蔣平靜 陳非 譚小林 程雪 (重慶市精神衛(wèi)生中心老年科，重慶 401147)

阿爾茨海默病(AD)是一種起病隱匿的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。隨著我國老齡化社會(huì)的到來，癡呆的患病率日益上升，我國 60 歲及以上老年人群癡呆患病率為4.8%，其中 AD 患病率為 3.3%〔1〕。AD 的臨床特征除認(rèn)知功能衰退、生活自理能力下降、精神行為異常外，還常并發(fā)營養(yǎng)狀態(tài)異常〔2〕。目前AD 的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，尚無有效的根治方法，治療以延緩病情發(fā)展、提高患者生存質(zhì)量(QOL)為主要目標(biāo)。本研究探討AD患者QOL及主要影響因素、預(yù)測因子，以便于采取針對(duì)性措施，提高患者QOL。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取橫斷面研究設(shè)計(jì)，連續(xù)選擇2015年5月至2017年5月重慶市精神衛(wèi)生中心老年科收治的AD住院患者118例，平均(70.2±9.3)歲；文化程度小學(xué)28例，文盲23例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類第10次修訂本(ICD-10)中AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、肺、腎等重大器官或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史或伴有嚴(yán)重軀體疾病；②同時(shí)伴有嚴(yán)重影響營養(yǎng)攝入及消化吸收的疾病(如消化性潰瘍、肝炎等)或顯著增加營養(yǎng)消耗的疾病(如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥)等。

1.2方法 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的精神專科醫(yī)師對(duì)入選的AD患者進(jìn)行統(tǒng)一管理，采集病史和相關(guān)量表評(píng)估。一般情況調(diào)查問卷，包括患者資料(性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況)及照料者資料(性別、年齡、學(xué)歷、與患者關(guān)系)。入院3 d內(nèi)，完善患者的身高、體重的測量，并進(jìn)行血清白蛋白和血清前白蛋白等檢查，采用微型營養(yǎng)評(píng)定(MNA)方法評(píng)定營養(yǎng)狀況。采用AD QOL測評(píng)(QOL-AD)量表、社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)評(píng)估QOL，采用日常行為能力(ADL)量表、簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表、照料負(fù)擔(dān)(ZBI)量表、神經(jīng)精神科問卷(NPI)評(píng)估患者的病情程度。

1.3主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1MNA 由4個(gè)部分共18項(xiàng)指標(biāo)組成：(1)人體測量指標(biāo)：體重、身高、上臂圍、腓腸肌圍、體重下降等;(2)整體評(píng)估：6條與生活方式、醫(yī)療及活動(dòng)能力相關(guān)的項(xiàng)目;(3)飲食評(píng)估：與進(jìn)餐數(shù)、食物、水分及飲食方式相關(guān)的6條項(xiàng)目;(4)主觀評(píng)估：包括自我評(píng)估與他人評(píng)估。18項(xiàng)指標(biāo)總分為30分。劃界標(biāo)準(zhǔn)為MNA得分>23.5分為營養(yǎng)良好，MNA得分17.0～23.5分存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，MNA得分<17.0分為營養(yǎng)不良。

1.3.2ADL 共14個(gè)項(xiàng)目，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)；二是工具性ADL量表，共8項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分分4級(jí)。主要用于評(píng)定被試的ADL。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為ADL總分。總分56分；<16分功能正常，16～22分有不同程度的功能下降，>22分有明顯功能障礙。

1.3.3MMSE 量表共30個(gè)小項(xiàng)，回答或操作正確計(jì)“1”，錯(cuò)誤計(jì)“0”。主要統(tǒng)計(jì)量為所有計(jì)“1”項(xiàng)目的總和。最高分為30分，分?jǐn)?shù)在27～30分為正常，分?jǐn)?shù)<27分為認(rèn)知功能障礙；輕度癡呆MMSE≥21分，中度癡呆MMSE 10～20分，重度癡呆≤9分。

1.3.4QOL-AD 有13個(gè)條目，每個(gè)條目分為差、一般、好、非常好，得分分別為1、2、3、4分，總分在13～52分之間，分值越高表示QOL越高，適用于輕-重度的患者及其照料者使用，采用患者自評(píng)和照料者代評(píng)相結(jié)合的方式評(píng)定 AD患者QOL。

1.3.5ZBI 包括2個(gè)維度、22個(gè)條目。2個(gè)維度為個(gè)人負(fù)擔(dān)和責(zé)任負(fù)擔(dān)。最高88分，得分越高，代表負(fù)擔(dān)越重，0～20分為很少或沒有負(fù)擔(dān)，21～40分為輕到中度負(fù)擔(dān)，41～60分為中到重度負(fù)擔(dān)，61～88分為嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

1.3.6SSRS 共10個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持和支持利用度3個(gè)維度，10個(gè)條目計(jì)分之和為社會(huì)支持總分，總分值越高，說明獲得的社會(huì)支持越多。

