潘玉軍 時長江 孫賀 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

退變性腰椎側(cè)彎伴椎管狹窄疾病的主要患者人群是65周歲以上的老年人，該疾病會導(dǎo)致患者腰椎疼痛難忍，嚴(yán)重時患者出現(xiàn)跛行及下肢疼痛等癥狀，對患者的日常生活造成極大的影響〔1〕。經(jīng)保守治療3～6個月無效的患者建議進(jìn)行手術(shù)治療。研究人員認(rèn)為，長期腰椎及下肢疼痛且無法保守治療的患者、患有明顯神經(jīng)壓迫并進(jìn)行性加重的患者及脊柱嚴(yán)重側(cè)凸的患者也應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療〔2〕。由于患有退變性腰椎側(cè)彎伴椎管狹窄疾病的患者多為高齡老人，多數(shù)該疾病的患者同時患有多種其他疾病，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)椎體骨質(zhì)疏松和骨量減少等癥狀，進(jìn)而增加患者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)選擇更為復(fù)雜等難題。因此，臨床上僅以修復(fù)患者腰椎側(cè)凸問題為目的來明確手術(shù)方式是不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?〕。除此之外，對部分由于治療不及時而造成病癥較為嚴(yán)重的患者，可選擇的手術(shù)方式更加受局限，臨床上采用單純減壓、減壓短節(jié)段融合、減壓畸形矯正長節(jié)段融合等手術(shù)方式治療此類患者的風(fēng)險(xiǎn)較大，反復(fù)發(fā)作的概率也較高，所以目前對其仍存在較大爭議〔4〕。對治療合并退行性腰椎側(cè)彎的腰椎管狹窄癥手術(shù)方式的選擇，需要綜合考慮臨床與影像學(xué)的檢查結(jié)果與患者的意愿。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者腰椎病變節(jié)段、椎管狹窄程度、腰椎側(cè)凸Cobb角角度、椎體旋轉(zhuǎn)程度及腰椎失穩(wěn)情況等各項(xiàng)檢查結(jié)果為患者制定手術(shù)方案〔5〕。無論哪種手術(shù)方法，進(jìn)行手術(shù)的過程中都應(yīng)該綜合考慮對患者整體的治療，而并不是只考慮患者的影像學(xué)檢查結(jié)果〔6〕。本研究旨在比較不同手術(shù)方式治療合并退行性胸椎側(cè)彎伴腰椎管狹窄癥的療效，并對這些手術(shù)方式進(jìn)行遠(yuǎn)期安全性的評估。

