)腎功能的影響較小，但研究結(jié)果也顯示三組反映腎功能的RI并未出現(xiàn)顯著性差異，說(shuō)明它們對(duì)腎功能的影響還是通過(guò)體液作用的，而通過(guò)超聲檢查的大體指標(biāo)并不能反映真實(shí)情況。

血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定與患兒腎功能狀態(tài)密切相關(guān)[16]，而肝移植術(shù)中需行門靜脈阻斷或開(kāi)放，必然引起術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，甚至造成大出血[17]，成為術(shù)后腎功能損傷的潛在危害因素。因而，監(jiān)測(cè)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)評(píng)估腎功能損傷具有重要的價(jià)值。七氟醚較丙泊酚和異氟醚具有更好的穩(wěn)定性[18，19]，有助于減小MAP和CVP的波動(dòng)，從而降低腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，還有臨床研究顯示肝移植術(shù)過(guò)程中可刺激腫瘤壞死因子-α和白介素-6等細(xì)胞炎性因子的分泌，而七氟醚復(fù)合麻醉有助于減輕機(jī)體全身炎癥反應(yīng)[20]，進(jìn)而達(dá)到減輕腎損傷和保護(hù)腎功能的作用。但本文為回顧性研究，缺乏相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和整理。有關(guān)肝移植術(shù)過(guò)程中應(yīng)用七氟醚對(duì)腎功能保護(hù)作用的機(jī)制還有待今后前瞻性臨床研究予以完善和補(bǔ)充。

綜上所述，與丙泊酚或異氟醚復(fù)合麻醉比較，采用七氟醚復(fù)合麻醉在接受肝移植患兒對(duì)腎功能有保護(hù)作用，可能與其造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小有關(guān)。影響肝移植結(jié)局的因素很多，供肝質(zhì)量、受者基礎(chǔ)疾病情況和手術(shù)技巧等，其中麻醉也是不容忽視的一環(huán)。深入研究不同麻醉方法對(duì)各器官功能的影響很有必要。