林芳卉，曹嫦妤，楊芷清，林麗明，徐京楠，王 凱，李欣然

(佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院，廣東 佛山 528000)

門靜脈分流(portosystemic shunts，PSS)是門脈系統(tǒng)血管異常，血流不經(jīng)過肝臟而直接進(jìn)入體循環(huán)而造成的一種疾病。門靜脈分流會導(dǎo)致肝功能不全，患寵出現(xiàn)胃腸道癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和尿路結(jié)石。PSS使血液中的毒素不經(jīng)過肝臟的分解而直接進(jìn)入體循環(huán)，造成神經(jīng)系統(tǒng)障礙，引起肝性腦病(hepatic encehalopathy，HE)，這種單一性肝外PSS是貓最常見的類型。

貓的先天性門脈分流相關(guān)的臨床癥狀有多種，并具有間歇性的特點(diǎn)。相關(guān)臨床癥狀涉及多種器官系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)?？崭寡焙脱迥懼釢舛葘ω圥SS診斷具有敏感性和特異性，血氨的最高臨界值為94 μmol/L，血清膽汁酸的最高臨界值為34 μmol/L，敏感性和特異性分別是100%和84%[1]。

筆者所在動物醫(yī)院收治確診為貓肝外門靜脈分流病例，現(xiàn)將該病例的診治過程報告如下。

1 病例與診斷

1.1 病例信息

4月齡英國短毛貓，雄性，體重1.7 kg，飼養(yǎng)環(huán)境為室內(nèi)獨(dú)養(yǎng)，定期免疫驅(qū)蟲。就診前主人發(fā)現(xiàn)該貓出現(xiàn)呼吸急促、精神沉郁、食欲廢絕、流涎，遂就診。

1.2 檢查

1.2.1 一般檢查 一般臨床檢查發(fā)現(xiàn)，該患貓體溫為39.8℃，輕度脫水；視診可見銅色虹膜，呼吸淺而急促，低頭不敢行走；聽診未見明顯心雜音，未見異常肺音。流涎，次日精神沉郁，進(jìn)食后出現(xiàn)昏睡癥狀，偶見體溫升高至40℃，神經(jīng)學(xué)檢查未見明顯異常。就診第3天出現(xiàn)抽搐癥狀，體溫異常升高，視力障礙，考慮出現(xiàn)肝性腦病。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 抽取患貓后肢內(nèi)側(cè)隱靜脈血，分別裝入含EDTA、肝素鋰及無抗凝劑的3種采血管中。輕輕倒入含有EDTA的采血管并混勻血液，用全自動血常規(guī)分析儀進(jìn)行血常規(guī)分析(ProCyte Dx?，愛德士緬因生物制品貿(mào)易有限公司產(chǎn)品)；含肝素鋰的采血管中的血液先以1 500 r/min離心1 min，提取適量血漿用全自動生化分析儀檢測(Catalyst One，愛德士緬因生物制品貿(mào)易有限公司產(chǎn)品)；無抗凝劑采血管以1 500 r/min離心1 min，抽取適量血清，用愛德士內(nèi)分泌檢測分析儀進(jìn)行膽汁酸檢測(SNAP Shot Dx，愛德士緬因生物制品貿(mào)易有限公司產(chǎn)品)。

1.2.3 尿液和糞便檢查

1.2.3.1 尿液檢查 采用膀胱穿刺的方法，將貓仰臥保定，經(jīng)超聲引導(dǎo)定位膀胱。頭皮針經(jīng)皮穿刺，用注射器抽取3 mL尿液。將尿樣導(dǎo)入空白EP管進(jìn)行低速(1 000 r/min～1 500 r/min)離心3 min。離心后，抽取少量上清液，使尿沉渣再次均勻溶解于尿液中。用塑料吸管抽取1到2滴混懸液滴加于載玻片上，蓋上載玻片。在顯微鏡下從低倍鏡至高倍鏡依次觀察。

