于 海

(撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院，江西 撫州 331800)

甲狀腺良性腫瘤可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，臨床表現(xiàn)為頸前腫物，部分患者會(huì)出現(xiàn)氣管、食管受壓癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸困難、吞咽障礙等[1-2]。外科手術(shù)切除是治療本病的重要手段，其中經(jīng)胸乳入路術(shù)式較為常見(jiàn)，傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)雖能達(dá)到一定治療效果，但存在瘢痕多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢和美觀度差等不足，部分患者無(wú)法接受[3-4]。經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)具有出血少、頸部無(wú)明顯瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，并可同時(shí)對(duì)雙側(cè)病變處理，逐漸被應(yīng)用于甲狀腺疾病治療?；诖耍狙芯糠治鼋?jīng)胸乳入路腹腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的臨床對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年3月就診于撫州市東鄉(xiāng)區(qū)人民醫(yī)院的甲狀腺良性腫瘤患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡組與開(kāi)放組，每組各25例。腹腔鏡組女14例，男11例；年齡21～52歲，平均(30.56±2.14)歲；病程1～8年，平均(4.42±1.01)年；甲狀腺腺瘤4例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫20例，橋本甲狀腺炎1例。開(kāi)放組女16例，男9例；年齡22～50歲，平均(31.21±2.08)歲；病程2～8年，平均(4.49±0.98)年；甲狀腺腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，橋本甲狀腺炎2例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲檢查確診為甲狀腺良性腫瘤；肝腎功能正常；凝血功能正常；單發(fā)；腫瘤直徑<4 cm；甲狀腺功能正常；病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胸骨后甲狀腺腫；既往甲狀腺射頻消融史；甲狀腺功能亢進(jìn)；既往有甲狀腺手術(shù)史；頸部放療史；存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；甲狀腺惡性疾病。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁水、禁食8 h，將膀胱排空。腹腔鏡組在氣管插管全麻下行經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)?；颊呷∑脚P位，墊高肩部，頸部后仰，使頸部充分顯露。取雙側(cè)乳暈、胸骨上切口，建立操作空間，維持CO2氣壓為6～8 mmHg，分離頸闊肌皮瓣。沿頸部中線切開(kāi)，在甲狀腺真假被膜間游離甲狀腺。將環(huán)甲間隙打開(kāi)，游離甲狀腺上極，將甲狀腺上極血管離斷，保護(hù)喉上神經(jīng)外支、甲狀腺旁腺。向峽部、內(nèi)下方翻轉(zhuǎn)，沿甲狀腺外側(cè)包膜行鈍性分離，使喉返神經(jīng)、甲狀腺旁腺暴露，予以保護(hù)。避開(kāi)神經(jīng)、旁腺將甲狀腺腫塊切除。取出甲狀腺，徹底止血后留置引流管，縫合切口。開(kāi)放組行傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)，麻醉與取位同腹腔鏡組。取頸部橫紋切口，長(zhǎng)約5～7 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離、懸吊頸肌皮瓣，沿頸部中線切開(kāi)，在甲狀腺真假被膜間游離甲狀腺。自甲狀腺上極游離甲狀腺，血管鉗橫貫鉗夾將其上級(jí)血管離斷，注意保護(hù)喉上神經(jīng)及旁腺。自上向下游離甲狀腺，以血管鉗橫貫鉗夾、離斷甲狀腺下極并結(jié)扎，將甲狀腺腫塊完整切除?？p合殘余甲狀腺組織，確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)后，放置引流管后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后1 d疼痛程度、切口水腫、治療費(fèi)用、切口滿意度、術(shù)后引流量與住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)。疼痛程度使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估，總分為10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。使用美容效果評(píng)分法(NSS)評(píng)估切口滿意度，取0～10分內(nèi)的整數(shù)評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高則美容效果越好，切口滿意度越高。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥(聲音嘶啞、切口疼痛、出血、感染等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

腹腔鏡組術(shù)中失血量、術(shù)后1 d疼痛程度、術(shù)后引流量低于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，治療費(fèi)用、切口滿意度評(píng)分高于開(kāi)放組，術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)放組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥

腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

甲狀腺腫瘤是外科高發(fā)性腫瘤之一，與生活習(xí)慣、碘攝入量、遺傳、免疫、激素分泌等多種因素有關(guān)，隨著腺瘤直徑變化，會(huì)壓迫周?chē)鞴?，部分患者?huì)出現(xiàn)癌變，需早期行手術(shù)治療[5-6]。對(duì)于本病臨床首選治療方式為甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)路徑主要包括腋窩入路、頸部入路、胸乳入路。腋窩入路切口隱匿，具有良好的美觀效果，但操作難度大，無(wú)法處理對(duì)側(cè)病灶。頸部入路操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，但美觀效果欠佳。胸乳入路手術(shù)操作空間較大、瘢痕較小且位置相對(duì)隱蔽，滿足美學(xué)要求[7-8]。傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式能夠在直視下實(shí)施操作，但術(shù)中切口較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大且術(shù)后會(huì)遺留明顯瘢痕，部分患者無(wú)法接受。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后1 d疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較開(kāi)放組低，切口滿意度評(píng)分高于開(kāi)放組，術(shù)后住院時(shí)間短于開(kāi)放組，提示經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤創(chuàng)傷更小、美容效果更好、并發(fā)癥更少、疼痛更輕、恢復(fù)更快，與楊立健等[9]研究結(jié)果一致。經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①可借助腹腔鏡視角的可變性與放大作用，為術(shù)者提供良好的視野，可更好顯露甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等，易于辨認(rèn)重要血管與組織，便于術(shù)者解剖部分細(xì)小血管分支，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，減小創(chuàng)傷，減少術(shù)中失血量，降低術(shù)后疼痛程度。②使用超聲刀的熱效應(yīng)與超聲振蕩作用可促使蛋白分子變性凝固，提高止血效果，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。③充分利用乳暈的自然“黑色”掩蓋手術(shù)瘢痕，在隱蔽位置做小切口，無(wú)需實(shí)施大范圍分離，能夠獲得良好的美容效果，最大程度降低患者心理創(chuàng)傷[10]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開(kāi)放組長(zhǎng)，這可能與腹腔鏡手術(shù)中無(wú)法直接觸摸、操作空間受限、建立皮下隧道等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組治療費(fèi)用高于開(kāi)放組，其原因在于腹腔鏡手術(shù)操作要求高、手術(shù)器械昂貴等。

綜上所述，經(jīng)胸乳入路腹腔鏡下甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)能夠減小創(chuàng)傷，具有良好的美容效果并可減少術(shù)中出血量，減輕疼痛程度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間。