楊 凱 ，杜 波 ，柴 龍 ，郭 亮 ，李 進(jìn) ，方 娟 ，樊 華 ，陳建忠 ，楊 梅 ，岳龍飛

（1.貴州省安順市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科；2.關(guān)嶺縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，貴州 安順 561000）

兒童成長發(fā)育期間一旦發(fā)生聽力損失，可能造成交流、認(rèn)知、語言、閱讀及社交和情感發(fā)展的延遲，甚至影響其今后的教育及就業(yè)。聽力篩查工作旨在對(duì)兒童的聽力損失實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，我國從國家層面出臺(tái)政策為聽力篩查工作提供政策支持和技術(shù)指導(dǎo)，相繼出臺(tái)了《新生兒疾病篩查管理辦法》（http://www.gov.cn/flfg/2009-03/05/content_1251319.htm）及《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》（http://www.nhc.gov.cn/cms-search/xxgk/getManuscriptXxgk.htm?id=23623f839ce64d0498e3d372115ecef8），從新生兒聽力篩查到兒童聽力篩查，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)齡前兒童聽力保健的全覆蓋。新生兒聽力篩查針對(duì)的是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，主要是出生時(shí)，旨在早發(fā)現(xiàn)先天性聽力損失的患兒并及時(shí)干預(yù)。兒童聽力篩查是一個(gè)時(shí)間段的隨訪，無論是高危兒童還是已經(jīng)通過新生兒聽力篩查的兒童，都有必要進(jìn)行一個(gè)動(dòng)態(tài)的隨訪，以此及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和干預(yù)遲發(fā)性、漸進(jìn)性、獲得性的聽力損失。雖然我國絕大部分地區(qū)已開展聽力篩查工作多年，但是在貴州省經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)地區(qū)和醫(yī)療條件較差的貧困地區(qū)，聽力篩查工作的開展依然落后[1]，調(diào)查表明家長重視程度不夠及篩查機(jī)構(gòu)宣傳力度不夠?yàn)橹饕颉ＹF州省開展新生兒聽力篩查工作起步較晚，已開展新生兒聽力篩查的各級(jí)單位在聽力篩查、患者轉(zhuǎn)診、宣教及隨訪等方面與其他省份、發(fā)達(dá)地區(qū)差異較大[1-2]，2018年貴州省篩查率僅69.7%，深圳市2017至2019年篩查率為95.55%，差異明顯。本研究通過在貴州省安順市關(guān)嶺縣進(jìn)行兒童聽力篩查，了解當(dāng)?shù)芈犃Y查工作的開展情況，探索適合基層醫(yī)院的兒童聽力篩查方式。

1 材料方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2019至2020年關(guān)嶺縣8家幼兒園在讀兒童，包括4所公立幼兒園，4所私立幼兒園，除篩查期間未到校者，共有1 519例，其中男童832例，女童687例，平均（4.44±1.14）歲。

1.2 篩查前發(fā)放家庭情況問卷 內(nèi)容包括：兒童及父母基本情況，出生情況、疾病史、新生兒聽力篩查情況，母親孕期患病史等。叮囑其家長填好后收回，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兒童由保健老師帶領(lǐng)，以班級(jí)為單位，依次排隊(duì)進(jìn)入房間檢查。醫(yī)師分為初檢組、處置組、篩查組，每組由2～3名醫(yī)師負(fù)責(zé)。初檢組檢查外耳及電耳鏡檢查，發(fā)現(xiàn)耳耵聹轉(zhuǎn)處置組，其余均到篩查組候檢。篩查組在遠(yuǎn)離教室相對(duì)較安靜的房間進(jìn)行篩查，噪聲水平須在40 dB(A)以下，使用篩查型畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射儀（DPOAE），DPOAE檢查顯示結(jié)果：Pass（通過）或Refer（未通過），雙耳分別測(cè)試，首次測(cè)試未通過者，復(fù)測(cè)1～2次，復(fù)測(cè)有一耳仍未通過者，記錄為“未通過”，記錄到轉(zhuǎn)診名單。

