田玉 楊玉淑 丁萌 雷玲彥 郭惠芳 彭晨星

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，河北 石家莊 050000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種自身免疫介導(dǎo)的彌漫性結(jié)締組織病〔1〕。研究顯示〔2，3〕，SLE受性別、年齡、遺傳、環(huán)境等多種因素影響，主要發(fā)于女性或育齡期女性，少見于老年人群。然而，隨著人類預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，SLE等既往認(rèn)為少見于60歲以上老年人群的疾病已并非罕見〔4〕。老年SLE患者較中青年患者在多個(gè)方面具有其自身特點(diǎn)，包括首發(fā)癥狀為不明原因的乏力、體重下降、關(guān)節(jié)痛等非特異性臨床表現(xiàn)，臨床診斷易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、過敏性皮炎、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查易忽略免疫學(xué)指標(biāo)等〔5〕。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分老年SLE患者的癥狀支持該疾病診斷，卻不足4項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于目前尚無老年SLE的統(tǒng)一診治標(biāo)準(zhǔn)，本研究擬分析老年SLE的臨床特征及診療情況。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2018年1月至2020年12月收治的SLE患者。按照患者年齡，71例老年SLE患者為老年組，100例中青年SLE患者為對(duì)照組。SLE診斷符合2019歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)/美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。排除單純皮膚型狼瘡和藥物性狼瘡。老年組男12例，女59例，年齡62～76歲，發(fā)病至確診時(shí)間14～25個(gè)月。對(duì)照組男8例，女92例，年齡22～39歲，發(fā)病至確診時(shí)間6～12個(gè)月。

1.2研究方法 收集兩組病例資料，并回顧性分析兩組臨床特征及診療情況，包括一般情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、誤診與治療情況。一般情況包括性別、發(fā)病年齡、發(fā)病至確診時(shí)間、滿足EULAR/ACR標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目等。臨床表現(xiàn)包括間質(zhì)性肺炎、漿膜炎、神經(jīng)病變、繼發(fā)性干燥綜合征、血小板減少、貧血、蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、狼瘡性腎炎、淋巴腺病等首發(fā)及進(jìn)展期的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性、抗U1Rnp抗體陽性、抗Ro/SSA陽性、抗La/SSB陽性等。誤診情況包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎炎/腎病綜合征、感染性疾病等。治療情況包括靜脈滴注環(huán)磷酰胺(CTX)、羥氯喹、大劑量潑尼松等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組性別無明顯差異(P>0.05)，兩組發(fā)病年齡、發(fā)病至確診時(shí)間、滿足EULAR/ACR標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組臨床表現(xiàn)比較 老年組間質(zhì)性肺炎、漿膜炎、神經(jīng)病變、繼發(fā)性干燥綜合征、血小板減少、貧血發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、狼瘡性腎炎、淋巴腺病發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕

2.3兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 老年組抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性、抗U1RNP抗體陽性顯著低于對(duì)照組，抗Ro/SSA陽性、抗La/SSB陽性顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較〔n(%)〕

2.4兩組誤診與治療情況比較 老年組誤診率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，誤診前三項(xiàng)依次為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎38.10%(16/42)、腎炎/腎病綜合征16.67%(7/42)、感染性疾病14.29%(6/42)；老年組靜脈滴注CTX使用率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組羥氯喹、大劑量潑尼松使用率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組誤診與治療情況比較〔n(%)〕

3 討 論

本研究結(jié)果提示老年SLE患者的男性比例有隨著年齡增長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)，在該疾病的發(fā)病過程中，雌激素仍然起到重要作用，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致〔7,8〕。此外，老年SLE患者較中青年SLE患者的病程進(jìn)展緩慢及病情緩和，在評(píng)估患者預(yù)后時(shí)，可將發(fā)病年齡作為重要因素〔9〕，且發(fā)病年齡在一定程度上可改變疾病模式，臨床診治過程中應(yīng)盡量避免認(rèn)識(shí)不足，以防止診斷延誤導(dǎo)致不良后果。老年SLE患者的發(fā)病至確診時(shí)間明顯增加，可能是由于老年患者的發(fā)熱率較低、皮膚表現(xiàn)發(fā)生率較低、心血管等內(nèi)科疾病發(fā)病率較高、抗核抗體低滴度檢出率，導(dǎo)致早期診斷SLE存在較多困擾，進(jìn)而延長(zhǎng)發(fā)病至確診時(shí)間。老年SLE患者的臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，最初的臨床表現(xiàn)通常為體重降低、精神差等非特異性癥狀〔10〕，就診時(shí)可能容易出現(xiàn)難以鑒別所致誤診的情況，導(dǎo)致患者并非在最初就診時(shí)就診斷為SLE，而是對(duì)患者進(jìn)行大量的檢查并排除其他疾病后，才得以確診。老年SLE患者滿足EULAR/ACR標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目數(shù)明顯降低，可能是由于患者具有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，ACR標(biāo)準(zhǔn)已并不適用于老年SLE的診斷。

