胡偉 管玉珍 (南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科監(jiān)護，江蘇 南京 210029)

心臟外科手術經(jīng)過多年發(fā)展，加之體外循環(huán)技術的日趨完善，重癥監(jiān)護水平的提高，其手術并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，患者預后大大改善〔1,2〕。然而，隨著社會老齡化的轉(zhuǎn)變，心臟外科將迎來越來越多的老齡患者，患者年齡的增長再次給心臟外科圍術期管理提出了挑戰(zhàn)〔3〕?？焖倏祻屯饪评砟?ERAS)是指通過多模式、跨學科的臨床路徑來對患者醫(yī)療流程進行標準化從而改善外科患者手術結(jié)局〔4〕。其最初應用于結(jié)直腸癌手術患者，近年來，越來越多的研究報道了ERAS在心臟外科中的應用前景〔5～7〕，但其對于心臟手術患者尤其是老年患者結(jié)局的影響仍有待進一步研究證實。本研究擬探討圍術期ERAS在老年心臟外科手術患者中的應用。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年3月至2021年3月于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院的心臟外科手術患者78例。納入標準〔8〕：原發(fā)疾病為心臟及其大血管疾??；年齡>60歲；入院后接受開胸心臟手術治療；排除標準〔9〕：合并多種心臟結(jié)構或功能病變其他非手術相關心臟疾病如心肌病、惡性心律失常等；凝血功能或肝腎功能障礙；惡性腫瘤；6個月內(nèi)腦卒中或重大手術史；存在甲亢、貧血等代謝性疾??；急慢性感染患者。采用簡單隨機抽樣將研究對象分為對照組和試驗組各39例，對照組年齡60～79歲，平均(68.3±8.1)歲，男20例，女19例， 體重指數(shù)(BMI，25.1±1.9)kg/m2，其中風濕性瓣膜病行瓣膜置換術28例，主動脈夾層行胸腹主動脈腔內(nèi)修復術3例，冠心病行冠脈旁路移植術5例，室間隔缺損行室間隔缺損修補術1例，左房黏液瘤行黏液瘤切除術2例。觀察組年齡60～78歲，平均(69.5±7.5)歲，男23例，女16例，BMI(24.9±2.2)kg/m2，其中風濕性瓣膜病行瓣膜置換術30例，主動脈夾層行胸腹主動脈腔內(nèi)修復術3例，冠心病行冠脈旁路移植術4例，主動脈竇瘤行竇瘤破裂修補術2例。兩組年齡、性別比例、病因及手術類型無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。所有患者簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2圍術期管理 對照組接受心外科手術患者常規(guī)圍術期管理,主要包括:術前宣教、腸道準備、術中保溫、體外循環(huán)管理、術后嚴密監(jiān)測、術后飲食及用藥指導及康復鍛煉等。 試驗組接受ERAS管理，具體措施如下：

1.2.1術前管理 ①術前教育：向患者及其家屬宣教心臟手術和麻醉過程，且介紹圍術期注意事項，消除患者對手術和麻醉的恐懼感，安撫其情緒，提高其康復信心及遵醫(yī)依從性。②腸道準備：術前 6 h 禁食，2 h 禁水。③藥物管理：術前一晚給予患者肌注地西泮保證其睡眠質(zhì)量。

1.2.2術中管理 ①入室時醫(yī)護人員積極與患者溝通以緩解其壓力并了解其需求。②加強術中血液回收，減少血液丟失。③采取綜合性體溫保護措施，調(diào)節(jié)室溫至 25℃，濕度 55%～62%，體外循環(huán)時將體溫降至30℃，復溫時變溫毯調(diào)至38℃，平穩(wěn)將患者體溫升至 35℃以上。④術中密切監(jiān)測四肢末梢循環(huán)。⑤患者麻醉后再進行動靜脈脈置管及導尿，減少對患者的刺激。

1.2.3術后管理 ①多模式鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：術后立即予胸帶固定傷口，以減輕翻身或咳嗽帶來的疼痛感，促進傷口愈合?；颊邘Ш粑鼨C期間持續(xù)充分鎮(zhèn)靜， 避免氣管插管引起患者躁動，持續(xù)泵入止痛藥物，以患者不感到傷口疼痛為宜。呼吸機撤離后由患者自控鎮(zhèn)痛泵按需鎮(zhèn)痛。 ②術后呼吸道管理：患者清醒后如生命體征平穩(wěn)盡早拔除氣管插管且協(xié)助患者翻身、拍背排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入稀釋痰液，必要時排痰機排痰或吸痰。指導患者練習吹氣球促進肺部復張。 ③早期進食：術后6 h給予患者溫開水送服,術后第 2天開始進食流質(zhì)飲食,根據(jù)患者病情及手術恢復狀況逐漸向半流質(zhì)飲食及普通飲食過渡。④早期拔管：盡早拔除各種管道如心包、胸腔引流管、動靜脈導管、鼻胃管等，減少管道感染風險，方便患者早期術后活動，促進其胃腸功能恢復，患者清醒后每6 h夾閉尿管1 h以鍛煉膀胱功能，早期拔除尿管。⑤早期活動：患者清醒后即可嘗試協(xié)助患者由床頭抬高30°逐漸向床上坐起過渡且輔助患者床上活動,每日按摩并進行四肢被動活動,并逐漸向下床活動過渡，初始在床上做踝泵運動，然后嘗試坐到床沿，并開始踩板凳練習，接下來床旁站立，再由攙扶行走過渡到獨立行走。

