馮宗亮，桑鑫泉，朱鳳蓮

(1.延津縣人民醫(yī)院小兒內(nèi)科，河南 延津 453200；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是兒科常見腎臟疾病，發(fā)病特點(diǎn)為蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥及水腫等，病情延綿易反復(fù)發(fā)作，治愈難度較大。NS可引發(fā)高凝狀態(tài)等多種并發(fā)癥，血液高凝可引發(fā)靜脈血栓，加劇腎小球受損，影響預(yù)后[1]。醋酸潑尼松等糖皮質(zhì)激素為治療NS的傳統(tǒng)藥物，可緩解臨床癥狀，但長期使用可致患兒消化系統(tǒng)潰瘍、生長發(fā)育遲緩及高血壓等不良反應(yīng)，且易產(chǎn)生耐藥性，單一使用效果不佳[2]。因此，選擇積極有效的治療方案對(duì)保障NS患兒正常發(fā)育具有重要意義。雙嘧達(dá)莫作為抗凝藥物，可抑制血小板凝聚，緩解NS患兒血液高凝，改善臨床癥狀。低分子肝素鈣為新型抗血栓藥物，具有生物利用度高、抗凝作用強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，對(duì)改善NS患兒腎功能具有顯著作用[3]?；诖?，本研究旨在分析低分子肝素鈣聯(lián)合醋酸潑尼松治療腎病綜合征患兒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2021年1月延津縣人民醫(yī)院收治的94例NS患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各47例。對(duì)照組男24例，女23例；年齡3～9歲，平均(5.43±1.14)歲;病程1～9個(gè)月，平均(5.21±1.63)個(gè)月。觀察組男26例，女21例;年齡3～10歲，平均(5.52±1.17)歲;病程1～10個(gè)月，平均(5.28±1.68)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用小兒腎臟病手冊(cè)》[4]中的NS診斷標(biāo)準(zhǔn)；血漿膽固醇>5.7 mmol/L，出現(xiàn)高脂血癥；蛋白尿持續(xù)時(shí)間>2周；血漿清蛋白<30 g/L；存在嚴(yán)重水腫現(xiàn)象；近期未接受激素等相關(guān)藥物治療；患兒家屬均知情了解本研究并當(dāng)面簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性或遺傳性NS(如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等)；存在肝、腎等嚴(yán)重功能障礙；對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予雙嘧達(dá)莫(石家莊康賀威藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H13024388)聯(lián)合醋酸潑尼松(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H13022946)，其中雙嘧達(dá)莫飯前口服，3次/d，25 mg/次；醋酸潑尼松首次劑量：1.5～2.0 mg/kg，3次/d，待患兒尿蛋白檢測(cè)結(jié)果顯示轉(zhuǎn)陰，調(diào)整劑量為2～3 mg/kg，每隔1 d服用1次，持續(xù)用藥4周，之后按照患兒身體差異及病情逐漸減小劑量，直至停藥。

1.2.2 觀察組 給予低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052319)聯(lián)合醋酸潑尼松，其中低分子肝素鈣皮下注射50～100 U·kg-1·d-1，最大劑量為5 000 U/d，醋酸潑尼松劑量用法同對(duì)照組。持續(xù)用藥4周。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效。尿蛋白水平恢復(fù)正常，水腫等臨床體征、癥狀全部消失為顯效；尿蛋白檢測(cè)結(jié)果顯示仍為弱陽性或陽性，水腫等臨床體征、癥狀有明顯改善為有效；水腫等臨床體征、癥狀無明顯改善，尿蛋白檢測(cè)結(jié)果顯示陽性為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②腎功能指標(biāo)。采用生化檢測(cè)儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：BS-280)檢測(cè)BUN、SCr；采用自動(dòng)生化免疫分析儀(美國AWARENESS公司，型號(hào)：ChemWell2910)檢測(cè)24 h Upro；計(jì)算Ccr。③凝血功能指標(biāo)。采用全自動(dòng)凝血儀(北京普朗新技術(shù)有限公司，型號(hào)：PUN-2048A)檢測(cè)APTT、AT-Ⅲ、PT、D-二聚體、Fb；采用血球儀(貝克曼庫爾特生物科技有限公司，型號(hào)：DxH800)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。④TC、血清白蛋白水平。分別采用膽固醇氧化酶法、溴甲酚氯法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率95.74%高于對(duì)照組80.85%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 腎功能指標(biāo)

