鄧?yán)枥?張壯苗 梅瑜 顏榕辛 羅偉 李洪芳 (三亞市人民醫(yī)院血液腫瘤內(nèi)科，海南 三亞 572000)

急性髓系白血病(AML)是一種來源于髓系的腫瘤細(xì)胞迅速增殖的侵襲性癌癥，隨著年齡的增長其發(fā)病率也在不斷上升，且男性較女性更易患病〔1〕。國際上通常將年齡在60歲及以上的AML患者定義為老年AML患者。因老年人器官老化，功能逐漸衰退，加上常伴隨多種基礎(chǔ)性疾病，導(dǎo)致老年AML患者的治愈率和生存率較低〔2〕。因此，應(yīng)積極探索適用于老年AML患者的臨床治療方案。CAG方案是目前治療AML的常用方案，但由于老年患者機(jī)體耐受力較弱，無法承受該方案大劑量的誘導(dǎo)化療，且研究發(fā)現(xiàn)，老年AML患者在接受CAG方案化療后，有20%左右的患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，針對復(fù)發(fā)性AML患者，目前國內(nèi)外尚無理想方案〔3〕。地西他濱是一個可以逆轉(zhuǎn)異常DNA甲基化的藥物，它通過消耗細(xì)胞內(nèi)的DNA甲基轉(zhuǎn)移酶，而抑制DNA甲基化，最終促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化、凋亡，在腫瘤性疾病的治療中有著不可替代的優(yōu)勢〔4〕。研究指出，地西他濱可以增強(qiáng)AML患者的近期和遠(yuǎn)期療效〔5〕。本研究旨在探討地西他濱聯(lián)合低劑量CAG方案應(yīng)用于老年AML患者的治療效果。

1 對象與方法

1.1對象 選取2014年8月至2020年8月三亞市人民醫(yī)院老年AML患者100例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》〔6〕中有關(guān)AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③初次診斷為AML；④經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等明確分型診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前接受過AML治療；②伴其他部位癌癥；②重要臟器功能不全；③對本研究相關(guān)藥物過敏或不能耐受者。該研究得到醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意書。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方法 對照組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的CAG方案，注射用鹽酸阿克拉霉素(Acla，揚(yáng)州奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060196，規(guī)格20 mg)20 mg/(m2·d)，臨用前加滅菌生理鹽水溶解，靜脈滴注，從第1天開始，連用4 d；阿糖胞苷(Ara-C)注射液(輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054695，規(guī)格100 mg∶5 ml)15 mg/(m2·d)，皮下注射，從第1天開始，連用14 d；重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S19990050，規(guī)格150 mg∶0.9 ml)400 mg/(m2·d)，皮下注射，從第1天開始，連用14 d。觀察組實(shí)施地西他濱聯(lián)合低劑量CAG方案，注射用地西他濱(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140051，規(guī)格100 mg∶1支)15 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第1天；注射用鹽酸Acla，劑量10 mg/(m2·d)，靜脈滴注，第3～6天；Ara-C 注射液，劑量10 mg/(m2·d)，皮下注射，第1～14天；G-CSF注射液，劑量200 mg/(m2·d)，皮下注射，第1～14天?；熎陂g若患者WBC超過20×109/L，則停用G-CSF，待WBC低于10×109/L，則恢復(fù)使用。以14 d為1個療程，兩組均化療2個療程。在化療過程中，注意抗感染、止吐、保護(hù)肝功能等，必要時給予適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞或血小板輸注。

1.3隨訪方法 化療期間患者需每2 w到門診進(jìn)行1次復(fù)查，化療結(jié)束后第1年患者需每3個月到門診進(jìn)行1次復(fù)查，之后每6個月復(fù)查一次。護(hù)士通過電話方式每月對患者隨訪1次。隨訪截止至2020年8月。總生存期(OS)定義為化療之日起至末次隨訪或死亡的時間。