1.2.3.2 糞便檢查 糞便檢測方法采用糞便直接涂片法，用棉簽拭子采取適量糞便。把少量糞便樣本均勻涂抹于載玻片上，滴加適量生理鹽水混合糞便樣本。蓋上蓋玻片于顯微鏡下觀察。

1.2.4 超聲檢查 將動物仰臥保定于超聲墊上，腹部剃毛并涂上適量耦合劑。按照腹部器官超聲掃查順序，從膀胱、腎臟、脾臟至肝臟依次掃查。在肝臟區(qū)域需掃查肝臟內(nèi)外門靜脈，并順著血管走向掃查是否存在異常血管連接。

1.2.5 CT檢查 使用丙泊酚(6 mg/kg)誘導(dǎo)麻醉進(jìn)行CT檢查。在CT掃查前經(jīng)頭靜脈注射碘海醇進(jìn)行血管造影。肝臟CT掃查分為四個階段，第一階段為掃查肝臟區(qū)域，第二階段為動脈期掃查，第三階段為門靜脈期掃查，第四階段為延遲期掃查。

2 結(jié)果

2.1 血液檢查

血檢結(jié)果(表1)顯示，fSAA(貓血清淀粉樣蛋白)小于0.5 mg/L；中性粒細(xì)胞數(shù)量輕度升高(14.25×109g/L)；高血氨；低尿素氮及低肌酐；乳酸偏高(6.67 mmol/L)10h后下降至正常值(2.14 mmol/L)；pH值稍偏高，鈉離子稍偏高；10 h后恢復(fù)正常。血檢結(jié)果提示患貓出現(xiàn)肝腎功能不全。

表1 主要血檢指標(biāo)檢查結(jié)果

2.2 膽汁酸檢查

膽汁酸檢測結(jié)果如表2。餐后膽汁酸<12 μmol/L為正常，符合肝功能正常；12 μmol/L～25 μmol/L為不確定，若懷疑肝功能異常，過12 h再測；>25 μmol/L為肝功能減退。餐前膽汁酸(禁食)<12 μmol/L為肝臟異?？赡苄缘?，等待餐后結(jié)果；12 μmol/L～25 μmol/L為不確定，等待餐后結(jié)果；>25 μmol/L為符合肝功能減退或是膽囊收縮。餐前餐后膽汁酸明顯上升，顯示肝功能不全，不排除門脈分流。

2.3 尿液檢查

鏡檢可見尿液中有中量尿酸銨結(jié)晶，鏡檢結(jié)果如圖3所示。

表2 膽汁酸檢測結(jié)果

圖1 尿檢結(jié)果

2.4 糞檢檢查

糞便未見白細(xì)胞或紅細(xì)胞，球菌與桿菌比例正常，未見明顯異常蟲卵或卵囊。

2.5 超聲檢查

超聲檢查結(jié)果如圖2。膀胱內(nèi)少量顆粒沉積，疑似膀胱結(jié)晶；腎臟回聲不均，髓質(zhì)回聲稍增強(qiáng)；肝臟左葉周圍、背胃側(cè)及胰腺背側(cè)可見一異常增粗靜脈(直徑約0.50 cm～0.63 cm，長度約1.28 cm)，直接進(jìn)入后腔靜脈，疑似門脈分流。

2.6 CT檢查

CT檢查結(jié)果如圖3。CT平掃后做CT團(tuán)注試驗(yàn)，確定最佳門靜脈相。動態(tài)掃查線置于T13-L1水平，經(jīng)頭靜脈給予300 mg/mL的碘海醇，CT動態(tài)掃查設(shè)定為開始注射后的1 min內(nèi)共掃查30次，動態(tài)掃查結(jié)束后，繪制HU值-時間曲線，選取門靜脈為感興趣區(qū)，尋找門靜脈最佳顯影時間(T)，在T時間進(jìn)行腹部掃查。并3D重建分流血管可見一異常血管起源于脾靜脈，未匯入門靜脈，往前方經(jīng)膈靜脈匯入后腔靜脈，直徑約5 mm。診斷為肝外門脈分流，為脾靜脈-膈靜脈-后腔靜脈分型。