1.3 觀察指標(biāo) 初篩“未通過”兒童轉(zhuǎn)至關(guān)嶺縣人民醫(yī)院復(fù)篩，復(fù)篩采用DPOAE(MADSEN Type 1077）及自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)（ABR）（Test system MB 11）。如有一側(cè)耳未通過者，轉(zhuǎn)診至安順市人民醫(yī)院聽力中心進(jìn)一步檢查，包括純音測(cè)聽、行為測(cè)聽（MADSEN聽力計(jì)1066）、聲導(dǎo)抗（MADSEN Zodiac 1096 SA Clinical）、耳聲發(fā)射（MADSEN CAPELLA）、聽性腦干反應(yīng)（ABR）（ICSChartr EP 200），無法配合行為測(cè)聽的兒童需完成及聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)（ASSR）（ICSChartr EP 200），為進(jìn)一步明確聽力損失原因可行顳骨CT、核磁共振（MRI）等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初篩及復(fù)篩結(jié)果 1 519例兒童，63.5%（964/1 519）未行新生兒聽力篩查，初篩通過1 307例，未通過212例，初篩通過率為86.04%（1 307/1 519）；212例到縣人民醫(yī)院復(fù)篩，通過162例，合計(jì)總通過率為96.7%（1 469/1 519），未通過50例需轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診率為23.6%（50/212）。不同民族（χ2=5.297，P=0.258）、不同性別（χ2=0.475，P=0.490）、不同年齡段（χ2=6.722，P=0.081）、不同出生時(shí)孕周（＜37周、≥37周）（χ2=0.981，P=0.322）、是否患新生兒黃疸（χ2=0.002，P=0.964）等組別間兒童聽力篩查未通過率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；是否患新生兒窒息（χ2=6.018，P=0.014）、父親是否吸煙（χ2=4.288，P=0.038）組間兒童聽力篩查未通過率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同民族、性別、年齡段兒童聽力篩查結(jié)果比較（例）

將性別、民族、出生時(shí)孕周、新生兒窒息、新生兒黃疸、父親吸煙納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：出生時(shí)孕周＜37周（早產(chǎn)）（P=0.022）、新生兒窒息（P=0.026）、父親吸煙（P=0.034）使兒童聽力篩查未通過的風(fēng)險(xiǎn)增加，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 聽力診斷結(jié)果 50例未通過聽力篩查的兒童，接受純音測(cè)聽、聲阻抗、行為測(cè)聽、耳內(nèi)鏡等檢查。結(jié)果：聽力正常21例（42%）。分泌性中耳炎18例（36%），單耳12例，雙耳6例，聽力損失均為傳導(dǎo)性，輕度15例、中度3例。咽鼓管功能不良8例（16%），單耳6例，雙耳2例，其中5例為輕度傳導(dǎo)性聾，3例聽力正常。感音神經(jīng)性聽力損失3例（6%），該3例患兒經(jīng)完善耳聲發(fā)射、ABR、ASSR、顳骨CT等檢查，確診為聽神經(jīng)病1例，聽力損失為雙耳重度，另外兩例病因不明，1例為雙耳重度聽力損失，1例為右耳重度聽力損失。

3 討論

從目前來看，我國的新生兒及兒童聽力篩查工作取得一定進(jìn)展，但在貴州省內(nèi)，新生兒及兒童的聽力篩查工作進(jìn)展不理想[3]。究其原因，本研究認(rèn)為可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)。第一，家長重視程度不夠。本次研究的1519兒童中，964（63.5%）名兒童未行新生兒聽力篩查，本地區(qū)目前新生兒聽力篩查屬于自費(fèi)項(xiàng)目，對(duì)于貧困家庭來說，篩查費(fèi)用和往返的車費(fèi)，都是不小的開銷。對(duì)于孕期婦女及嬰兒來說，旅途勞頓也是需要考慮的因素。因此，一部分貧困家庭放棄了篩查，或是篩查未通過時(shí)放棄進(jìn)一步的檢查。第二，基層醫(yī)院人才、設(shè)備缺乏。貴州省調(diào)查顯示負(fù)責(zé)聽力篩查科室以產(chǎn)科較多[1]，占39.8%，兒童保健科占28.6%，耳鼻喉科占19.2%，并且在總結(jié)中提到總體表現(xiàn)為篩查率低、房屋儀器等硬件設(shè)施不健全、宣教形式局限、隨訪管理不全面、人才隊(duì)伍不固定。聽力學(xué)人才的嚴(yán)重缺乏似乎是世界性的問題，美國學(xué)者也有同樣的擔(dān)憂，在他們的一些機(jī)構(gòu)中，聽力篩查可以由各種人員執(zhí)行，如樓層護(hù)士、志愿者或患者護(hù)理技術(shù)人員，但是這些人員都不如經(jīng)驗(yàn)豐富的聽力學(xué)家。在瑞典[4]，由兒童保健中心的護(hù)士負(fù)責(zé)大部分聽力篩查工作，少部分地區(qū)由聽力診所的聽力學(xué)家負(fù)責(zé)。一般來說，耳聲發(fā)射（OAE）與自動(dòng)聽性腦干反應(yīng)（AABR）、純音篩查、篩查聲導(dǎo)抗是聽力篩查的幾種常用設(shè)備，對(duì)一部分患者采用兩種設(shè)備聯(lián)合篩查能提高準(zhǔn)確率。但是，貴州省絕大部分機(jī)構(gòu)（89.6%）[1]僅配備了誘發(fā)性耳聲發(fā)射（DPOAE），因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)便，而其余設(shè)備因?yàn)閷I(yè)性強(qiáng)、操作相對(duì)復(fù)雜，很多機(jī)構(gòu)都放棄了這些選擇。