1.4觀察指標(biāo) ①血清因子?；熐昂?，抽取患者空腹靜脈血4 ml，加入到含有乙二胺四乙酸鉀溶液的抗凝試管中，輕輕顛倒10次使之充分混勻，2 000 r/min離心5 min，分離血清，-20℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清中血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1水平，采用生化免疫比色法測定腫瘤相關(guān)物質(zhì)群(TSGF)。試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。②免疫功能：化療前后，取上述血清樣本2 ml，采用FACSVia流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+和CD8+水平。③安全性評價(jià)：根據(jù)美國國立癌癥研究所常見毒性分級標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTC)3.0〔7〕對不良反應(yīng)進(jìn)行評價(jià)，涉及不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度分為5級，其中1級為輕度不良事件，2級為中度不良事件，3級為重度不良事件，4級為威脅生命或喪失功能的不良事件，5級為不良事件相關(guān)的死亡。

1.5療效評價(jià) 根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》〔8〕對近期療效進(jìn)行評價(jià)，完全緩解(CR)：AML癥狀與體征全部消失，Hb在100 g/L及以上(男)或90 g/L及以上(女，紅細(xì)胞與巨核細(xì)胞系列無異常)，外周血白細(xì)胞分類中未見白血病細(xì)胞；部分緩解(PR)：AML患者上述指標(biāo)中有1項(xiàng)及以上沒有達(dá)到CR，骨髓原始細(xì)胞在5%～20%；未緩解(NR)：治療2個療程后AML患者上述指標(biāo)均未好轉(zhuǎn)或化療期間死亡。總緩解率(ORR)=(CR+PR)/可評價(jià)病例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用SPSS21.0進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組ORR(84.00%，CR 15例、PR 27例、NR 8例)顯著高于對照組(62.00%，CR 12例、PR和NR各19例；χ2=6.139，P=0.013)?；颊唠S訪6～27個月，中位隨訪時間為16個月；觀察組中位OS(17.2個月)與對照組(12.8個月)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.267，P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組生存曲線

2.2血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平 化療前，兩組血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；熀螅瑑山M血清VEGF、TSGF水平較化療前均顯著下降(P<0.05)，TGF-β1水平顯著升高(P<0.05)，且觀察組上述血清因子水平與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平比較

2.3免疫功能 化療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；熀?，觀察組CD3+、CD4+、CD8+水平與化療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對照組CD3+、CD4+、CD8+水平較化療前均顯著降低(P<0.05)，觀察組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.4安全性評價(jià) 兩組均發(fā)生不同程度的白細(xì)胞減少、血小板減少、感染、惡心嘔吐、肝功能損害和骨髓抑制等不良反應(yīng)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不同程度不良反應(yīng)比較(n，n=50)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，觀察組ORR顯著高于對照組，分析原因，①在CAG方案中G-CSF的作用是加快腫瘤細(xì)胞從G1期進(jìn)入S期，而地西他濱恰好可以殺死處于S期的腫瘤細(xì)胞，因此地西他濱聯(lián)合低劑量CAG方案可以發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用；②Ara-C在人體內(nèi)被轉(zhuǎn)化為阿糖胞苷三磷酸，發(fā)揮抑制DNA聚合酶合成的作用，地西他濱可以提高腫瘤細(xì)胞中阿糖胞苷三磷酸含量，從而提高了Ara-C對腫瘤細(xì)胞的殺傷力，降低了Ara-C的使用量；③地西他濱還可以激活腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(TRAIL)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡〔9〕。本研究表明地西他濱聯(lián)合低劑量CAG方案有助于延長患者生存期。但陳冬等〔10〕研究指出，地西他濱聯(lián)合低劑量CAG方案治療的老年AML患者的中位OS為13個月，而常規(guī)CAG方案治療的老年AML患者的中位OS為10個月，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，造成結(jié)果差異的原因可能與研究的樣本量大小有關(guān)，另外陳冬等〔10〕研究對象為老年急性復(fù)發(fā)/難治性AML患者。雖然兩個研究結(jié)果存在差異，但均提示地西他濱在延長老年AML患者生存期方面有一定效果。

