馬虎成，任昊楨，湯 寧，王 帥，張玉衡，施曉雷

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的腫瘤，約占所有肝臟原發(fā)惡性腫瘤的15%～20%，且近年來發(fā)病率有上升趨勢[1，2]。根治性手術(shù)是治療ICC患者并獲得長期生存的唯一有效手段。在2003年，有人首次報(bào)道了使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療肝臟疾病[3]，隨后多個(gè)國家的學(xué)者相繼報(bào)道了使用機(jī)器人行肝切除手術(shù)[4，5]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比擁有多項(xiàng)優(yōu)勢，如手術(shù)器械具有7個(gè)自由度，具備3D高分辨率清晰視野和消除生理抖動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。Gonzalez-Ciccarelli et al[6]認(rèn)為，對(duì)于難度較大的肝膽外科手術(shù)，由技術(shù)水平高的手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施機(jī)器人手術(shù)能夠取得極好的臨床療效。目前，機(jī)器人ICC根治性切除術(shù)僅在少數(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心開展，尚無大宗病例報(bào)道[7]，機(jī)器人與傳統(tǒng)開腹根治性手術(shù)切除ICC近期療效研究亦較少。我們采用單中心、同期、回顧性病例對(duì)照研究比較了機(jī)器人與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療ICC患者的安全性、有效性和術(shù)后并發(fā)癥等情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1月～2020年12月南京鼓樓醫(yī)院肝膽胰中心收治的ICC患者27例，男性17例，女性10例；平均年齡為(64.30±9.92)歲。術(shù)后組織病理學(xué)檢查確診為ICC。肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A 級(jí)。納入患者無肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝儲(chǔ)備功能正常，估計(jì)殘余肝體積足夠耐受手術(shù)，無嚴(yán)重的心肺等臟器疾病，術(shù)前評(píng)估無較大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽道結(jié)石或者肝膿腫；(2)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌、混合型肝癌或者轉(zhuǎn)移性肝癌。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,所有研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查 行肝臟薄層CT、磁共振普美顯檢查或者磁共振胰膽管成像(MRCP)技術(shù)評(píng)估腫瘤位置、大小、與周圍血管關(guān)系和周圍淋巴結(jié)等。

1.3 手術(shù)方法 患者接受達(dá)芬奇機(jī)器人ICC根治性切除(n=9)或傳統(tǒng)開腹ICC根治性切除手術(shù)組(n=18)。兩組患者性別和術(shù)前總膽紅素水平、Child-Pugh分級(jí)、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷酰轉(zhuǎn)肽酶差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，但機(jī)器人組年齡偏大，血紅蛋白偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(資料未列出)。在行機(jī)器人手術(shù)時(shí)，患者取仰臥位，根據(jù)腫瘤位置布孔。對(duì)于左側(cè)腫瘤，觀察孔位于臍下2 cm，1機(jī)械臂操作孔位于左側(cè)肋緣下腋前線水平，2機(jī)械臂操作孔位于右側(cè)肋緣下鎖骨中線水平，助手孔1、2分別位于觀察孔與機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)偏外側(cè)。對(duì)于右側(cè)腫瘤，觀察孔位于臍下2 cm，1機(jī)械臂操作孔位于劍突下肝臟下極水平，2機(jī)械臂操作孔位于右側(cè)肋緣下結(jié)腸旁水平，助手孔1、2分別位于觀察孔與機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)偏外側(cè)(圖1A、圖1B)。手術(shù)步驟：先探查腹腔，排除腹腔廣泛轉(zhuǎn)移后切除膽囊，降低肝門板。解剖第一肝門，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。根據(jù)腫瘤部位行肝葉切除術(shù)，沖洗手術(shù)區(qū)域，檢查無明確出血和膽漏后，將標(biāo)本放入一次性取物袋，撤除機(jī)械臂，保留鏡頭，于肝斷面留置2根引流管，自助手孔引出，撤除鏡頭，擴(kuò)大輔助孔切口，取出標(biāo)本，關(guān)閉切口(圖1C、圖1D)。

圖1 機(jī)器人肝葉切除術(shù)A：左半肝切除Trocar布局；B：右半肝切除Trocar布局；C：完成左半肝切除；D：完成右半肝切除

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 27例患者均順利完成根治性手術(shù)(圖2A～F)。

圖2 ICC患者腹部影像學(xué)表現(xiàn)A/B/C：術(shù)前CT顯示腫瘤位于肝左內(nèi)葉，呈輕度環(huán)形持續(xù)性強(qiáng)化；D/E/F：機(jī)器人術(shù)后MR顯示左半肝已被切除，剩余肝臟未見腫瘤復(fù)發(fā)

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)；兩組腫瘤直徑、R0切除率和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)；機(jī)器人組患者術(shù)后臥床時(shí)間和住院日均顯著短于開腹組(P<0.01)，機(jī)器人組人均住院費(fèi)用高于開腹組，但無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表2)；機(jī)器人組患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染1例，給予抗生素和腹腔穿刺引流處理后好轉(zhuǎn)，開腹組患者出現(xiàn)切口感染2例，予以切口、敞開、換藥處理后愈合。發(fā)生胸腔積液1例，給予胸腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)胃排空障礙1例，予腸內(nèi)營養(yǎng)、促進(jìn)胃動(dòng)力藥物和針灸處理后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)膽漏1例，未作特殊處理，后膽漏自行痊愈(表2)。

表1 兩組ICC患者手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組ICC患者臨床指標(biāo)[%，M(P25，P75)]比較