治療后，兩組BUN、SCr、24 h Upro均較治療前降低，Ccr較治療前升高，且觀察組BUN、SCr、24 h Upro低于對(duì)照組，Ccr高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.3 凝血功能指標(biāo)

治療后，兩組APTT、PT均變長，F(xiàn)b、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)均下降，AT-Ⅲ均上升，且觀察組APTT、PT均長于對(duì)照組，F(xiàn)b、D-二聚體、血小板均低于對(duì)照組，AT-Ⅲ高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

續(xù)表

2.4 TC、白蛋白水平

治療后，兩組TC均較治療前降低，白蛋白均較治療前升高，且觀察組白蛋白水平高于對(duì)照組，TC水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組TC、白蛋白水平比較

3 討論

NS主要因腎小球基底膜通透性異常增高，造成血漿內(nèi)蛋白質(zhì)通過尿液大量排出體外，引發(fā)水腫、蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥等癥狀，具有發(fā)病原因復(fù)雜、病情延綿反復(fù)等特點(diǎn)，威脅患兒正常生長發(fā)育[5]。醋酸潑尼松作為糖皮質(zhì)激素，是NS臨床治療傳統(tǒng)藥物，可減少抗利尿激素分泌，調(diào)節(jié)腎小球基底膜通透性，改善白蛋白、TC及24 h尿蛋白水平，緩解臨床癥狀[6]。但NS患兒大多處于高凝血狀態(tài)，單一給予醋酸潑尼松可能導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)形成血栓，影響患兒預(yù)后。

雙嘧達(dá)莫屬冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑，可作用于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，具有抗血小板凝聚作用[7]。雙嘧達(dá)莫可激活腺苷酸環(huán)化酶，提升血小板反應(yīng)抑制劑-腺苷濃度；同時(shí)可干擾血栓烷素A2合成，增強(qiáng)前列環(huán)素作用，降低血小板活性，抑制血小板凝聚，改善機(jī)體微循環(huán)[8]。另外，雙嘧達(dá)莫可通過抑制二胞嘧啶核苷，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫功能的作用[9]。低分子肝素鈣為強(qiáng)效抗凝藥物的一種，由肝素衍生而來，生物利用率可達(dá)90%，可特異性作用于凝血因子Xa，調(diào)節(jié)血液濃縮度及黏稠度，預(yù)防血栓形成[10]。此外相關(guān)研究顯示，低分子肝素鈣對(duì)凝血活酶時(shí)間及凝血酶時(shí)間影響較小，減小出血風(fēng)險(xiǎn)，具有半衰期長、抗血栓作用強(qiáng)、安全性高等特點(diǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組APTT、PT均明顯長于對(duì)照組，F(xiàn)b、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)均明顯低于對(duì)照組，AT-Ⅲ明顯高于對(duì)照組，可見低分子肝素鈣對(duì)改善NS患兒凝血功能具有積極作用。有研究顯示，低分子肝素鈣還具有抗炎、抗增生、抗醛固醇活性作用，可通過抑制細(xì)胞外基質(zhì)合成，修復(fù)患兒血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還可改善濾過膜屏障通透性，降低血漿黏度，改善機(jī)體高凝狀態(tài)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組，治療后觀察組BUN、SCr、24 h Upro及TC水平明顯低于對(duì)照組，Ccr、白蛋白明顯高于對(duì)照組，提示低分子肝素鈣可有效改善尿蛋白等癥狀，促進(jìn)患兒病情恢復(fù)。

綜上所述，小劑量低分子肝素鈣聯(lián)合醋酸潑尼松可有效緩解臨床癥狀，改善腎功能及凝血功能，較雙嘧達(dá)莫聯(lián)合醋酸潑尼松治療NS患兒臨床應(yīng)用價(jià)值更高。