劉 芳，鐘 倩，胡杏軍

(江門市中心醫(yī)院，廣東 江門 529000)

宮腔粘連(IUA)診斷依賴宮腔鏡檢查，首選宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)[1]。宋玲梅[2]分析研究了68例IUA患者，行TCRA治療后總體有效率為86.8%。TCRA治療 IUA患者表現(xiàn)出良好的臨床效果，但術(shù)后再粘連仍難攻克。術(shù)后宮腔留置宮腔節(jié)育器(IUD)可一定程度上解決再粘連問題，但有研究提出療效仍存在異議。因此，臨床提出術(shù)中幾丁糖的使用、術(shù)后宮腔內(nèi)放置球囊解決再次粘連。此外，術(shù)后應(yīng)用激素周期治療可以刺激子宮基底再生、恢復(fù)，進而預(yù)防粘連復(fù)發(fā)[3]?；诖耍狙芯糠治隽糁们蚰衣?lián)合雌激素人工周期對宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年2月江門市中心醫(yī)院收治的100例IUA患者，根據(jù)不同治療方法分為對照組和研究組，每組各50例。對照組平均年齡(28.2±4.8)歲；平均宮腔操作次數(shù)(2.1±1.0)次；平均術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度(2.3±0.5)mm。研究組平均年齡(28.5±5.0)歲；平均宮腔操作次數(shù)(1.9±0.8)次；平均術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度(2.5±0.7)mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①術(shù)中診斷為中重度宮腔粘連；②同意行TCRA治療；③血常規(guī)、血脂及其他生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個月內(nèi)服過激素類藥物；②依從性差，不聽從診療者；③月經(jīng)紊亂者。

1.2 方法

將100例IUA患者入院后均行TCRA治療，采用一致宮腔鏡器械，最后顯微鏡下清晰地看到了粘連組織的機械分離。對照組術(shù)后第5天超聲輔助下宮腔內(nèi)置入金屬節(jié)育環(huán)，抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第3個月月經(jīng)干凈3～5 d行宮腔鏡檢查[5]。研究組術(shù)后放置球囊并行激素周期治療，宮內(nèi)放入Foley導(dǎo)尿球囊1個，向球囊中加水3～5 ml，5 d后將球囊取出。TCRA 術(shù)后口服戊酸雌二醇(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20171038，)，10 mg/次，1次/d，共21 d，后半期(TCRA術(shù)后第16天)加地屈孕酮10 mg(荷蘭Abbott Biologicals B.V，國藥準(zhǔn)字：H20170221)，1～2次/d，連續(xù)使用7 d后撤退出血，之后序貫治療，共治療3個月[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組宮腔形態(tài)和月經(jīng)恢復(fù)情況。有效：宮腔鏡下見宮腔形態(tài)基本正常；改善：月經(jīng)恢復(fù)情況較治療前改善。②評估兩組子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積的變化。③術(shù)后1年，分析再粘連情況和不良事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)情況

治療后，研究組宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組宮腔形態(tài)及月經(jīng)恢復(fù)情況比較(n，%)

2.2 子宮特征

治療后，研究組子宮內(nèi)膜厚度、子宮體積優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組子宮特征比較

2.3 復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)

治療后，研究組復(fù)發(fā)率低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組， 但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)比較(n，%)

3 討論

TCRA是IUA首選的手術(shù)治療方法，常采用微型剪刀剪開粘連帶以恢復(fù)宮腔的大體形態(tài)，對于分離血運豐富、質(zhì)地較硬的粘連帶，電切環(huán)、針狀電極的使用亦必不可少。張浩等[7]比較宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)與機械分離術(shù)治療IUA患者，結(jié)果表明兩種方式各有優(yōu)勢，需要根據(jù)患者臨床特征進行選擇術(shù)式。臨床統(tǒng)計TCRA后數(shù)據(jù)[8]，發(fā)現(xiàn)再粘連患者占總體比例約1/3，其中重度患者再復(fù)發(fā)率達60%以上。王琳[9]選取接受TCRA治療的IUA患者40例為研究對象，結(jié)果表明宮腔鏡下置入球囊支架治療和節(jié)育環(huán)對患者均有一定療效，前者效果更顯著，促進月經(jīng)恢復(fù)，安全性較好。

術(shù)后補充雌激素治療也是預(yù)防IUA術(shù)后再粘連的重要方式，其中戊酸雌二醇應(yīng)用最廣，第一可加快子宮內(nèi)膜增生，第二修復(fù)受損的內(nèi)膜組織[10]。張紅青等[11]選取67例中重度IUA患者，比較TCRA聯(lián)合不同劑量雌激素治療的效果，結(jié)果表明大劑量組患者效果良好，再粘連比例低，不良反應(yīng)少。因此，提出應(yīng)用雌激素人工周期方案可能在預(yù)防再粘連中有一定作用。本研究探討TCRA后留置充水球囊聯(lián)合激素周期治療對宮腔再粘連的可行性。IUD作為傳統(tǒng)預(yù)防粘連方法，可起到機械性擴張宮腔，但易發(fā)生異常陰道流血、子宮穿孔等風(fēng)險。TCRA后常用球囊類型，包括cook球囊支架及Foley尿管式球囊。Foley尿管式球囊注水后球囊體積增大，有效降低再粘連的形成；此外，還可引流宮腔內(nèi)炎癥滲出液體，減少感染的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果表明，治療后研究組宮腔形態(tài)、月經(jīng)改善情況、子宮內(nèi)膜厚度和子宮體積均優(yōu)于對照組，治療后研究組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者，其中1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，有效控制再粘連，安全性高。

患者術(shù)中留置宮腔節(jié)育器、球囊都取得了良好的臨床療效。宮腔留置球囊聯(lián)合雌激素共同作用，促進遺留的子宮內(nèi)膜迅速增生，修復(fù)受損的內(nèi)膜組織，進而使粘連復(fù)發(fā)得到有效控制，還可減少再次感染的風(fēng)險。此外，還可以根據(jù)患者實際情況，采用TCRA后放置球囊導(dǎo)管、醫(yī)用幾丁糖、節(jié)育器，并配合口服雌孕激素，實現(xiàn)綜合治療，使患者治療效果更好。