本研究對(duì)性別、民族、出生時(shí)孕周、新生兒窒息、新生兒黃疸、父親吸煙進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：孕周＜37周、新生兒窒息、父親吸煙使兒童聽力篩查不通過的風(fēng)險(xiǎn)增加。早產(chǎn)兒常合并低體重、肺部疾病等，一項(xiàng)俄羅斯的研究顯示，186例早產(chǎn)兒（＜32周）中14例（7.5%）有聽力障礙[5]，此外，重癥監(jiān)護(hù)病房住院、耳毒性藥物、產(chǎn)后感染、新生兒窒息均可能對(duì)兒童的聽力造成影響[6-7]。窒息可能使耳蝸小血管痙攣、毛細(xì)血管供血不足等，另外，膽紅素具有神經(jīng)毒性，可能會(huì)影響蝸后神經(jīng)元突觸傳遞，從而影響兒童聽力[7]，但本次研究數(shù)據(jù)顯示是否患新生兒黃疸組別間兒童聽力篩查未通過率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。漢族兒童與少數(shù)民族兒童未通過率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與此相同的研究是2009年王幼勤的調(diào)查結(jié)果顯示少數(shù)民族兒童聽力殘疾率（2.18%）與漢族兒童聽力殘疾現(xiàn)患率（1.73）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；少數(shù)民族的聽力減退和聽力殘障的現(xiàn)患率與漢族比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。近年來隨著各地城鎮(zhèn)化的發(fā)展，少許民族地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施、居住環(huán)境衛(wèi)生條件等改善，漢族與少數(shù)民族雜居，使得生活習(xí)慣等差別逐漸減少，故而在疾病的發(fā)生發(fā)展方面亦有相似之處。LAMPRECHT-DINNESEN A等[9]研究認(rèn)為在男嬰耳蝸長度及外耳道容積均大于女嬰，可能造成聽力篩查結(jié)果的性別差異，本次研究結(jié)果性別無差異。年齡較小的兒童外耳道容積較小，配合程度不佳，可能影響篩查結(jié)果，但本次研究結(jié)果各年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

DEDHIA K等[10]在研究提到，分泌性中耳炎引起短暫性聽力損失是兒童聽篩未通過的重要原因之一，并且暫時(shí)性聽力損失的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于永久性聽力損失的發(fā)病率。本次研究前期的流行病學(xué)調(diào)查中，當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院一年內(nèi)就診的耳科兒童患者中分泌性中耳炎占21%（34/161），本次篩查中最終接受聽力學(xué)診斷的38例兒童中，分泌性中耳炎16例（42%）。國內(nèi)多項(xiàng)兒童聽力篩查研究中分泌性中耳炎檢出率均較高，馬晶等[11]在黃石的聽力篩查中分泌性中耳炎檢出率約為65.2%（47/72），李娟娟等[12]在深圳市龍崗區(qū)篩查項(xiàng)目中約占25.26（168/665）。分泌性中耳炎多因感冒、中耳感染、中耳腔存在負(fù)壓等而產(chǎn)生，本研究中16例分泌性中耳炎的患者中，有10例兒童父親吸煙，盡管被動(dòng)吸煙與分泌性中耳炎發(fā)病的相關(guān)性目前存在爭(zhēng)議。支持者認(rèn)為煙草可直接損失咽鼓管黏膜、導(dǎo)致咽鼓管表面活性物質(zhì)減少，還能使機(jī)體處于不利狀態(tài)，增加了咽鼓管損傷的可能。雖然其具體的機(jī)制尚待進(jìn)一步的研究證實(shí)，但是遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境降低分泌性中耳炎發(fā)病率的可能性是存在的[13]。

