張武坤 范少勇 (撫州市中醫(yī)院骨傷科，江西 撫州 344000；南昌市洪都中醫(yī)院骨傷科)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折是骨科常見(jiàn)老年病，隨著患者年齡增長(zhǎng)，身體功能減退，骨密度下降，該疾病呈逐年上升趨勢(shì)，特別是老年女性，因生理、病理改變，導(dǎo)致椎體生物力學(xué)改變降低骨骼強(qiáng)度，產(chǎn)生椎體骨折〔1〕。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是此類疾病常見(jiàn)治療方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高，能夠矯正椎體畸形，恢復(fù)椎體高度，緩解胸腰椎疼痛、功能障礙，但無(wú)法從根本上控制骨質(zhì)疏松、變形，極易發(fā)生骨折不愈合。中醫(yī)認(rèn)為，骨質(zhì)疏松與腎臟功能衰退有關(guān)，腎精不足致骨髓失養(yǎng)、骨骼脆弱，骨折后淤血阻滯加重病情，治療關(guān)鍵在于益腎祛瘀、補(bǔ)骨壯骨。近年來(lái)諸多學(xué)者對(duì)中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松性骨折不愈合的方法進(jìn)行了探討，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)能夠改善骨代謝及癥狀，促骨折愈合〔2,3〕。本研究旨在探討益腎補(bǔ)骨復(fù)元湯結(jié)合球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2018年2月至2019年10月?lián)嶂菔兄嗅t(yī)院收治的81例老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不愈合患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組男23例，女17例，年齡62～78歲，平均(70.4±2.3)歲；發(fā)病時(shí)間3～10個(gè)月，平均(6.5±1.1)個(gè)月；骨折位置：L1～3 27例，T10～12 13例。觀察組男24例，女17例，年齡63～79歲，平均(71.2±2.5)歲；發(fā)病時(shí)間3～11個(gè)月，平均(6.8±1.2)個(gè)月；骨折位置：L1～3 28例，T10～12 13例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線檢查存在骨質(zhì)疏松，確診為胸腰椎骨折；(2)發(fā)病時(shí)間>3個(gè)月，存在椎體裂隙征，考慮骨質(zhì)不愈合；(3)年齡>60歲；(4)符合手術(shù)適應(yīng)證；(5)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性臟器病變者；(2)存在凝血功能障礙、免疫障礙者；(3)合并脊髓、神經(jīng)損傷者；(4)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)法正常語(yǔ)言交流及填寫(xiě)問(wèn)卷者。

1.2方法 兩組確診后均給予球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)：俯臥位，用軟枕將腹部墊高，在C型臂X線透視作用下精準(zhǔn)定位骨折雙側(cè)椎弓根作標(biāo)記，常規(guī)消毒并鋪設(shè)消毒方巾。鹽酸利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉后，于標(biāo)記點(diǎn)作長(zhǎng)約0.3 cm橫切口，逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，在X線輔助下緩慢穿刺進(jìn)針至椎體后緣約5 mm處停止，注意勿突破椎弓根內(nèi)緣。抽出套心，以骨鉆鉆入，在椎體前中1/3處置入球囊擴(kuò)張器，注入造影劑，椎體撐開(kāi)滿意后退出球囊，將含有骨水泥的推桿植入套管內(nèi)至椎體1/3處，緩慢注入水泥并觀察充盈狀態(tài)，查看是否外滲，充盈滿意后拔管，以生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，縫合切口并包扎。術(shù)后遵醫(yī)囑服用抗生素進(jìn)行抗感染處理，待患者生命體征穩(wěn)定后，指導(dǎo)下床活動(dòng)及功能鍛煉。

術(shù)后第2天，觀察組另給予益腎補(bǔ)骨復(fù)元湯，組方：熟地黃15 g、鹿角膠15 g、山藥20 g、淫羊藿20 g、黃芪20 g、枸杞子15 g、菟絲子15 g、骨碎補(bǔ)10 g、當(dāng)歸10 g、補(bǔ)骨脂20 g、川續(xù)斷20 g、牛膝10 g、甘草10 g。結(jié)合患者病情特點(diǎn)、癥狀差異酌情進(jìn)行藥材加減，煎服，1劑/d，煎汁400 ml，分早晚2次服用，持續(xù)用藥1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)癥狀積分：依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度計(jì)分，主癥腰背酸痛、痿軟乏力根據(jù)無(wú)、輕、中、重分別對(duì)應(yīng)0、2、4、6分，次癥眩暈、耳鳴、乏力且無(wú)法負(fù)重、舌質(zhì)暗紅依據(jù)無(wú)、輕、中、重分別對(duì)應(yīng)0～3分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。(2)骨折愈合效果：用藥1個(gè)月后影像學(xué)檢查，評(píng)價(jià)骨折愈合效果。Ⅰ級(jí)：骨折斷端、骨痂邊界模糊不清，存在少量骨痂；Ⅱ級(jí)：骨折斷端模糊及骨痂邊界不齊；Ⅲ級(jí)：骨折斷端基本消失，骨痂增多且邊界清晰；Ⅳ級(jí)：骨折斷端消失，骨痂填滿。(3)傷錐恢復(fù)情況及疼痛程度：治療前后進(jìn)行X線檢查，測(cè)量患者Cobb角、傷錐前緣高度比。以視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估疼痛，總分10分，由患者根據(jù)主觀感受選擇分值，疼痛程度與得分呈正相關(guān)。(4)骨代謝指標(biāo)：治療前、治療1個(gè)月后，空腹?fàn)顟B(tài)抽取外周靜脈血，經(jīng)3 000 r/min作離心處理后，置于-80℃冰箱中待檢。取血清，經(jīng)化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)骨鈣素(BGP)、骨密度(BMD)、堿性磷酸酶(ALP)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前兩組中醫(yī)癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組均明顯下降，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組治療前后主癥積分比較分)

