蔡爭(zhēng) 宋建濤 梁樂樂 (遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科，貴州 遵義 563000)

下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，主要是由血管內(nèi)皮損傷、血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)引起，多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床患者、老年人、靜脈內(nèi)放入起搏器等，老年人由于凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵降低是主要發(fā)病人群，下肢發(fā)病率高達(dá)84%，若不及時(shí)治療易產(chǎn)生肺動(dòng)脈栓塞、下肢靜脈曲張等并發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量〔1,2〕。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，下肢深靜脈血栓的治療多采用順行溶栓、綜合介入治療手段〔3,4〕。順行溶栓有溶栓效率高、疼痛小的特點(diǎn)，但外科治療下肢深靜脈血栓形成有一定的局限性，腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)、腔內(nèi)血管成形術(shù)減少溶栓時(shí)間，增強(qiáng)凝血功能〔5～7〕。本研究擬分析足背靜脈順行溶栓聯(lián)合大腔導(dǎo)管血栓抽吸極腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年2月至2020年8月收治的100例下肢深靜脈血栓形成患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男26例，女24例，年齡60～75歲，平均(65.35±2.36)歲，病程1～14 d,平均(5.96±2.28)d，混合型12例，左下肢13例，中央型 13例，右下肢12例。觀察組男25例，女25例，年齡61～76歲，平均(66.24±3.05)歲，病程1～12 d,平均(6.01±2.45)d，混合型11例，左下肢10例，中央型 15例，右下肢14例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)》〔8〕診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者發(fā)病時(shí)間在14 d內(nèi)；③患者及家屬愿意接受治療，且積極配合；④患者及家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或下肢靜脈造影檢查無確診下肢深靜脈血栓； ②有濾器植入、靜脈血栓治療史； ③精神障礙、免疫缺陷等其他疾病，且無法配合本次研究；④重要臟腑器官存在器質(zhì)性病變；⑤患者及家屬拒絕簽訂知情同意書。

1.3方法 對(duì)照組：采用足背靜脈導(dǎo)管溶栓治療。經(jīng)患者足背靜脈植入下腔靜脈濾器。經(jīng)小隱靜脈入路，把溶栓導(dǎo)管置于足背深靜脈血栓末處。手術(shù)過程中注射尿激酶15萬U/次，10 min內(nèi)注射完畢，隨后經(jīng)溶栓導(dǎo)管每1 h內(nèi)注射15萬U/次尿激酶持續(xù)泵入，3次/d。1 w為1個(gè)療程。達(dá)到國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值2.0～2.5,患者即可出院且定期隨訪。

觀察組：采用足背靜脈順行溶栓聯(lián)合大腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)及腔內(nèi)血管成形術(shù)治療。采用seldinger技術(shù)經(jīng)患者健側(cè)股靜脈穿刺經(jīng)髂靜脈和下腔靜脈造影確定雙腎靜脈開口和下腔靜脈血栓有無蔓延。距腎靜脈開口1.0 cm左右置入下腔靜脈濾器，然后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺入路，8F導(dǎo)管導(dǎo)絲(中山普利斯微創(chuàng)介入醫(yī)械有限公司)通過血栓閉塞段，調(diào)整導(dǎo)管方向進(jìn)行下肢深靜脈多次抽吸，清除血栓后留置溶栓導(dǎo)管，術(shù)后患者推入含有50萬U尿激酶的50 ml生理鹽水，10 min推完。繼續(xù)溶栓治療2～4 d,患者進(jìn)行二次靜脈造影，若患者造影無明顯變化，立即停止溶栓治療，若患者出現(xiàn)髂靜脈狹窄>50%以上，采用球囊擴(kuò)張治療或經(jīng)支架置入術(shù)治療。術(shù)后患者經(jīng)患側(cè)足背靜脈注射每1 h內(nèi)注射15萬U/次尿激酶，3次/d。1 w為1個(gè)療程。術(shù)后加壓包扎穿刺點(diǎn)?；颊呓?jīng)下肢深靜脈順行造影是否取出患者下腔深靜脈濾器。達(dá)到國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值2.0～2.5,患者即可出院且定期隨訪。