本研究結(jié)果提示老年SLE患者在起病時(shí)，多數(shù)為臨床癥狀輕、病情較隱匿且臨床表現(xiàn)不典型〔11〕。起病最初可能僅表現(xiàn)為非典型癥狀，如體重降低、關(guān)節(jié)肌肉酸痛及性格改變等〔12〕，這與中青年SLE患者相似，患者臨床表現(xiàn)仍然以關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)炎、皮膚紅斑等最為常見。老年SLE患者間質(zhì)性肺炎、漿膜炎的發(fā)生率明顯升高，可能是由于老年患者的肺功能差、肺順應(yīng)性降低、合并基礎(chǔ)疾病等；SLE神經(jīng)病變發(fā)生率明顯升高，可能是由于老年患者腦血管出血、腦梗死、老年癡呆等疾病的發(fā)生率增加，腦部功能減退和記憶力減退等所致神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀增多。老年SLE患者的繼發(fā)性干燥綜合征發(fā)生率明顯升高，可能是由于對(duì)SLE合并干燥綜合征的認(rèn)識(shí)不足，腺體活檢等普及率低；SLE血小板減少、貧血的發(fā)生率明顯升高，可能是由于老年患者的骨髓增生能力降低、血液系統(tǒng)受累比例較低。老年SLE患者蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍的發(fā)生率明顯降低，可能是由于老年患者皮膚老化、皮膚干燥、皮膚血管減少所致SLE基本病理生理表現(xiàn)較輕。老年SLE患者狼瘡性腎炎、淋巴腺病的發(fā)生率明顯降低，可能是由于老年患者病情較輕及SLE合并疾病較少。

本研究顯示，老年SLE患者的抗ds-DNA陽性率、抗Sm抗體陽性率明顯降低，可能是由于老年患者的機(jī)體免疫功能衰退所致對(duì)疾病反應(yīng)變?nèi)?；抗U1RNP抗體陽性率明顯降低，可能是由于老年患者的疾病活動(dòng)指數(shù)較低；Ro/SSA陽性率明顯升高，可能是由于老年患者的繼發(fā)性干燥綜合征發(fā)生率升高，抗La/SSB陽性率明顯升高，可能是由于SLE以女性患者居多，該抗體幾乎僅見于女性的原發(fā)性干燥綜合征、SLE等自身免疫病。提示，在SLE的診斷中，雖然抗ds-DNA、抗Sm抗體具有較高的特異性，但對(duì)于抗ds-DNA陰性、抗Sm抗體陰性的老年SLE患者而言，在臨床診斷時(shí)不應(yīng)輕易否認(rèn)SLE診斷。

老年組誤診率明顯高于對(duì)照組。主要原因分析，可能是由于老年SLE患者的皮膚表現(xiàn)發(fā)生率、發(fā)熱發(fā)生率相對(duì)較低，而心血管等內(nèi)科疾病的發(fā)病率相對(duì)較高，加之抗核抗體低滴度檢出率， 均可能對(duì)臨床診斷造成干擾，從而誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎炎/腎病綜合征、感染性疾病等其他疾病。老年SLE患者的靜脈滴注CTX使用率明顯降低，可能是由于老年患者腎臟損害程度輕于中青年SLE患者。目前，關(guān)于老年SLE患者的治療，仍然使用年輕發(fā)病SLE患者的治療方案〔13〕。然而，老年SLE患者相對(duì)年輕患者，在病情嚴(yán)重程度、腎臟受累方面相對(duì)較輕或較少，如能及時(shí)診斷則可較少使用大量潑尼松或羥氯喹。潑尼松在老年SLE的治療中最適宜的劑量為30～45 mg/d(中等劑量)，患者病情穩(wěn)定14 d后，可緩慢減少潑尼松的使用劑量〔14〕。羥氯喹作為一種抗瘧藥物，是光過敏等SLE皮膚表現(xiàn)的首選藥物，且是SLE妊娠婦女可應(yīng)用的免疫抑制藥物〔15〕。本研究中老年SLE患者60 mg/d及以上劑量潑尼松(大劑量)、羥氯喹的使用率接近中青年SLE患者的使用率，可能是由于老年患者的病情較為嚴(yán)重、老年患者多數(shù)接受腎內(nèi)科治療及女性患者較多。提示，使用大劑量潑尼松和羥氯喹可能會(huì)導(dǎo)致老年SLE患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的副作用，臨床治療過程中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)并定期進(jìn)行安全性檢測(cè)，以防止產(chǎn)生血栓事件等不良后果。

老年SLE具有起病隱匿、發(fā)熱和典型皮膚損害不明顯等臨床特征，相較于中青年SLE患者，其神經(jīng)系統(tǒng)和肺臟受累比例更高，而血液系統(tǒng)和腎臟受累情況較好。臨床診療過程中，老年SLE易誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腎炎/腎病綜合征、感染性疾病等其他疾病，較多應(yīng)用SLE沖擊治療方案，大劑量激素和免疫抑制藥物使用情況與中青年SLE患者類似，治療過程中需對(duì)老年SLE患者的病情程度進(jìn)行正確評(píng)估，重點(diǎn)權(quán)衡治療方案風(fēng)險(xiǎn)、效益并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，為患者帶來最大收益。