黃俊榕，吳昌儒，吳健林

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，全球乙型肝炎病毒(HBV)感染者達(dá)到3.5 億人，其中約有75%以上的人群分布在亞太地區(qū)。在每年因?yàn)楦斡不?、肝衰竭和肝癌?dǎo)致的死亡患者中，有超過(guò)60萬(wàn)者的死因與HBV感染有關(guān)[2]。對(duì)于慢性乙型肝炎(CHB)患者，抗病毒治療以控制病毒感染是十分必要的。臨床上，抗HBV感染的藥物有α-干擾素和核苷(酸)類似物兩大類[3]。相對(duì)來(lái)說(shuō)，核苷(酸)類藥物的副作用較為輕微，其應(yīng)用禁忌證也很少。核苷(酸)類藥物可持續(xù)抑制病毒復(fù)制，目前臨床應(yīng)用更為廣泛。恩替卡韋是其中具有代表性的藥物之一[4]。恩替卡韋屬于選擇性鳥(niǎo)嘌呤核苷類似物，可通過(guò)抑制HBV聚合酶啟動(dòng)、反轉(zhuǎn)錄和HBV DNA正鏈合成等抑制HBV復(fù)制，從而達(dá)到抗病毒的治療目的，其耐藥性相對(duì)較低，適用于長(zhǎng)期抗病毒治療，，是臨床治療CHB患者的一線藥物[5]。隨著研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為甘草酸二銨具有較好的護(hù)肝作用[6]。甘草酸二銨是從中藥甘草中經(jīng)現(xiàn)代科技提煉的提取物與卵磷脂的混合物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮環(huán)相似，其作為一種抗炎護(hù)肝藥物，不僅可發(fā)揮肝細(xì)胞膜保護(hù)作用，減輕肝細(xì)胞水腫、變性和壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，同時(shí)還具有抗過(guò)敏和抗炎等效果[7]。本研究應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合甘草酸二銨治療CHB患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1月～2020年2月我院診治的CHB患者98例，男57例，女41例；年齡為21～64歲，平均年齡為(39.9±6.1)歲。符合《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，血清HBsAg陽(yáng)性持續(xù)超過(guò)6個(gè)月以上，HBV DNA≥1×105copies / mL，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平≥60 U / L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)水平≥60 U/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌或嚴(yán)重的腦、心、腎、肺功能障礙，合并自身免疫性疾病，入組治療前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)抗病毒或免疫調(diào)劑劑治療，排除妊娠或哺乳期婦女、重疊其他肝炎病毒感染。患者簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、通過(guò)。

1.2 治療方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組49例和對(duì)照組49例。在對(duì)照組，給予恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237)0.5 mg口服，1次/d；在觀察組，在恩替卡韋治療的基礎(chǔ)上加用甘草酸二銨腸溶膠囊(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051942)150 mg口服，3次/d。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 使用羅氏Light Cycler 480 熒光定量PCR儀檢測(cè)血清HBV DNA；采用化學(xué)發(fā)光微粒子法檢測(cè)血清 HBV標(biāo)志物；使用日本OLYMPUS公司AU400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；采用放射免疫分析法檢測(cè)血清透明質(zhì)酸 ( hyaluronan，HA)、層粘連蛋白( laminin，LN) 、IV型膠原( collagen IV，CIV) 和III型前膠原( procollagen III，PIIIP)；采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)血清白介素 2(interleukin-2，IL-2)、白介素4(IL-4)、白介素 10(IL-10)和腫瘤壞死因子α(TNF-α，上海生工生物技術(shù)有限公司)；使用賽默飛Attune NxT流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞亞群。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療12個(gè)月末，兩組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但觀察組血清ALT復(fù)常率顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效[n(%)]比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)和HBV DNA水平比較 在治療12個(gè)月末，兩組血清HBV DNA水平比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但觀察組血清ALT和AST水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)和比較

2.3 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較 在治療12個(gè)月末，觀察組血清HA和PⅢP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

2.4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 在治療12個(gè)月末，兩組血清IL-2水平比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，觀察組血清IL-4和TNF-α水平顯著低于，而血清IL-10水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表4)。

2.5 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較 在治療12個(gè)月末，觀察組外周血CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表5)。

表3 兩組血清肝纖維化指標(biāo)比較

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

表5 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

3 討論

人體感染HBV后出現(xiàn)異常免疫應(yīng)答反應(yīng)，致肝細(xì)胞損傷，HBV高復(fù)制水平使CHB患者肝細(xì)胞不斷損傷[9]。因此，抑制HBV復(fù)制過(guò)程，能有效改善患者機(jī)體免疫應(yīng)答，對(duì)抑制慢性乙型肝炎患者肝纖維化和保護(hù)肝細(xì)胞正常功能具有重要意義。恩替卡韋可明顯抑制HBV多聚酶啟動(dòng)、阻斷HBV DNA正鏈合成，從而抑制乙型肝炎病毒的復(fù)制，有效緩解患者病情，延緩肝纖維化進(jìn)展[10]。甘草酸二銨是一種甘草酸制劑，口服進(jìn)入機(jī)體后迅速作用于患者肝組織，有效保護(hù)肝細(xì)胞[11，12]。研究顯示[13]，應(yīng)用甘草酸二銨治療CHB患者可取得較優(yōu)的療效，促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。