1.3觀察指標 比較兩組下床活動時間、首次排氣時間、住院時間、滿意度及術后并發(fā)癥發(fā)生率，術后6個月隨訪患者體力狀態(tài)及生活質(zhì)量，具體項目包括6 min步行距離(6MWD)、Barthel指數(shù)評分及健康調(diào)查簡表(SF)-36評分〔10,11〕。

1.4統(tǒng)計學分析 使用SPSS21.0 軟件進行χ2檢驗、Fisher精確性檢驗及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組下床活動時間、首次排氣時間、住院時間比較 試驗組下床活動時間、首次排氣時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組下床活動時間、首次排氣時間、住院時間比較

2.2兩組術后并發(fā)癥比較 試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率(5.1%，出血1例、深靜脈血栓1例)低于對照組(23.1%，感染1例、出血2例、深靜脈血栓3例、低心排綜合征2例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.186；P=0.023)。

2.3兩組術后6個月體力狀態(tài)及生活質(zhì)量比較 試驗組6MWD、Barthel指數(shù)及SF-36評分顯著高于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組術后6個月體力狀態(tài)及生活質(zhì)量比較

2.4兩組滿意度比較 試驗組滿意度(97.4%，非常滿意25例、較滿意13例、不滿意1例)高于對照組(84.6%，非常滿意12例、較滿意21例、不滿意6例)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.924；P=0.048)。

3 討 論

過去10年，心臟手術的住院死亡率從3.7%下降到2.7%，而基于循證醫(yī)學的圍術期ERAS理念也被逐漸應用于心臟外科手術之中，目前已有文獻報道了ERAS理念在心瓣膜手術、先心病手術、冠脈移植手術等常見心臟手術中的應用〔12,13〕，其主要是將最初用于結(jié)直腸手術患者的ERAS方案外推至心臟外科并予以改進。然而，結(jié)直腸外科領域已有學者提出了ERAS在老年患者中的適用性問題〔14〕，相對而言，年齡對心臟病患者心功能及基礎狀態(tài)的影響可能更為明顯，而心臟手術結(jié)局受到的年齡因素的影響更不會弱于結(jié)直腸手術，然而目前學界側(cè)重于老年心臟外科手術患者的ERAS技術的研究還十分有限，因此需要開發(fā)適合此類患者的ERAS路徑。

圍術期ERAS路徑主要涉及術前、術中、術后3個時間段，本文參考既往研究，歸納整理其理念，且根據(jù)患者年齡生理狀況進行了個性化調(diào)整，ERAS指南強調(diào)了加強醫(yī)患溝通的重要性〔15〕，其不僅是醫(yī)護人員進行健康教育的途徑，更是提高其滿意度，增強其信任及遵醫(yī)依從性的關鍵，而老年患者由于信息來源有限，醫(yī)學常識不足，接受新事物及心理承受力不及年輕患者，更需要醫(yī)護人員在圍術期全程進行有效溝通交流，這是促使患者配合ERAS方案實施到位的前提。老年患者術前腸道準備中禁食時間不宜過長以免引起代謝紊亂或心血管應激反應，因此本文參考既往結(jié)直腸癌根據(jù)年齡調(diào)整后的禁食方案將禁食時間設定為6 h,禁水時間設定為2 h〔14〕。對于老年患者應特別注意循環(huán)波動時體溫及器官血供的變化，盡可能減少對老年人基礎代謝的影響〔16〕，本文通過加強血液回收、改進保溫措施及監(jiān)測末梢循環(huán)3個主要環(huán)節(jié)來達到穩(wěn)定患者血流動力學的目的。而對于老年患者的術后管理應以并發(fā)癥的預防及穩(wěn)定而循序漸進的康復為目標，在術后鎮(zhèn)痛中通過多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物的使用，對于老年患者應比年輕患者更重視呼吸道管理以免肺部感染的發(fā)生，而老年人營養(yǎng)儲備及體力狀況下降，應早期進食以保證能量供應，早期拔管以減少患者臥床時間，避免壓力性潰瘍病的發(fā)生，更可以使患者早期下床活動，但對于老年患者的康復鍛煉目前的觀點是應在其可耐受的范圍內(nèi)敦促其循序漸進地鍛煉，不應時間過長或強度過大〔17〕。從早期效果來看，ERAS能減少患者臥床時間及住院時間，且減少術后并發(fā)癥的發(fā)生、從遠期效果看，ERAS也能有效促進患者體力狀態(tài)及生活質(zhì)量的恢復。

本研究的局限性主要在于受本中心受試者選擇的限制，未比較老年患者與非老年患者手術結(jié)局上的差異。此外，未納入足夠數(shù)量的病例來探討不同病因及手術類型患者對于ERAS方案的適應性，這些局限有待后續(xù)研究進一步完善。

綜上，EARS可有效縮短老年心臟外科手術患者術后恢復時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生且改善患者遠期預后，提高患者滿意度，有助于患者手術后早期康復并改善其長期遵醫(yī)依從性，有較好臨床應用價值。