表2 兩組治療前后次癥積分比較分)

2.2兩組骨折愈合效果比較 觀察組骨折愈合Ⅱ級(jí)占比明顯低于對(duì)照組，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)占比明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組骨折愈合效果比較〔n(%)〕

2.3兩組治療前后傷錐恢復(fù)情況及疼痛程度比較 治療后觀察組傷錐恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，VAS低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后傷錐恢復(fù)情況及疼痛程度比較

2.4兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 治療前兩組骨代謝指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組BGP、BMD、ALP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組骨代謝指標(biāo)水平比較

3 討 論

周秀等〔4〕研究認(rèn)為，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)矯正椎體畸形、恢復(fù)傷錐穩(wěn)定性效果明顯，但術(shù)后多需要服用藥物延緩骨質(zhì)疏松進(jìn)程，促骨折愈合效果不佳。此外，該術(shù)式中注入骨水泥會(huì)不同程度影響骨代謝，增加再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)〔5〕。中醫(yī)認(rèn)為，骨質(zhì)疏松屬于“骨萎”“骨痹”范疇，靶器官在于腎臟，腎生髓主骨，腎精足則髓足、骨足，反之骨髓失養(yǎng)，易發(fā)骨折。且與脾、肝有關(guān)，脾主運(yùn)化，中醫(yī)稱其為“氣血生化之源”，若氣血失源無(wú)法有效滋養(yǎng)骨骼筋肉；肝主筋，與骨萎、骨枯直接相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云，“腎經(jīng)虧虛、氣血不足，則骨髓生化失源，無(wú)法榮養(yǎng)筋脈、骨骼，發(fā)為骨萎〔6〕?！倍夏耆穗S年齡增長(zhǎng)，極易出現(xiàn)腎精、氣血虧虛的狀態(tài)，是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群。本研究提示益腎補(bǔ)骨復(fù)元湯結(jié)合球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)能夠有效改善患者癥狀，促骨折愈合，與張潔文等〔7〕研究結(jié)果具有相似性。益腎補(bǔ)骨復(fù)元湯方中，熟地黃味甘，微溫，滋陰，補(bǔ)血；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血；山藥補(bǔ)中益氣、消渴生津；淫羊藿入肝腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)的作用；黃芪歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，被稱其為“補(bǔ)氣諸藥之最”；枸杞子可生精補(bǔ)髓、滋陰補(bǔ)血、補(bǔ)腎壯陽(yáng)；菟絲子性味辛甘平，具有補(bǔ)肝腎、益精髓、養(yǎng)肌強(qiáng)陰、堅(jiān)筋骨之功效；骨碎補(bǔ)根狀莖藥用，堅(jiān)骨、補(bǔ)腎；當(dāng)歸是最常用中藥之一，補(bǔ)血和血；補(bǔ)骨脂果實(shí)入藥，補(bǔ)腎壯陽(yáng)、補(bǔ)脾健胃；川續(xù)斷能夠生肌止痛、續(xù)筋接骨；牛膝歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；甘草能夠調(diào)和諸藥，引導(dǎo)藥效上行作用于病灶。治療期間隨癥加減，能確保貼合患者的癥狀、病情特點(diǎn)、體質(zhì)，確保治療針對(duì)性。且經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，山藥可抑制骨吸收，促骨細(xì)胞生長(zhǎng)增殖；淫羊藿、補(bǔ)骨脂可降低破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨折斷端愈合及骨質(zhì)生長(zhǎng)；川續(xù)斷、黃芪促骨纖維細(xì)胞、肉芽組織生長(zhǎng)，對(duì)于骨折愈合均有促進(jìn)作用〔8〕。治療1個(gè)月后提示傷錐恢復(fù)效果理想，與屠震宇等〔9〕研究結(jié)果相一致。與本研究不同的是，其增加了日本骨協(xié)會(huì)(JOA)腰椎評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)問(wèn)卷對(duì)患者功能障礙進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，輔助益腎補(bǔ)骨復(fù)元湯治療能夠改善患者胸腰椎功能障礙，提升生活質(zhì)量。

BGP屬于γ-羧谷氨酸包含蛋白類，反映新生成成骨細(xì)胞的活動(dòng)狀態(tài)，一般骨更新率越快，該數(shù)值越高〔10，11〕。BMD是骨骼強(qiáng)度的重要參考數(shù)值，正常范圍在1和+1之間，35～40歲以后骨礦含量出現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，女性尤為顯著，低于-2.5時(shí)提示骨質(zhì)疏松，極易發(fā)生骨折。ALP是一種含鋅糖蛋白，在人體骨骼等多個(gè)組織均有分布，參與成骨生長(zhǎng)及各器官物質(zhì)吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)，臨床多將其作為反映骨病的參考指標(biāo)〔12，13〕。本研究結(jié)果提示益腎補(bǔ)骨復(fù)元湯結(jié)合球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)可增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性及椎體骨密度，與劉克春等〔14〕研究結(jié)果具有一致性。考慮可能與所用中藥湯劑能夠抑制破骨細(xì)胞活性且誘導(dǎo)其調(diào)亡有關(guān)。值得注意的是，考慮到老年患者臟器功能退化、鈣吸收能力下降，可能會(huì)影響成骨細(xì)胞分泌水平及骨形成能力，臨床治療中可結(jié)合患者實(shí)際情況酌情增加補(bǔ)鈣量。

綜上，益腎補(bǔ)骨復(fù)元湯結(jié)合球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)能夠改善患者預(yù)后，可積極推廣。