黃俊 盧劍 方建雄 (江門市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 江門 529030)

局限性前列腺癌治療手段以根治性手術(shù)及根治性放療的局部治療為主。目前泌尿外科醫(yī)生針對老年局限性前列腺癌主要實施的手術(shù)治療方案以腹腔鏡手術(shù)為主。腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)具有手術(shù)視野好、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用〔1〕，且更易于基層單位推廣。盡管絕大多數(shù)患者可以獲得較好的手術(shù)治療效果，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量，不利于改善患者預(yù)后〔2〕。因此，通過分析老年局限性前列腺癌患者腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后發(fā)生尿失禁的影響因素，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，對改善患者預(yù)后有十分重要的臨床意義。本研究擬分析老年局限性前列腺癌患者接受腹腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析江門市中心醫(yī)院2017年1月至2020年12月102例行腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)的老年局限性前列腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：前列腺癌符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》〔3〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)前列腺穿刺活檢后病理確診；臨床資料完整；心、肺、肝、腎功能正常；免疫功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有尿失禁病史；術(shù)前尿動力學(xué)檢查提示神經(jīng)源性膀胱；術(shù)前曾接受前列腺電切手術(shù)；術(shù)前曾行前列腺根治性放療；術(shù)前檢查提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2尿失禁診斷 腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后1個月內(nèi)根據(jù)老年局限性前列腺癌患者臨床表現(xiàn)判斷尿失禁發(fā)生情況，其中Ⅰ級：當(dāng)咳嗽或突然增高腹壓時，偶爾有尿液自尿道外口漏出現(xiàn)象；Ⅱ級：用力或咳嗽均有尿液自尿道外口漏出現(xiàn)象；Ⅲ級：站立、行走即出現(xiàn)尿液自尿道外口漏出現(xiàn)象：Ⅳ級：即使臥床時也出現(xiàn)尿液自尿道外口滲漏現(xiàn)象。將發(fā)生尿失禁的患者納入發(fā)生組，未發(fā)生患者納入未發(fā)生組。

1.3基線資料調(diào)查 通過查閱病歷的方式明確患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前尿路感染、術(shù)前尿潴留。術(shù)前通過病理穿刺活檢獲取標(biāo)本，常規(guī)固定處理制片后實施蘇木素-伊紅(HE)染色，由病理醫(yī)師判斷包膜侵犯、雙側(cè)精囊及神經(jīng)浸潤。明確患者術(shù)中保留膀胱頸及手術(shù)時間。使用國際泌尿病理協(xié)會(ISUP)前列腺癌Gleason評分系統(tǒng)〔4〕明確患者術(shù)前Gleason評分。術(shù)前使用3.0T機型的核磁共振掃描儀(荷蘭飛利浦公司)，配置體部線圈，掃描前列腺，測定前列腺尖端到海綿體球部尿道的長度，即膜部尿道長度(MUL)。術(shù)前利用行經(jīng)直腸前列腺彩超測量患者前列腺的前后徑、左右徑及上下徑。患者前列腺總體積計算公式為0.52×左右徑×前后徑×上下徑。術(shù)前使用國際前列腺癥狀評分量表(IPSS)〔5〕評估患者排尿障礙程度，共計8個題目，前6個題目“完全沒有至總是如此”、第7個題目從“完全沒有至5次或以上”均分別賦予0～5分，第8個題目不計分，分?jǐn)?shù)范圍0～35分，分?jǐn)?shù)越高，膀胱功能障礙越嚴(yán)重。明確患者術(shù)后留置尿管時間。

1.4實驗室指標(biāo)檢測方法 患者均在實施手術(shù)前抽取空腹外周靜脈血10 ml，使用H-1600R型高速冷凍離心機(上海利鑫堅離心機有限公司)，采用3 500 r/min離心速度、10 cm離心半徑離心10～15 min后，分離出上層血清液置于-80℃溫度下待測。使用上海晶抗生物工程有限公司提供的試劑盒，以比色法測定血清白蛋白水平；使用武漢明德生物技術(shù)有限公司提供的試劑盒及I2000型全自動化學(xué)發(fā)光儀(美國雅培公司)，以免疫層析法測定血清前列腺特異性抗原(PSA)水平。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年局限性前列腺癌患者腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后尿失禁發(fā)生情況 102例老年局限性前列腺癌患者術(shù)后有17例(16.67%)發(fā)生尿失禁，其中Ⅰ級8例、Ⅱ級5例、Ⅲ級3例、Ⅳ級1例。

2.2腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生尿失禁的老年局限性前列腺癌患者基線資料比較 發(fā)生組術(shù)前尿路感染、術(shù)前尿潴留、術(shù)中保留膀胱頸、術(shù)前MUL、術(shù)前IPSS評分與未發(fā)生組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間其他資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生尿失禁的老年局限性前列腺癌患者基線資料比較〔n(%)〕

2.3老年局限性前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后發(fā)生尿失禁的影響因素 將基線資料分析結(jié)果得到可能作為影響因素二分類變量作為自變量，并進(jìn)行變量說明與賦值，其中術(shù)前尿路感染：1=有，0=無；術(shù)前尿潴留：1=有，0=無；術(shù)中保留膀胱頸：1=否，0=是。將術(shù)后發(fā)生尿失禁情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)二元回歸分析后將2.1中比較結(jié)果P放寬至<0.1，納入符合條件的因素，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，術(shù)前有尿路感染、術(shù)前有尿潴留、術(shù)中未保留膀胱頸、術(shù)前MUL短、術(shù)前IPSS評分高是老年局限性前列腺癌患者術(shù)后發(fā)生尿失禁的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年局限性前列腺癌患者腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后發(fā)生尿失禁的的Logistic分析