3 治療

3.1 外科手術(shù)

經(jīng)臨床癥狀及以上檢查，確診為單一的肝外門靜脈分流，并出現(xiàn)肝性腦病(HE)。外科手術(shù)在異常血管處留置縮窄環(huán)是PSS最好的治療方法[2]。在劍狀軟骨至臍孔2 cm處的腹中線切口，分離皮膚及腹壁。用牽開器暴露術(shù)野，找到脾臟，順著脾門靜脈向后腔靜脈方向，定位異常血管。在分流血管靠近后腔靜脈的區(qū)域放置縮窄環(huán)?？稍诒苊忾T靜脈高壓的同時，緩慢地將血液從分流血管重新引導(dǎo)到門靜脈(如圖4)。

A.膀胱受重側(cè)可見多量中等及高等回聲顆粒沉積，較大者直徑約0.21-0.28 cm；B.PSS門體分流短路血管縱切面，長度約1.28 cm；C.PSS門體分流短路血管橫切面，直徑約0.56 cm；D.分流處門靜脈處彩色多普勒，測得血流速度明顯減慢。

A.CT血管造影最大密度投影橫斷面觀；B.CT血管造影最大密度投影冠狀面觀；C.3D重建分流血管。箭頭所指為起源脾臟的異常增粗血管匯入后腔靜脈。

圖4 手術(shù)留置縮窄環(huán)效果圖

3.2 內(nèi)科治療

患貓就診時出現(xiàn)HE，在手術(shù)矯正之前開始藥物治療。包括飲食的改變，飼喂肝臟處方糧；抗生素治療，靜脈注射甲硝唑(20 mg/kg)；保肝解毒藥丹諾仕(90 mg/粒)，早晚各半?？诜?；按體重40 mL/kg靜脈注射乳酸鈉林格注射液進(jìn)行補(bǔ)液；減少腸道對氨的吸收，早晚各口服2 mL乳果糖；緩解神經(jīng)癥狀，按體重8 mg/kg靜脈推注丙泊酚。術(shù)后飲食適度限制蛋白質(zhì)(干物質(zhì)蛋白質(zhì)含量30%至35%)和高碳水化合物；補(bǔ)充適量的必須氨基酸精氨酸。

患貓在術(shù)后第2天，抽搐、昏睡及流涎等癥狀消失，繼續(xù)給予口服甲硝唑及保肝藥物。術(shù)后第7天恢復(fù)良好，精神狀態(tài)良好，可正常行走，視力恢復(fù)，臨床癥狀消除。出院前做血液學(xué)生化檢查復(fù)查，各指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)(如表3)。

表3 術(shù)后主要血檢指標(biāo)檢查結(jié)果

3.3 治療結(jié)果

術(shù)后1個月主人帶患寵來院復(fù)診，主訴未發(fā)現(xiàn)顯著臨床癥狀，飲食規(guī)律，精神尚可。

進(jìn)行超聲檢查，可見血管閉合，未見門脈高壓表現(xiàn)，放置縮窄環(huán)血管處無發(fā)現(xiàn)有殘余分流。超聲結(jié)果如圖5，肝臟邊界較清晰，分葉較清晰，邊緣鈍圓，實(shí)質(zhì)呈中等不均質(zhì)回聲，可見彩色血流信號分布，門靜脈直徑約0.28 cm；短路血管內(nèi)徑變小，無殘余血流分布。