1 材料與方法

1.1臨床資料 隨機(jī)選取2016年1月至2018年1月就診于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的存在合并退行性腰椎側(cè)彎伴腰椎管狹窄癥患者并需要手術(shù)治療的患者80例，年齡>65周歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者通過臨床影像學(xué)被確診為合并退行性腰椎側(cè)彎伴腰椎管狹窄癥。除此之外，本研究要排除一些不具有代表性或患有其他能夠影響療效評價(jià)疾病的患者，例如有合并腰椎手術(shù)史的患者、單純腰椎間盤突出但無腰椎狹窄的患者、合并腰椎退變性滑脫或腰椎不穩(wěn)的患者、合并其他脊柱節(jié)段、腦部、脊髓、中樞或周圍神經(jīng)病變的患者、合并重癥心血管病變的患者及合并下肢血管性病變的患者等。在此基礎(chǔ)上，本研究要求所有研究對象未患有任何的精神類疾病且智力正常，保證患者能夠自愿簽署知情同意書并積極配合完成本研究。根據(jù)患者術(shù)前腰椎側(cè)彎Cobb角、側(cè)彎椎體穩(wěn)定程度及患者的意愿等因素，其中40例患者使用椎管減壓側(cè)彎矯形融合內(nèi)固定術(shù)為試驗(yàn)組；而另外40例患者使用椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)為對照組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2手術(shù)方法 兩組術(shù)前要進(jìn)行常規(guī)檢查。取俯臥體位，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾等術(shù)前準(zhǔn)備，均采用氣管插管全麻。對照組采用椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療?；颊咄ㄟ^影像學(xué)檢查確認(rèn)減壓范圍，為下一步的手術(shù)過程做好準(zhǔn)備。取棘突正中切口，對需減壓的短節(jié)段范圍進(jìn)行椎管內(nèi)減壓，并合并退行性腰椎關(guān)節(jié)進(jìn)行切除處理，進(jìn)行椎板切除減壓。若僅單節(jié)段病變，只需切開病變節(jié)段上位棘突；如多節(jié)段病變，需要劈開病變節(jié)段上位2～3個棘突。棘突根部劈開后，用磨鉆或彎骨刀向一側(cè)切斷棘突，并將附著于椎板的軟組織鈍性剝離后安裝微創(chuàng)拉鉤。分離術(shù)側(cè)棘突及其附著的多裂肌，使病變節(jié)段椎板充分暴露出來。切斷病變節(jié)段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3。切除增生肥厚的黃韌帶和突出的腰椎間盤。一側(cè)減壓完畢，對側(cè)椎間盤同樣行黃韌帶去除、側(cè)隱窩潛行擴(kuò)大，突出椎間盤切除等處理。采用凸側(cè)矯形的治療方法，融合節(jié)段凸側(cè)椎弓根均安置弓根釘，凹側(cè)僅在上下端椎安置弓根釘，其余的節(jié)段跳躍性地安置弓根釘。確認(rèn)減壓治療徹底后將減壓過程中切下的骨粒植入到腰椎間隙內(nèi)并進(jìn)行聚醚醚酮(PEEK)融合。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)引流及抗生素治療。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者持續(xù)隨訪15個月以上。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上使用矯形棒對患者腰椎進(jìn)行矯形。試驗(yàn)組在完成對照組相同的融合內(nèi)固定手術(shù)之后，對于側(cè)凸角度較大者，同時對多個節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突椎板間截骨，以利于矯正。確保減壓徹底之后，將凸側(cè)矯形棒預(yù)先壓彎成正常人腰椎矢狀面的形態(tài)，然后對其進(jìn)行旋棒、節(jié)段性撐開或合攏、體內(nèi)彎棒等矯形操作。在此基礎(chǔ)上，安裝凹側(cè)穩(wěn)定棒和橫聯(lián)并鎖緊螺帽。完成矯形手術(shù)之后，其余步驟同對照組。

1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后觀察時間、并發(fā)癥等一般情況。評價(jià)術(shù)后 1 w、1個月、5個月、10個月、15個月時日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)評分、視覺模擬評分(VAS)以及Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評分。術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)隨訪，觀察內(nèi)固定及畸形矯正情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo) 試驗(yàn)組手術(shù)時間〔(69±14)min〕長于對照組〔(54±17)min〕，術(shù)中失血量〔(54.74±10.52)ml〕低于對照組〔(61.27±9.83)ml〕，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組術(shù)后一般情況 對兩組術(shù)后觀察15個月，均未出現(xiàn)死亡、栓塞及傷口感染的狀況。對照組中3例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微的肺部感染，術(shù)后治療后痊愈。

2.3腰椎側(cè)彎Cobb角 試驗(yàn)組采用椎管減壓側(cè)彎矯形融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。患者在融合內(nèi)固定手術(shù)之后，安裝矯形棒后繼續(xù)手術(shù)。此方法將在術(shù)后幫助患者的腰椎逐漸恢復(fù)到正常的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，使患者腰椎Cobb角的角度恢復(fù)到正常水平。試驗(yàn)組術(shù)后數(shù)次隨訪所測的腰椎Cobb角無明顯變化，術(shù)后各時期Cobb角的角度之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔術(shù)后1 w(9.92±2.71)°、術(shù)后1個月(9.52±1.38)°、術(shù)后5個月(9.58±1.82)°、術(shù)后10個月(9.49±2.13)°、術(shù)后15個月(9.53±1.86)°；P>0.05〕，但與術(shù)前Cobb角的角度〔(29.21±3.26)°〕差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.4各時期兩組ODI、JOA評分及VAS的變化情況比較 兩組術(shù)后數(shù)次隨訪所測的ODI、JOA評分及VAS與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組各個時期ODI、JOA評分及VAS無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 各時期兩組ODI、JOA評分及VAS的變化情況比較分)

2.5腰椎影像學(xué)檢查結(jié)果 在術(shù)前和術(shù)后1 w隨機(jī)對兩組中各1例患者通過X線檢查，對比分析手術(shù)治療的效果。圖1和圖2為試驗(yàn)組和對照組各1例患者在術(shù)前和術(shù)后1 w的X線檢查結(jié)果。