3 討 論

腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)可較好改善患者排尿期梗阻癥狀，且根治性治療能避免或降低腫瘤細(xì)胞對血管神經(jīng)束、精囊腺、膀胱的侵襲風(fēng)險，可有效延長患者的生存期〔6〕。尿失禁是前列腺根治術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可降低手術(shù)治療效果及患者的生活質(zhì)量，對患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程產(chǎn)生不良影響，增加患者的身心負(fù)擔(dān)〔7〕。因此，如何減少甚至避免前列腺根治性切除術(shù)后尿失禁發(fā)生率一直是臨床關(guān)注的熱點問題，分析腹腔鏡術(shù)后尿失禁發(fā)生的影響因素具有重要意義。

本研究結(jié)果提示，術(shù)前有尿路感染、術(shù)前有尿潴留、術(shù)中未保留膀胱頸、術(shù)前MUL短、術(shù)前IPSS評分高是老年局限性前列腺癌患者腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后發(fā)生尿失禁的影響因素。分析原因，①術(shù)前尿路感染：尿路感染會引發(fā)尿路慢性炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞對膀胱頸的刺激作用會增加膀胱頸口纖維化程度，增加術(shù)后膀胱頸攣縮風(fēng)險，甚至并發(fā)吻合口狹窄、吻合口漏等手術(shù)并發(fā)癥。損害膀胱自主控尿能力，進(jìn)而增加術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險〔8，9〕。因此，術(shù)者需在術(shù)前明確患者是否存在尿路感染及病因，并針對病因治療從而消除患者尿路感染癥狀。術(shù)后需指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及自主控尿訓(xùn)練，不斷提升患者自主控尿能力，有效降低術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險。②尿潴留是膀胱和神經(jīng)相互作用的結(jié)果，脊髓反射弧及大腦皮質(zhì)功能異常、尿液排出通路受阻，逼尿肌及括約肌功能障礙等因素均會引起尿潴留〔10，11〕。術(shù)前出現(xiàn)尿潴留的患者，其膀胱往往處于極度膨脹狀態(tài)，長期尿潴留會對膀胱功能造成不同程度的損害，易導(dǎo)致膀胱無張力，增加術(shù)后尿失禁的發(fā)生風(fēng)險。針對該情況，醫(yī)護(hù)人員需在術(shù)前行尿動力學(xué)檢查明確患者尿潴留情況，術(shù)前通過導(dǎo)尿或膀胱造瘺等方式解除尿路梗阻，降低膀胱壓力。術(shù)后要幫助患者完成相應(yīng)的膀胱功能訓(xùn)練，改善膀胱不穩(wěn)定狀態(tài)，以降低術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險。③術(shù)中未保留膀胱頸：膀胱頸是膀胱下部尿道開口附近匯聚而成的環(huán)縮結(jié)構(gòu)，術(shù)中將膀胱頸切除會導(dǎo)致膀胱頸較難與膜部尿道進(jìn)行無張力吻合，且會破壞逼尿肌結(jié)構(gòu)，降低控尿能力，從而增加術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險〔12，13〕。對于一些局部早期的前列腺癌病例，術(shù)者應(yīng)盡可能在術(shù)中保留膀胱頸，形似櫻桃小嘴，可有效降低術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險。④術(shù)前MUL短：MUL被尿道膜部括約肌和會陰深橫肌環(huán)繞，環(huán)繞的肌肉收縮時可對尿道產(chǎn)生括約作用，控制尿液排出。腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)會對尿道膜部括約肌和會陰深橫肌產(chǎn)生一定損傷，而MUL越短的患者對該種損傷的耐受性越差，術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險高〔14，15〕。針對該種情況，要在術(shù)前明確患者M(jìn)UL長度，術(shù)中打開盆內(nèi)筋膜時盡可能減少超聲刀對MUL環(huán)繞肌肉的損傷，以降低術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險。⑤術(shù)前IPSS評分量表能對患者下尿路癥狀進(jìn)行量化，能反映出患者的膀胱功能及下尿路梗阻嚴(yán)重程度。IPSS評分越高，說明膀胱功能障礙越明顯，膀胱逼尿肌異?；钴S程度越嚴(yán)重，會對患者的自主控尿能力產(chǎn)生不良影響，增加腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險〔16～18〕。術(shù)前完成評估后，醫(yī)護(hù)人員需要在術(shù)前即開始膀胱功能訓(xùn)練，且在術(shù)后拔除尿管早期對患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練及控尿指導(dǎo)，以低術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險。

老年局限性前列腺癌患者腹腔鏡術(shù)后尿失禁是較常見的并發(fā)癥。術(shù)前有尿路感染、術(shù)前有尿潴留、術(shù)中未保留膀胱頸、術(shù)前MUL短、術(shù)前IPSS評分高是老年局限性前列腺癌患者腹腔鏡術(shù)后發(fā)生尿失禁的影響因素。