1.3.7NPI 共12個(gè)條目，每條目頻率和嚴(yán)重程度之積為本條目的得分(0～12分)，12個(gè)條目的得分之和為NPI總分(0～144分)，總分越高，精神行為癥狀越重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、方差分析及多因素多元逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1AD患者QOL單因素分析 照料者的性別、年齡、學(xué)歷對(duì)患者QOL影響差異不明顯(P>0.05)。照料者是否為配偶，不同年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、MMSE、ADL、MNA、SSRS、 ZBI及、NPI評(píng)分對(duì)QOL影響差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 AD患者QOL的影響因素

2.2AD患者QOL多元回歸分析以AD患者QOL得分為應(yīng)變量，將有關(guān)影響因素作為自變量，采用多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示：婚姻狀況、ADL、NPI、MNA評(píng)分為獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 AD患者QOL多元線性逐步回歸分析

3 討 論

AD典型癥狀主要包括記憶力喪失、ADL下降，部分患者伴發(fā)激越、焦慮、抑郁、幻覺妄想等精神病性癥狀〔3〕，其中認(rèn)知的全面下降導(dǎo)致患者無法進(jìn)行獨(dú)立的日常生活料理，而精神病性癥狀又為其照料者帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)〔4〕。QOL-AD是適用于輕-重度AD患者的特異性量表，目前因其良好的信度及效度已被眾多研究所應(yīng)用〔5〕。本研究中該量表評(píng)分均較低，提示AD患者QOL普遍較差。一方面此類患者中尤其是輕中度癡呆患者對(duì)自己的記憶力喪失、精力下降有一定的自我感知能力，這種“大不如前”的感覺令患者內(nèi)心十分沮喪，且患者多合并有焦慮、抑郁、脆弱等不良情緒，對(duì)自己的整體感覺下降，這些因素均引起QOL自我評(píng)價(jià)較低〔6〕。另一方面，基于疾病的影響，患者朋友減少、娛樂能力降低、患者配偶年齡較大、子女自身事業(yè)繁重等原因?qū)е抡兆o(hù)質(zhì)量下降，不利于患者疾病康復(fù)，且患者自身疾病進(jìn)行性加重又再次導(dǎo)致了照護(hù)質(zhì)量下降，由此形成“惡性循環(huán)”，使患者的社會(huì)支持性遠(yuǎn)不如健康老年人〔7〕。而疾病又導(dǎo)致患者家庭醫(yī)療費(fèi)用上升、家庭經(jīng)濟(jì)能力下降〔8〕。

本研究結(jié)果與王西歌等〔9〕及Torisson等〔10〕研究結(jié)果基本一致。隨著年齡增大，親人尤其是配偶的離世導(dǎo)致照護(hù)質(zhì)量下降，間接影響患者精神行為癥狀發(fā)生率與嚴(yán)重程度及治療周期〔11〕。由配偶親自照料者QOL較高，患者的親密家人尤其是配偶對(duì)其照料的參與度非常重要，顯著高于兒女，這可能由于配偶間的情感交流較多，有利于身心健康〔12〕。日常生活自理能力保存較好的患者，ADL評(píng)分相對(duì)較低，QOL較高，這與李明秋等〔13〕研究結(jié)果一致。有研究表明，飲食營養(yǎng)缺乏與AD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有較大的聯(lián)系〔14〕，王嬋娟等〔15〕研究也表明，AD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率很高，且與認(rèn)知功能相互影響。一方面老年人隨著年齡增大，身體各器官功能減退，容易出現(xiàn)咀嚼功能下降、消化不良等，另一方面AD患者認(rèn)知功能全面性下降，生活自理能力差，部分患者不能自行進(jìn)食，必須依靠照料者的協(xié)助，主觀進(jìn)食體驗(yàn)喪失，攝入營養(yǎng)素單一，且常并發(fā)多種內(nèi)科疾病如壓瘡、肺部、泌尿系統(tǒng)感染等，也在一定程度上導(dǎo)致了患者食物的攝入不足。反之，長期營養(yǎng)攝入低下導(dǎo)致了營養(yǎng)不良，包括維生素、礦物質(zhì)、蛋白質(zhì)及脂肪等營養(yǎng)元素的缺乏也同患者認(rèn)知功能的下降有密切的聯(lián)系〔16〕。另外也有研究顯示白蛋白可以調(diào)節(jié)β-淀粉樣蛋白在大腦間質(zhì)的蓄積，而β-淀粉樣蛋白的蓄積是AD的主要病理特征〔17〕。綜上，患者因受疾病的影響營養(yǎng)攝入完全依靠照護(hù)質(zhì)量，營養(yǎng)狀況良好則說明患者照護(hù)質(zhì)量較高，而照護(hù)質(zhì)量也直接影響著患者QOL。

本研究提示ADL、NPI、MNA評(píng)分是影響AD患者QOL最重要的3個(gè)因素。目前對(duì)于AD患者，在干預(yù)精神行為癥狀方面無批準(zhǔn)的有效藥物，非藥物手段干預(yù)效果也有限。通過改善患者的營養(yǎng)狀況，進(jìn)而改善患者的認(rèn)知功能及QOL，更簡單易行。