郭慧雯，張 峰，肖江強，張 瑋，張 明，鄒曉平，諸葛宇征

胃靜脈曲張(gastric varices，GV)破裂出血是肝硬化門脈高壓性出血的一種少見類型，但其出血風險最高，內(nèi)鏡下治療不易控制，病死率高達45%[1-3]。大部分GV患者合并自發(fā)性門體分流，內(nèi)鏡下治療也存在導致異位栓塞的可能[4]。由于對GV患者臨床處理尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，目前仍多參照食管靜脈曲張破裂出血進行管理，從而導致許多患者治療失敗，預(yù)后較差。理論上，GV與食管靜脈曲張的血流動力學機制截然不同，有效的治療方法也存在區(qū)別。美國肝臟病學會指南建議[5]，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)或球囊導管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)應(yīng)當作為控制GV出血的一線手段。日本學者Kanagawa et al[6]于1991年首次報道采用BRTO技術(shù)治療GV出血，目前仍是日本治療GV患者的首選方法。但是，我國對于BRTO技術(shù)的開展和研究仍然較少。本研究采用BRTO技術(shù)治療了GV出血患者，取得了一些療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年11月～2020年1月南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科住院的肝硬化并發(fā)GV患者13例，男性6例，女性7例；平均年齡為53.31±10.52歲。均經(jīng)肝臟組織學活檢或至少兩種影像學檢查診斷為肝硬化，病因包括乙型肝炎6例，丙型肝炎1例，原發(fā)性膽汁性膽管炎3例，病因不明3例。肝功能Child-Pugh A級5例，B級7例，C級1例；近期胃鏡檢查證實存在中重度GV，伴或不伴有食管靜脈曲張，門靜脈CTA檢查證實存在自發(fā)性門體分流(胃腎分流或脾腎分流)。排除標準包括：(1)嚴重的門靜脈血栓或門靜脈海綿樣變；(2)合并惡性腫瘤或嚴重的心肺腎等功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 BRTO操作方法 患者取平臥位，給予2%利多卡因局部浸潤麻醉。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股靜脈，置入導絲至下腔靜脈，進入左腎靜脈，交換造影導管，造影確認左腎靜脈回流通暢(圖1a)。將導絲經(jīng)左腎靜脈插入胃腎分流道，交換造影導管至分流道，造影確認分流道顯影(圖1b)。交換球囊導管至胃腎分流道，經(jīng)球囊內(nèi)注入造影劑封堵分流道，經(jīng)導管注入造影劑確認分流道被完全封堵(圖1c)。根據(jù)分流道大小，注入泡沫硬化劑(即聚桂醇：碘造影劑：空氣按1：1：1體積比例制成混懸液，圖1d)。原位保留球囊導管。24 h后釋放球囊，3～5 d后復查門靜脈CT，評估栓塞效果。對于BRTO聯(lián)合TIPS治療的患者，術(shù)中先放置TIPS支架，栓塞胃冠狀靜脈，再行BRTO術(shù)。術(shù)中監(jiān)測血壓、血氧飽和度、呼吸、脈搏等生命體征。

圖1 DSA下BRTO操作方法a：經(jīng)左腎靜脈造影，確認腎靜脈回流通暢；b：經(jīng)分流道造影，確認分流道顯影；c：在球囊封堵后造影，確認封堵完全，造影劑滯留；d：經(jīng)球囊導管注入泡沫硬化劑

1.3 術(shù)后處理與隨訪 術(shù)后，穿刺側(cè)下肢制動和嚴格臥床休息24 h，心電監(jiān)護。注意觀察傷口滲血、疼痛、發(fā)熱等并予以換藥、止痛、退熱等對癥處理。術(shù)后復查門靜脈CT。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。對不符合正態(tài)分布的計量資料以M(IQR)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料的比較采用精確校正的卡方檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在13例患者中，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)4例為孤立性胃靜脈曲張，9例合并食管靜脈曲張(輕度5例，中重度4例)；術(shù)前，1例有II期肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)，4例有少量的腹腔積液，3例為中度腹腔積液。對9例單獨行BRTO，4例行BRTO聯(lián)合TIPS治療(表1)。

表1 13例患者基線資料[M(IQR)]

2.2 手術(shù)情況 手術(shù)操作成功12例(92.3%)，在1例患者，由于術(shù)中導管無法進入胃腎分流道而終止。所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無急性腹腔內(nèi)大出血、急性肺栓塞、心律失常等嚴重不良事件發(fā)生，少部分患者出現(xiàn)上腹部不適，經(jīng)對癥處理后緩解。在操作成功的12例患者，術(shù)后復查門靜脈CT顯示1例封堵失敗，再次行BRTO封堵后成功，11例患者一次性封堵完全。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥情況 在BRTO術(shù)后，短期內(nèi)未出現(xiàn)嚴重的致死性并發(fā)癥，少數(shù)患者出現(xiàn)腹瀉、腹痛、低熱，予止瀉、止痛、退熱等對癥處理，3 d后恢復。復查超聲提示2例(16.7%)新發(fā)門靜脈血栓形成，予低分子肝素抗凝治療后復查提示門靜脈血栓消失。

2.4 隨訪情況 隨訪1～14個月(中位時間為2月)，1例在BRTO術(shù)后1個月時經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)少量腹腔積液；全因死亡1例(7.7%)，系BRTO術(shù)后6個月死于原發(fā)性肝癌導致的肝功能衰竭；1例術(shù)前有II期HE患者，在BRTO術(shù)后神志轉(zhuǎn)清，血氨由113μmol/L降至52μmol/L，隨訪2月臨床癥狀未再復發(fā)；3例有中度腹腔積液患者，術(shù)后復查腹腔積液較術(shù)前無明顯變化(表2)。