3 討論

ICC和肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)均屬于原發(fā)性肝癌，但是ICC惡性程度高，不可切除患者的預(yù)后很差，5 a生存率只有5%左右。對(duì)于能夠施行根治性切除手術(shù)的患者，其5 a生存率可以達(dá)到30%左右[8，9]。因此，對(duì)于ICC患者，應(yīng)積極地行根治性手術(shù)。目前，關(guān)于機(jī)器人ICC手術(shù)的相關(guān)研究較少，只有少量的個(gè)案報(bào)道[10]，尚無高質(zhì)量的臨床研究。

本中心自2019年4月開展機(jī)器人手術(shù)以來，目前已完成400多例機(jī)器人肝膽胰手術(shù)。與開腹或者腹腔鏡肝切除相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)三維顯示效果，同時(shí)視野可放大10倍，肝內(nèi)管道的顯示更加清晰，便于夾閉和處理，減少了誤傷和出血；(2)機(jī)械臂牽拉、挑起或壓低肝臟更加穩(wěn)定，在緩解助手疲勞的同時(shí)，視野更加穩(wěn)定；(3)術(shù)者雙手均能操作，在腔鏡下很難左手操作的動(dòng)作，機(jī)器人手術(shù)可輕松完成；(4)能識(shí)別和減緩人手顫抖，保持動(dòng)作穩(wěn)定、精確；(5)得益于機(jī)械臂的靈活，幾乎可以完成任何角度的縫合；(6)術(shù)者無需洗手上臺(tái)，坐著即可完成手術(shù)操作，更加舒適。

本研究顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)術(shù)中出血量和輸血次數(shù)更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，而手術(shù)費(fèi)用僅僅稍高。這些與國內(nèi)外其他一些醫(yī)學(xué)中心的報(bào)道結(jié)果類似[11-14]。本研究機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間短于開腹組，可能是因?yàn)楸緢F(tuán)隊(duì)手術(shù)技巧已經(jīng)比較熟練，還需在很多手術(shù)中去磨練。

機(jī)器人ICC根治性切除的要點(diǎn)和難點(diǎn)主要在于對(duì)淋巴結(jié)的清掃和肝實(shí)質(zhì)的離斷。與手術(shù)治療HCC患者比，ICC更常發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是ICC患者術(shù)后重要的預(yù)后影響因素。有研究顯示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC患者其3 a和5 a生存率顯著低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者[15]。目前，對(duì)于ICC患者手術(shù)，是否需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃尚有爭議。有研究顯示，對(duì)于臨床判斷無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行淋巴結(jié)清掃并不能改善患者生存期，盡管在那些行淋巴結(jié)清掃的患者中發(fā)現(xiàn)51.3%患者病理學(xué)檢查淋巴結(jié)呈陽性[16]。對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，多個(gè)研究者認(rèn)為擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃能夠延長患者生存期[17-19]。在未來，想要通過臨床研究比較是否行淋巴結(jié)清掃對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的影響也是不可能的，因?yàn)樵趯?shí)施淋巴結(jié)清掃之前是不能確認(rèn)患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。因此，是否行淋巴結(jié)清掃主要取決于主刀醫(yī)生的理念。目前，一些新的指南推薦ICC手術(shù)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃[20]，AJCC第8版ICC分期系統(tǒng)推薦至少清掃6個(gè)淋巴結(jié)，并且淋巴結(jié)清掃對(duì)確定ICC病理學(xué)分期至關(guān)重要，可以指導(dǎo)后續(xù)的輔助治療。

本中心在手術(shù)時(shí)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。鑒于肝內(nèi)膽管淋巴結(jié)引流是獨(dú)特的側(cè)引流方式，起源于左肝的ICC優(yōu)先引流至膈下淋巴結(jié)和胃小彎側(cè)淋巴結(jié)，隨后累及腹腔干周圍淋巴結(jié)，而起源于右肝的ICC主要引流至右側(cè)肝門部淋巴結(jié)，隨后引流至門腔靜脈間淋巴結(jié)。因此，對(duì)于左肝ICC，我們常規(guī)清掃包括膈下淋巴結(jié)(19組)、肝門部淋巴結(jié)(12組)、腹腔干周圍淋巴結(jié)(7、8、9組)和胃小彎淋巴結(jié)(1、3組)。對(duì)于右肝ICC的淋巴結(jié)清掃范圍包括肝門部淋巴結(jié)(12組)、腹腔干周圍淋巴結(jié)(7、8、9組)和胰周淋巴結(jié)(13、17組)。

在肝實(shí)質(zhì)離斷方面，目前尚沒有達(dá)芬奇機(jī)器人專用的超聲刮吸刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)，斷肝器械主要為超聲刀，遵循由淺入深、由尾側(cè)往頭側(cè)、由背側(cè)往腹側(cè)的原則。本中心的經(jīng)驗(yàn)是采用“小步快走”和“小雞啄米”方式，模擬CUSA，同時(shí)結(jié)合超聲刀頭鉗夾法，清晰顯露肝內(nèi)管道，然后以Hemolock夾閉后離斷。同時(shí)，在斷肝過程中利用雙極電凝及時(shí)止血，保持肝斷面清晰干燥，整個(gè)過程需耐心，不能操之過急。

本研究初步表明，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，機(jī)器人ICC根治性切除在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中輸血率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上相當(dāng)，而術(shù)后臥床時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短。未來需積累更多的臨床病例以優(yōu)化手術(shù)操作，增加手術(shù)技術(shù)儲(chǔ)備。同時(shí)，需做好隨訪工作，完善病例后續(xù)資料的積累，以便將來做對(duì)比研究和遠(yuǎn)期生存分析。