圖1 兩組各1例患者術(shù)前X線檢查結(jié)果

圖2 兩組各1例患者術(shù)后1 w X線檢查結(jié)果

2.6術(shù)后內(nèi)固定及畸形矯正情況 術(shù)后隨訪期間，兩組內(nèi)固定均未出現(xiàn)松動及斷裂的情況，手術(shù)療效明顯，長期穩(wěn)定性較高。試驗(yàn)組矯形后，其腰椎病癥未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，手術(shù)療效顯著且穩(wěn)定。隨訪期間，行植骨融合的兩組腰椎間隙的高度與其術(shù)后1 w對比未出現(xiàn)明顯變化。

3 討 論

合并退行性腰椎側(cè)彎伴腰椎管狹窄癥會造成患者腰椎疼痛和跛行等病癥，其嚴(yán)重地干擾了患者的日常生活。隨著年齡增大，人的各種代償性疾病會應(yīng)運(yùn)而生，其中就包括腰椎功能退變的逐漸加重，進(jìn)而造成疾病的發(fā)生。腰椎管狹窄癥的患者通常表現(xiàn)為長期腰椎疼痛、下肢疼痛無力造成跛行、腰椎間盤突出及黃韌帶鈣化等〔7〕。臨床影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄癥通常會伴有合并退行性腰椎側(cè)彎，導(dǎo)致患者多節(jié)段病變率較大〔8〕。醫(yī)務(wù)人員對合并退行性腰椎側(cè)彎伴腰椎管狹窄癥的患者一般都建議先從保守治療開始，但如果患者病癥較嚴(yán)重、病史較長時，保守治療一般效果較差，醫(yī)務(wù)人員會參考患者意愿，采用手術(shù)治療的方法〔9〕。椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療方式的目的是椎管減壓并進(jìn)行植骨融合。而在其基礎(chǔ)上發(fā)展起來的椎管減壓側(cè)彎矯形融合內(nèi)固定術(shù)不但完成上一方法的任務(wù)，還可以進(jìn)一步地重建脊柱的正常形態(tài)。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該治療方法的植骨融合效率在95%左右，治愈概率較高〔10〕。但有報(bào)道指出，患者采用椎管減壓側(cè)彎矯形融合內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方法治療后，其病變部位鄰近的腰椎節(jié)段會出現(xiàn)退變的情況，而且發(fā)病率達(dá)到5%～45%〔11〕。此外，該疾病的相關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是年齡大、體質(zhì)差、內(nèi)科疾病多的老年患者。因此，正確地選擇手術(shù)方式對緩解患者臨床癥狀、減小手術(shù)創(chuàng)傷、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面顯得尤為重要。

本研究結(jié)果說明椎管減壓側(cè)彎矯形融合內(nèi)固定術(shù)和椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)兩種手術(shù)方法的療效和遠(yuǎn)期安全性都值得肯定。椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢在于其較大程度地減少了手術(shù)后因神經(jīng)根管狹窄、椎間孔空間變小等導(dǎo)致的神經(jīng)根受壓來影響手術(shù)的療效，手術(shù)過程時間較短，更適合腰椎病變和腰腿疼痛較嚴(yán)重及腰椎Cobb角較大的患者進(jìn)行手術(shù)治療。椎管減壓側(cè)彎矯形融合內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢在于其對患者的腰椎椎管減壓更徹底，減少患者術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的概率；此外，該手術(shù)方法可以矯正患者腰椎的側(cè)彎畸形并糾正骨性椎管狹窄的癥狀，最大程度地幫助患者的腰椎恢復(fù)到正常的結(jié)構(gòu)和形態(tài)?；颊咝g(shù)后表現(xiàn)較好，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者腰椎矯形后也未出現(xiàn)明顯的復(fù)發(fā)情況，術(shù)后患者腰椎疼痛能夠得到極大緩解，生活質(zhì)量顯著提升。

綜上，針對患有不同程度合并退行性腰椎側(cè)彎伴腰椎管狹窄癥的患者采用椎管減壓融合內(nèi)固定術(shù)或椎管減壓側(cè)彎矯形融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，均能夠得到較好的療效。患者術(shù)后各項(xiàng)隨訪調(diào)指標(biāo)的結(jié)果與術(shù)前相比均顯著好轉(zhuǎn)，且其再術(shù)后隨訪期間沒有反復(fù)發(fā)作的情況及其他病癥出現(xiàn)。