4 討論

貓的PSS相關(guān)的臨床癥狀多種，常累及多種器官系統(tǒng)，包括神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道和泌尿系統(tǒng)。此病例患貓出現(xiàn)癲癇、視力障礙、流涎、膀胱結(jié)晶以及肝性腦病等癥狀，術(shù)前進(jìn)行血液學(xué)和影像學(xué)檢查以診斷PSS，血液學(xué)檢查包括肝功能生化檢測，如空腹氨、氨耐受試驗(yàn)和血清膽汁酸的檢測[3]；影像學(xué)檢查包括腹部超聲及高階影像學(xué)(CT)，用來確定分流血管的解剖位置。

圖5 術(shù)后超聲檢查結(jié)果

犬貓單一性肝外門脈分流外科手術(shù)治療在異常血管處留置縮窄環(huán)是最有效的方法。有報道對臨床28只犬肝外門脈分流療效評估中，發(fā)現(xiàn)薄膜帶及縮窄環(huán)(ameroid ring constrictors，ARC)均能有效減少先天性肝門脈分流的血流，效果良好，但是根據(jù)腹部超聲檢查結(jié)果，經(jīng)薄膜帶治療的犬中懷疑有殘余分流，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為39%[4]。本病例術(shù)后1個月后進(jìn)行超聲復(fù)查放置縮窄環(huán)處無發(fā)現(xiàn)血管殘余分流，無明顯并發(fā)癥。在對犬門脈分流的治療案例進(jìn)行分析，依據(jù)影像學(xué)評估術(shù)后短路血管的管壁閉合情況及獲得性門脈分流發(fā)展評估，縮窄環(huán)較薄膜帶效果更好。分流血管的關(guān)閉主要依賴與軟組織的反應(yīng)，縮窄環(huán)放置術(shù)后預(yù)后效果良好，相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)前高血漿濃度白蛋白濃度、低白細(xì)胞水平、完全閉塞后低門靜脈壓、術(shù)后無癲癇抽搐發(fā)作和無持續(xù)分流。目前關(guān)于術(shù)后肝功能測試的相關(guān)數(shù)據(jù)有限，高階影像學(xué)(CT)可以用來在術(shù)后評估門體分流術(shù)的閉合效果[5]。

PSS會引起肝功能不全，導(dǎo)致氨物質(zhì)潴留，機(jī)體血氨濃度升高并通過血腦屏障進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，繼而產(chǎn)生一系列神經(jīng)癥狀表現(xiàn)，例如間歇性癲癇、抽搐、失明等，即肝性腦病(HE)[7]。有文獻(xiàn)指出對于出現(xiàn)HE癥狀的動物，在手術(shù)矯正之前介入內(nèi)科藥物治療能夠減少術(shù)后癲癇的發(fā)生率[8]。主要治療原則是減少氨的產(chǎn)生和吸收及抑制腸道菌體的活性，包括飲食的改變，選擇肝臟處方糧；抗生素治療，抑制細(xì)菌代謝；鎮(zhèn)靜，緩解神經(jīng)癥狀[6]。本病例患貓術(shù)前補(bǔ)充水分、血糖及糾正電解質(zhì)，要避免酸堿、電解質(zhì)異常和低血糖。低蛋白血癥是圍手術(shù)期PSS值得關(guān)注的問題。術(shù)前及術(shù)后飲食應(yīng)該飼喂適度的限制性蛋白質(zhì)和高碳水化合物，飲食應(yīng)選擇低殘留、易消化的食物，同時保證適量氨基酸的吸收。

內(nèi)科治療為補(bǔ)水利尿，加強(qiáng)代謝產(chǎn)物的排泄；抗生素治療，抑制菌體繁殖；保肝解毒，減少肝臟損傷；鎮(zhèn)靜治療，緩解神經(jīng)癥狀。綜合輸液治療，同時飼喂幼貓低蛋白肝臟處方糧。

外科手術(shù)原則為定位異常血管，放置縮窄環(huán)，限制血液分流。本病例通過內(nèi)外科綜合治療以及合適的飲食飼養(yǎng)方法，對PSS有良好的預(yù)后效果，臨床癥狀消失顯著，對PSS臨床治療方法有一定的參考價值。