HBeAg是HBV外殼蛋白的一部分，往往提示HBV復(fù)制，是慢性乙型肝炎活動(dòng)感染的標(biāo)志。HBV DNA陽(yáng)性代表大量處于活躍復(fù)制期病毒的存在[14]。本研究中兩組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率和HBeAg轉(zhuǎn)陰率比較無(wú)顯著性差異。既往相關(guān)藥理學(xué)研究顯示[15]，甘草酸二銨在一定程度上可有效防止動(dòng)物機(jī)體血清轉(zhuǎn)氨酶升高，減輕肝細(xì)胞破壞，減輕肝損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。本研究中觀察組血清ALT復(fù)常率均顯著高于對(duì)照組患者，觀察組治療后肝功能改善優(yōu)于對(duì)照組，提示甘草酸二銨有利于肝細(xì)胞損傷的修復(fù)，從而幫助膽汁排泄，進(jìn)一步降低轉(zhuǎn)氨酶水平，減輕肝細(xì)胞破壞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，控制HBV感染導(dǎo)致的體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善肝功能水平。肝纖維化指肝細(xì)胞炎癥或壞死狀態(tài)下纖維組織出現(xiàn)異常增生的過(guò)程。血清HA、LN、CIV 是基底膜主要組分，含量高低直接與纖維化程度相關(guān)，PIIIP則主要反映肝臟炎癥和纖維成分的合成狀態(tài)[16，17]。本研究在治療后，兩組血清HA和PⅢP水平顯著低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，說(shuō)明在恩替卡韋的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用甘草酸二銨治療可進(jìn)一步抑制肝纖維化的進(jìn)展。

為抑制慢性乙型肝炎病情進(jìn)展，控制病毒感染引發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)是疾病治療的重點(diǎn)。TNF-α為調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的促炎細(xì)胞因子，參與機(jī)體多種炎癥反應(yīng)；IL-10為強(qiáng)免疫抑制因子，發(fā)揮機(jī)體免疫應(yīng)答抑制作用；IL-4 具有較強(qiáng)的促炎作用，可導(dǎo)致Th2 /Th1 細(xì)胞水平失衡；IL-2 能調(diào)控免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)NK細(xì)胞分化，保護(hù)機(jī)體免疫[18]。相關(guān)研究表明[19]甘草酸二銨可有效抑制HBV感染者體內(nèi)炎癥反應(yīng)。本研究中觀察組患者治療后血清TNF-α和IL-4水平顯著低于對(duì)照組，表明甘草酸二銨的使用通過(guò)抑制炎性因子活性來(lái)有效抑制炎癥反應(yīng)狀態(tài)，與上述研究結(jié)果一致。甘草酸二銨一方面可通過(guò)使糖皮質(zhì)激素受體-熱休克蛋白 90復(fù)合物解離，進(jìn)而激活糖皮質(zhì)激素；另一方面通過(guò)PI3K/Akt/ GSK3β信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而抑制炎性細(xì)胞因子生成，與高遷移率族蛋白-1直接結(jié)合，抑制細(xì)胞因子的趨化和絲裂原活性，從而產(chǎn)生抗炎作用。T細(xì)胞亞群可客觀地反映機(jī)體的免疫功能，參與HBV清除過(guò)程以及肝組織損傷反應(yīng)。CD4+細(xì)胞能抑制病毒復(fù)制和變異，可有效降低病毒載量，減輕免疫損傷；CD8+細(xì)胞屬于細(xì)胞毒性亞群，可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂[20]。本研究結(jié)果顯示兩組治療后外周血 CD4+和CD4+/CD8+比值均較治療前顯著上升，且觀察組改善更為明顯，提示恩替卡韋聯(lián)合甘草酸二銨更能有效地調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)。

綜上所述，應(yīng)用恩替卡韋聯(lián)合甘草酸二銨治療慢性乙型肝炎患者可有效改善患者肝功能指標(biāo)，抑制肝纖維化進(jìn)程，控制體內(nèi)炎癥反應(yīng)狀態(tài)，改善患者免疫功能紊亂，顯示出良好的治療效果。本研究觀察時(shí)間尚短，為進(jìn)行肝組織學(xué)檢查，也未對(duì)病毒基因進(jìn)行深入的研究，其長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。