1.4觀察指標(biāo) (1)觀察治療前后下肢消腫率 記錄兩組治療前后下肢肢體(距離髕骨上下邊緣各15 cm)患側(cè)周徑、健側(cè)周徑，然后計(jì)算出周徑差。消腫率=(治療前周徑差-治療后周徑差)/治療前周徑差×100%。(2)觀察治療后臨床療效。治愈：患者生命體征指標(biāo)恢復(fù)正常，經(jīng)CT或下肢靜脈造影檢查患側(cè)完全再通；好轉(zhuǎn)：患者生命體指標(biāo)恢復(fù)70%以上，經(jīng)CT或下肢靜脈造影檢查患側(cè)部分再通；無效：患者生命體征指標(biāo)無明顯變化，甚至更差，經(jīng)CT或下肢靜脈造影檢查患側(cè)無明顯改變。臨床總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。(3)觀察治療后凝血功能指標(biāo)：采用凝固法檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原定量(FIB)、凝血時(shí)間(CT)、血漿凝血酶時(shí)間(PT)指標(biāo) ，試劑由上海酶聯(lián)生物提供操作參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》〔9〕。(4)治療前后靜脈再通評(píng)分及靜脈通暢率：參照Porter等〔10〕方法觀察治療前后兩組下腔靜脈、股總靜脈、腘靜脈，經(jīng)CT或下肢靜脈造影檢查再通情況。評(píng)分依次為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，則再通效果越好。管腔內(nèi)未見造影為10分，部分顯示造影為6分，完全造影為3分，無造影為0分。通暢率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/治療前×100%。(5)觀察治療前后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察治療前后兩組是否出現(xiàn)呼吸困難、低血壓、皮下血腫、穿刺置管處滲血等臨床不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后下肢消腫率比較 治療后，兩組小腿周徑差、大腿周徑差顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組小腿消腫率、大腿消腫率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后下肢消腫率比較

2.2兩組治療后臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(98.00%；治愈35例，好轉(zhuǎn)14例，無效1例)高于對(duì)照組(86.00%；治愈27例，好轉(zhuǎn)16例，無效7例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.891；P=0.027)。

2.3兩組治療后凝血功能指標(biāo)比較 治療后，兩組凝血功能指標(biāo)均趨于正常值，兩組FIB、PT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，APTT、CT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組治療后凝血功能指標(biāo)比較

2.4兩組治療前后靜脈再通評(píng)分及靜脈通暢率比較 治療后，兩組靜脈再通評(píng)分均明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組靜脈通暢率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后靜脈再通評(píng)分及靜脈通暢率比較

2.5兩組治療后并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(4.00%；低血壓1例、皮下血腫1例)低于對(duì)照組(18.00%；呼吸困難1例，低血壓3例、皮下血腫3例、穿刺置管處滲血2例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.025；P=0.025)。

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成是血管外科臨床上常見的外周血管疾病，具有潛在致命特點(diǎn)，及時(shí)清除血栓、維持血管通暢，可以改善下肢深靜脈瓣膜功能，有利于縮短患者恢復(fù)時(shí)間。西方國(guó)家每年發(fā)病人數(shù)為(110～183)/10萬例，亞洲國(guó)家每年發(fā)病人數(shù)為(13～57)/10萬例，且每年發(fā)病率持續(xù)攀升〔11〕。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道〔12〕，下肢深靜脈血栓形成在5年時(shí)間內(nèi)容易發(fā)生下肢深靜脈潰瘍癥狀。對(duì)下肢深靜脈血栓應(yīng)采用早清除血栓、維持靜脈瓣膜功能。

導(dǎo)管接觸性溶栓是治療下肢深靜脈血栓形成主要介入方法〔13〕。大腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)直接吸取血栓降低血栓清除時(shí)間、藥物劑量，增強(qiáng)血栓功能〔14〕。腔內(nèi)血管成形術(shù)是在下肢靜脈血管擴(kuò)張過程中擊碎體積較大的血栓，一方面增減血管的表面積，另一方是增加藥物溶栓作用〔15〕。本研究結(jié)果表明足背靜脈順行溶栓聯(lián)合大腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)及腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成改善下肢深靜脈血栓形成腫脹疼痛、恢復(fù)凝血功能。相關(guān)研究表明〔16〕，足背靜脈順行溶栓聯(lián)合綜合介入治療下肢深靜脈血栓可以有效減輕下肢腫脹疼痛、改善凝血功能指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，足背靜脈介入治療增加血栓脫離的發(fā)生情況，同時(shí)提高了肺栓塞的危險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果提示足背靜脈順行溶栓聯(lián)合大腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)及腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成便于溶栓藥物充分溶解發(fā)揮藥效，縮短患者住院時(shí)間，維護(hù)靜脈瓣膜功能，提高下肢深靜脈血栓通暢率，降低并發(fā)癥。蔣鵬等〔17〕、高鋒利等〔18〕研究表明，順行溶栓聯(lián)合大腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)或腔內(nèi)血管成形術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成對(duì)血管壁的損傷減少，減少溶栓時(shí)間和尿激酶用量，從而降低病發(fā)率，提高治療效果。

綜上，大腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)及腔內(nèi)血管成形術(shù)是快速減容的治療方法，聯(lián)合足背靜脈順行溶栓，對(duì)下肢深靜脈血栓形成的治療臨床療效較足背靜脈順行溶栓聯(lián)合大腔導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)改善凝血功能，提高臨床效果，更快消除患者腫脹疼痛，縮短患者住院時(shí)間，有效控制安全性。