表2 隨訪情況

3 討論

約20%肝硬化患者存在GV。目前，GV破裂出血可以通過藥物、內(nèi)鏡、TIPS、手術(shù)和BRTO等技術(shù)治療[4, 5]。有研究[7]比較了內(nèi)鏡下注射氰基丙烯酸和BRTO治療GV破裂出血和高危GV患者的療效，結(jié)果表明，BRTO對急性GV出血和高危GV患者的治療效果與內(nèi)鏡下治療效果相似，但BRTO治療患者再出血率明顯低于內(nèi)鏡下治療(71.4%對15.4%)，可能是由于BRTO技術(shù)將硬化劑通過分流道直接注射到曲張的胃靜脈，而流出的硬化劑被充氣球囊阻塞，使其在曲張靜脈中停留時間更長，而未被快速的靜脈血流沖走，因此BRTO可使曲張靜脈閉塞更完全。有數(shù)據(jù)表明，內(nèi)鏡下硬化劑治療GV患者的有效率為57%，復發(fā)率為16%[1]。當藥物和內(nèi)鏡治療失敗時，應(yīng)考慮TIPS，但TIPS對于GV患者出血的有效率約為50%～63%，而TIPS術(shù)后并發(fā)癥較多，且HE患者不宜施行TIPS[8-11]。在一項對1729例患者的回顧性研究中，Simon-Talero et al[12]發(fā)現(xiàn)自發(fā)性門體分流的存在可能導致預(yù)后變差，增加慢性HE發(fā)生的風險。肝功能不全也阻礙了外科手術(shù)的進行[13]。因此，對于GV出血患者，BRTO似乎是一個更合適的治療選擇。BRTO技術(shù)主要適用于存在胃腎分流的GV患者，對于難治性HE患者采用栓塞自發(fā)分流道后可使HE緩解或消除。在孤立性GV患者中有85%存在胃腎分流，可行BRTO治療[14]。

本研究回顧性分析了13例患者的臨床資料，技術(shù)應(yīng)用成功率為92.3%。隨訪很短時間，未發(fā)生靜脈曲張出血，門靜脈血栓發(fā)生率為16.7%，新增腹腔積液1例。最近一項納入5項隨機對照試驗和回顧性隊列研究包括308例接受BRTO治療的患者和127例接受TIPS治療患者的薈萃分析[15]表明，BRTO和TIPS技術(shù)成功率相似(91.4%對89.7%，P=0.995)，即刻出血控制率相似(97.7%對89.7%，P=0.836)。然而，與TIPS相比，BRTO累積再出血率(10.6%對18.7%，P=0.027)較小，但更易加重腹腔積液(22.4%對4.3%，P=0.009)。在本研究中，所有患者術(shù)后隨訪期間均未出現(xiàn)食管胃靜脈曲張破裂出血，3例中度腹腔積液患者腹部盆腔液性暗區(qū)最大前后徑較術(shù)前變化無統(tǒng)計學意義，但是1例患者術(shù)前無腹腔積液，BRTO術(shù)后5天復查超聲顯示有輕度腹腔積液。因此，還需要納入更多的患者證實BRTO對患者腹腔積液的影響。在一項納入78例行BRTO治療的患者的研究中報道了食管靜脈曲張的1 a惡化率為27%，3 a惡化率為58%[16]。因此，對行BRTO治療的患者，應(yīng)通過內(nèi)鏡檢查監(jiān)測食管靜脈曲張的發(fā)展。在43例胃底靜脈瘤行BRTO治療的患者，術(shù)后靜脈瘤均減小或消失，術(shù)后約50%患者肝功能較術(shù)前有所改善[17]。目前，BRTO技術(shù)對門靜脈血栓的影響報道尚少，采用BRTO聯(lián)合導管溶栓治療1例門靜脈血栓患者取得了良好的效果，并在長期的隨訪中發(fā)現(xiàn)BRTO技術(shù)對門靜脈血栓再通及維持門靜脈穩(wěn)定通暢是可行的[18]。我們發(fā)現(xiàn)2例患者術(shù)后新發(fā)門靜脈血栓形成，以低分子肝素抗凝治療后門靜脈血栓消失，出院后分別隨訪1月和2月均未再次發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓，因此仍需要更大樣本量、更長的隨訪時間來進一步證實目前的結(jié)果。

1例患者術(shù)前有II期HE，術(shù)后血氨下降，臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。如果HE對保守治療或藥物治療反應(yīng)差，BRTO則應(yīng)作為HE的一線治療方法[19]。然而，直到最近，關(guān)于BRTO治療HE患者的例數(shù)仍較少，結(jié)果需要驗證。對7例HE行BRTO治療的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者血氨水平顯著下降，臨床癥狀緩解[20]。另外，一些個案報道也顯示BRTO可有效治療HE，技術(shù)和臨床成功率均接近100%[21，22]。有文獻表明[19, 22]，BRTO通過清除分流可以有效地減少毒素或富含氨的門靜脈血流分流，從而增加了有效的肝血流量，改善HE。

本研究存在一些局限性。這是一項單中心回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間較短，不可避免地存在樣本誤差。因此，需要更嚴謹?shù)呐R床試驗設(shè)計，更大的樣本量，較長、較全面的隨訪來進一步證實目前的觀察結(jié)果。

綜上所述，BRTO是一項安全、有效的介入技術(shù)，可有效預(yù)防胃靜脈曲張破裂出血，對因自發(fā)性門體分流導致的HE也有一定的療效，值得進一步研究。