近年來，隨著對腫瘤分子靶向治療研究的深入，人們認(rèn)識到新生血管也參與了白血病的發(fā)生發(fā)展過程，提出抑制血管生成的腫瘤治療新策略。VEGF是一種具有高度特異性的多功能因子，研究發(fā)現(xiàn)，白血病患者體內(nèi)VEGF異常高表達(dá)，使骨髓血管新生活性增強(qiáng)，同時VEGF受體的表達(dá)也相應(yīng)增加，進(jìn)而促進(jìn)白細(xì)胞增殖，并抑制其凋亡〔11〕。TSGF被認(rèn)為是腫瘤發(fā)展過程中所產(chǎn)生的多種小分子的總稱，隨著惡性腫瘤的增長，TSGF逐漸被釋放到血中。研究發(fā)現(xiàn)，TSGF對惡性腫瘤具有高度敏感性，在腫瘤早期就可以在外周血中被檢測到，常被用于惡性腫瘤的早期診斷及病情監(jiān)測〔12〕。TGF-β1是迄今為止已知的抑制造血干細(xì)胞增殖作用最強(qiáng)的細(xì)胞因子，它能夠調(diào)控造血干細(xì)胞保持靜息狀態(tài)，避免異常增殖，誘導(dǎo)AML細(xì)胞分化和凋亡〔13〕。有研究指出，VEGF、TSGF、TGF-β1是影響AML患者OS的危險(xiǎn)因素，監(jiān)測上述血清因子水平變化可以判斷AML病情和生存預(yù)后情況〔14～16〕。本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果一致〔17～19〕，提示地西他濱聯(lián)合低劑量CAG方案治療老年AML患者較常規(guī)CAG方案預(yù)后更佳。分析原因可能是高水平的VEGF會進(jìn)一步刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌更多的有利于白血病細(xì)胞增殖的細(xì)胞因子，使腫瘤細(xì)胞凋亡受到抑制，從而為腫瘤進(jìn)展創(chuàng)造了有利的內(nèi)環(huán)境；正常人體內(nèi)TSGF水平很低，此時的TSGF對免疫應(yīng)答有利，而AML患者血清中高水平的TSGF會刺激腫瘤增長和擴(kuò)散；TGF-β1也可以調(diào)控白血病細(xì)胞的生長，內(nèi)源性TGF-β1降低被認(rèn)為是AML發(fā)病的機(jī)制之一，高水平的TGF-β1能夠誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡。因此，VEGF、TSGF、TGF-β1水平的改善有利于老年AML患者預(yù)后。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤生長會對機(jī)體免疫系統(tǒng)造成破壞，甚至可以完全抑制免疫系統(tǒng)〔20〕。T淋巴細(xì)胞亞群之間的平衡是維持免疫系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)。CD3+為成熟的T淋巴細(xì)胞，代表人體內(nèi)的總T細(xì)胞水平，其水平降低反映機(jī)體免疫功能減弱；CD4+為誘導(dǎo)/輔助性T細(xì)胞，其水平降低提示細(xì)胞免疫減弱，特異性抗腫瘤效應(yīng)下降；CD8+為殺傷性T細(xì)胞，可抑制B細(xì)胞活化和抗體生成〔21〕。已有研究證實(shí)，T淋巴細(xì)胞亞群在機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要的調(diào)控作用〔22〕。因此，檢測腫瘤患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化可了解機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀況，同時可用于判斷療效和預(yù)后。本研究結(jié)果提示老年AML患者在化療后，其細(xì)胞免疫功能有降低趨勢，這是因?yàn)榛熕幬锎蠖即嬖诿庖咭种谱饔?，不可避免地會損害腫瘤患者的免疫系統(tǒng)，而觀察組化療前后T細(xì)胞亞群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示地西他濱可以減輕常規(guī)CAG方案的免疫抑制作用，這可能與聯(lián)合化療降低了CAG方案的藥物劑量有關(guān)。本研究提示地西他濱聯(lián)合低劑量CAG方案治療老年AML患者不會加重藥物不良反應(yīng)。

綜上，地西他濱聯(lián)合低劑量CAG方案治療老年AML患者療效顯著，可有效改善血清VEGF、TSGF、TGF-β1水平，提高機(jī)體免疫力，延長患者生存期，且安全性良好。