周煥勉，郭廣生，文 靜

(廣州和睦家醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510000)

小兒包皮環(huán)切手術是兒童群體比較常見的一種手術類型，雖說此類手術用時比較短，然而因為小兒的年齡小、依從性差，因此在手術實施上常常需采取全身麻醉的方式。而在為小兒實施全麻時，家長擔心全麻藥物的大量應用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的問題。因此，越來越多的研究探討應用小劑量全麻藥結合其他麻醉方式的輔助方案[1]。同時，患兒術后的疼痛問題也不容忽視，陰莖背神經(jīng)阻滯可以為行包皮環(huán)切術的患者提供良好的臨床麻醉和術后鎮(zhèn)痛。超聲引導下的可視化技術屬于一種有效的麻醉輔助方案，相關研究表明應用這一方式有助于提高神經(jīng)阻滯成功率，配合常規(guī)全麻也可減少麻醉藥的使用量，使得麻醉效果更滿意[2-3]。既往超聲引導下麻醉聯(lián)合全麻多用于成人，但是在小兒這一群體的應用研究尚且較少?；诖?，本研究旨在分析靜脈全身麻醉聯(lián)合超聲引導下陰莖背神經(jīng)阻滯在小兒包皮環(huán)切手術中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2021年8月廣州和睦家醫(yī)院收治的100例接受小兒包皮環(huán)切手術治療的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分成實驗組和對照組，每組各50例。實驗組年齡1～11歲，平均(6.1±0.8)歲；ASA分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級22例。對照組年齡2～11歲，平均(6.1±0.8)歲；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級21例。兩組患者年齡及ASA分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①患兒均具備良好手術及麻醉指征，麻醉ASA分級在Ⅰ～Ⅱ級；②患兒均無麻醉藥物過敏反應及凝血障礙；③患兒家屬均簽署知情同意書。

排除標準：①合并先天性血液及自身免疫疾病者；②合并上呼吸道感染及梗阻癥狀者；③麻醉藥過敏者。

1.2 方法

術前，兩組患者均給予常規(guī)禁食禁飲，進入手術室常規(guī)開放外周靜脈通路，術前靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg+阿托品0.01 mg/kg，連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測各項生命體征，予以面罩吸氧。

對照組予以常規(guī)靜脈全身麻醉方式聯(lián)合傳統(tǒng)陰莖背神經(jīng)阻滯。主要是使用2 mg/kg丙泊酚+2 μg/kg芬太尼靜脈注射以實現(xiàn)麻醉誘導。平臥位下常規(guī)消毒鋪巾后，1個手指按壓陰莖根部與恥骨聯(lián)合之間部位，在2點、10點位置為穿刺點進行穿刺，穿刺針頭垂直進針直達白膜部位，回抽無血后，每側注入0.33%羅哌卡因3 ml。退針后于系帶根部注射0.33%羅哌卡因1 ml。術中持續(xù)泵入丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1并控制氧流量為2 L/min，維持呼氣末CO2濃度為35～45 mmHg，術中間斷使用芬太尼維持麻醉。

實驗組靜脈全身麻醉用藥同對照組一致，借助Sonosite超聲引導下行陰莖背神經(jīng)阻滯。具體方法如下：取患兒平臥位，對會陰部位進行常規(guī)消毒鋪巾，準備好無菌超聲探頭，探頭置于陰囊處陰莖根部、坐骨結節(jié)連線間，超聲探頭的長軸同坐骨結節(jié)連線保持平行，超聲下可見“品”字形排列的尿道海綿體、陰莖海綿體、陰莖背神經(jīng)及陰莖背動靜脈。旁開探頭0.5 cm進針，穿刺針的前端到達深筋膜與淺筋膜之間間隙(注意避免穿入深筋膜以免損傷陰莖背動靜脈導致出血)，陰莖背神經(jīng)周圍，觀察回抽無血后，注入0.33%羅哌卡因3 ml。退針后于系帶根部注射0.33%羅哌卡因1 ml。術中維持麻醉方案同對照組一致。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患兒在麻醉前(T0)、切皮時(T1)、縫合即刻(T2)及術畢(T3)時刻的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)水平；②記錄兩組患兒手術時間、術中芬太尼用量、術后蘇醒時間與術后留置恢復室時間；③統(tǒng)計兩組患兒蘇醒期躁動、惡心嘔吐及瘙癢發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 HR、MAP水平

在T0時刻兩組HR、MAP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1時刻兩組HR、MAP均提高，但實驗組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組患兒在T2、T3時刻的HR、MAP水平均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組HR、MAP水平比較

2.2 手術指標

實驗組手術時間、術后蘇醒時間、術后留置恢復室時間均短于對照組，芬太尼用量少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.3 不良反應

實驗組不良反應總發(fā)生率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良反應比較(n，%)

3 討論

小兒屬于一類特殊的群體，由于此類群體的依從性比較差，因此在實施手術治療的過程往往需采取全身麻醉的方式[4]。全身麻醉雖然可取得良好的麻醉效果，但是單純全身麻醉往往需要使用較大劑量的麻醉藥物，擔心引起神經(jīng)功能損傷，同時不利于患兒的康復。因此，為了減少對患兒的損傷，臨床中也逐漸應用聯(lián)合麻醉的方案[5-6]。

本研究中，對接受小兒包皮環(huán)切手術治療的患兒，探討應用靜脈全身麻醉聯(lián)合超聲引導下陰莖背神經(jīng)阻滯的效果。本研究結果顯示，兩組患兒在T1時刻HR、MAP水平均有所提高，而對照組提高幅度更加明顯；但在T2、T3時刻實驗組的指標水平同T0時刻無顯著差異，對照組T2、T3時刻HR、MAP均高于T0時刻；實驗組T2、T3時刻HR、MAP明顯低于對照組；實驗組芬太尼用量少于對照組。分析原因主要是超聲引導陰莖背神經(jīng)阻滯方式，可使醫(yī)師在超聲圖像上清楚地顯示血管和陰莖背神經(jīng)，并且穿刺針顯影以及局麻藥擴散也都清晰可見，這樣可實現(xiàn)精準的麻醉，為手術治療提供良好幫助，明顯縮短手術時間。此外，聯(lián)合麻醉也可減少術中芬太尼等藥物的使用量，可以降低術后不良反應發(fā)生率，加快術后迅速恢復[7-8]。本研究結果顯示，實驗組不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，表明聯(lián)合麻醉的方案安全性更高。

綜上所述，針對臨床中接受包皮環(huán)切手術治療的患兒，應用靜脈全身麻醉聯(lián)合超聲引導下陰莖背神經(jīng)阻滯，可以取得良好的麻醉效果，維持患兒術中生命體征的穩(wěn)定，縮短手術時間及減少芬太尼使用量，同時降低不良反應發(fā)生率，加快患兒蘇醒速度。