在 The American Academy of Audiology：Childhood Hearing Screening Guidelines中建議：3歲及其以上兒童使用純音篩查；3歲以下，發(fā)育能力無法接受純音篩查的學(xué)齡前和學(xué)齡兒童使用耳聲發(fā)射篩查；如果以上兩種方式未通過，需在第二階段中行鼓室聲導(dǎo)抗篩查，這是一個(gè)完整、理想的篩查設(shè)備體系；但他們同時(shí)也提到，應(yīng)該依據(jù)地區(qū)的資源、篩查環(huán)境、篩查兒童的特征和專業(yè)技術(shù)人員操作水平來選用適當(dāng)?shù)穆犃Y查設(shè)備[14]。我國基于國情，于2013年出臺(tái)了《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》，指出：對(duì)0～6歲兒童，聽力篩查采用聽覺行為觀察法或便攜式聽覺評(píng)估儀，有條件的單位可采用誘發(fā)性耳聲發(fā)射進(jìn)行篩查。本次研究使用誘發(fā)性耳聲發(fā)射（DPOAE）篩查，總的未通過率50/1 519（3.3%）。誘發(fā)性耳聲發(fā)射檢查過程中的噪聲是一個(gè)重要影響因素，所以在安靜、沒有或較低背景噪聲的環(huán)境中可以得到較可靠的結(jié)果，本次研究在選擇篩查目標(biāo)幼兒園時(shí)將部分環(huán)境噪聲超標(biāo)的單位排除，最終選擇8家環(huán)境噪聲符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的幼兒園。DPOAE篩查耗時(shí)少，適合連續(xù)的大規(guī)模篩查工作，EISERMAN W等[15]報(bào)道，在學(xué)齡前兒童篩查中平均費(fèi)時(shí)4.8 min完成1例耳鏡檢查及DPOAE篩查，在環(huán)境背景噪聲低且兒童配合良好的情況下，篩查過程耗時(shí)可少于1 min。本次研究中數(shù)家單位在園兒童有200～300例，選擇DPOAE可以在1～2 d內(nèi)完成篩查工作，耳聲發(fā)射篩查平均耗時(shí)1～3 min/人次。耳聲發(fā)射檢查延時(shí)主要與兒童不配合、中耳順應(yīng)性差、環(huán)境噪聲、操作水平等有關(guān)?？偟膩砜?，純音篩查及聲導(dǎo)抗篩查更加專業(yè)，更加準(zhǔn)確，更符合國際標(biāo)準(zhǔn)，但是我國聽力學(xué)人才極度缺乏，基層醫(yī)院欠缺專業(yè)的篩查設(shè)備。從目前的國情來看，耳聲發(fā)射篩查操作簡(jiǎn)便，采購費(fèi)用不高，環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，依然是我國基層單位兒童聽力篩查的重要設(shè)備。

本地區(qū)有待進(jìn)一步加強(qiáng)聽力篩查的宣傳，加大設(shè)備投入及人才培養(yǎng)，加強(qiáng)隨訪管理，以推動(dòng)兒童聽力篩查工作更加完善。在本項(xiàng)目開展的同時(shí)，本研究的成員已開始探索分級(jí)兒童聽力篩查模式，力爭(zhēng)在緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中形成完善的分級(jí)聽力篩查體系。在過去的20年里，基因技術(shù)的顯著進(jìn)步促進(jìn)了兒童聽力損失病因診斷進(jìn)入基因時(shí)代，我國發(fā)達(dá)地區(qū)新生兒及兒童聽力的篩查模式已逐漸從單一依靠聽力設(shè)備升級(jí)到聯(lián)合耳聾基因篩查，但對(duì)于貧困地區(qū)來說，聽力篩查工作需要進(jìn)一步提高工作質(zhì)量，依然是任重而道遠(yuǎn)。