陳勇 冷輝林 曾瀛 (宜春市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 宜春 336000)

急性缺血性腦卒中(CIS)是臨床常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有發(fā)生率高、病情進(jìn)展快、病情嚴(yán)重等特點(diǎn)，發(fā)病后若不及時進(jìn)行有效治療極易對患者神經(jīng)功能造成損傷，嚴(yán)重時甚至對患者的生命安全造成威脅〔1,2〕。抗血小板藥物為當(dāng)前臨床上治療該病較為常用的一類藥物，對患者病情的改善有一定積極作用。但臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，在予以患者抗血小板藥物治療后，部分病患可見藥物抵抗現(xiàn)象，治療效果尚不理想〔3〕。血栓彈力圖(TEG)可有效檢測血栓黏彈力的變化情況，并通過圖形的方式對患者凝血及血小板變化情況進(jìn)行動態(tài)反應(yīng)，從而可為抗血小板聚集藥物的應(yīng)用情況提供指導(dǎo)，有利于提升治療的合理性與有效性〔4,5〕。本研究擬分析TEG指導(dǎo)下應(yīng)用雙抗治療老年CIS的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取宜春市人民醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的80例老年CIS患者，隨機(jī)分為兩組，對照組40例，其中男25例，女15例，年齡62～78歲，平均(69.2±3.0)歲；其中基底節(jié)區(qū)梗死22例，腦葉梗死15例，小腦梗死3例。觀察組40例，其中男26例，女14例，年齡61～77歲，平均(69.4±3.2)歲；其中基底節(jié)區(qū)梗死21例，腦葉梗死14例，小腦梗死5例；兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合CIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查顯示有梗死灶存在；②患者均為首次發(fā)?。虎刍颊呋蚱浼覍倬獣匝芯績?nèi)容，簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有腦出血病史者；②合并有惡性腫瘤、先天性疾病者；③合并有其他顱內(nèi)疾病者；④對研究藥物過敏或不耐受者；⑤伴有腎功能不全者。

1.3方法 所有病患入組后行常規(guī)藥物治療，即將30 mg依達(dá)拉奉注射液(生產(chǎn)廠家：吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080592)與100 ml濃度、0.9%氯化鈉注射液混合，予以患者靜脈滴注治療，2次/d；同時予以患者口服阿托伐他汀鈣(生產(chǎn)廠家：Pfizer Inc.批準(zhǔn)文號：H20170216)治療，1次/d，20 mg/次；對照組根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)采用單抗阿司匹林腸溶片(生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113013)口服用藥，1次/d，100 mg/次，連續(xù)用藥3個月。

觀察組在TEG抗血小板藥物檢測指導(dǎo)下用藥，發(fā)病后7 d內(nèi)以阿司匹林腸溶片與硫酸氫氯吡格雷片雙抗聯(lián)合用藥治療，即予以患者硫酸氫氯吡格雷片(生產(chǎn)廠家：Sanofi-aventis Groupe，批準(zhǔn)文號：H20171237)治療，口服用藥，1次/d，75 mg/次；阿司匹林腸溶片用藥方法同對照組，在治療7 d后以抗血小板藥物檢測結(jié)果為依據(jù)，分析花生四烯酸(AA)與二磷酸腺苷(ADP)亮相的抑制率，評估患者對兩種抗血小板藥物的療效差異，然后以此為依據(jù)為患者提供較為敏感的藥物進(jìn)行治療，連續(xù)治療3個月；以AA誘導(dǎo)的血小板抑制率(AA%)<50%為阿司匹林抵抗，以ADP誘導(dǎo)的血小板抑制率(ADP%)<30%為氯吡格雷抵抗；治療后隨訪1年，觀察患者情況。

1.4觀察指標(biāo) (1)治療后隨訪1年，比較兩組復(fù)發(fā)率。(2)分別在治療前、治療后7、14 d予以患者血常規(guī)檢查、TEG檢查，測定兩組AA%、ADP%及血小板計(jì)數(shù)(PLT)。(3)對比兩組治療前、治療后7、14 d PLT變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)2例(5.0%)，對照組復(fù)發(fā)9例(22.5%)，觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.16，P=0.023)。

2.2兩組AA%、ADP%變化情況比較 治療前、治療后7、14 d，對照組AA%、ADP%均呈下降趨勢，觀察組均呈現(xiàn)下降后升高趨勢，且治療后14 d觀察組AA%、ADP%高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組AA%、ADP%變化情況比較

2.3兩組治療前后PLT比較 治療前，兩組PLT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后7、14 d，兩組呈下降趨勢，且觀察組治療后14 d PLT顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組PLT變化情況

3 討 論

世界人口老齡化趨勢的加重使得腦血管疾病不斷增加，發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)明顯升高趨勢〔6〕。腦卒中作為目前臨床上十分常見的一種腦血管疾病，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病之一。CIS是腦卒中常見的一種類型，其主要是受肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病及不良生活習(xí)慣等多種危險因素的影響，從而所引發(fā)的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙現(xiàn)象〔7，8〕，而該病的主要病理生理過程為凝血、纖溶。因此，臨床上通常將人體出血狀態(tài)及凝血狀態(tài)作為評估患者病情及預(yù)后的重要參考指標(biāo)〔9〕。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，靜脈溶栓、動脈取栓技術(shù)逐漸在臨床上得到推廣和使用，也在很大程度上改善了患者預(yù)后情況。然而，此兩種治療方式對于治療時間窗的要求均十分嚴(yán)格，故而臨床上仍多以藥物保守治療為主要治療方式。

目前，臨床上多將抗血小板聚集藥物作為CIS的常用方式，其中阿司匹林及氯吡格雷是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有顯著療效的藥物。但兩種藥物發(fā)揮抗血小板聚集效果的環(huán)節(jié)卻不相同，其中阿司匹林的作用機(jī)制主要為抑制AA環(huán)氧酶(COX)活性，同時對血栓素(TX)A2合成情況進(jìn)行阻斷，進(jìn)而達(dá)到抗血小板功效〔10，11〕。而氯吡格是ADP P2Y12受體拮抗劑的一種，能夠不可逆結(jié)合血小板表面的ADP受體，進(jìn)而達(dá)到血小板聚集抑制功效，兩種藥物聯(lián)合使用能夠發(fā)揮一定協(xié)同功效，有利于改善患者病情。既往臨床上多以醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及患者自愿情況予以患者阿司匹林或氯吡格雷單抗治療，雖然能夠改善患者病情，但無論是阿司匹林還是氯吡格雷在治療期間部分病患仍可見腦卒中復(fù)發(fā)現(xiàn)象，這可能與治療存在抗藥性、充分抑制血小板等因素有關(guān)〔12〕。近年來臨床上逐漸開始對患者發(fā)病之初予以雙抗藥物聯(lián)合治療，在患者病情穩(wěn)定后再調(diào)整為單抗治療。同時為進(jìn)一步提升抗血小板治療方案的準(zhǔn)確性與合理性，臨床上逐漸將TEG應(yīng)用于抗血小板治療的指導(dǎo)中。

TEG是一種新型凝血功能檢測方式，是一種可以對凝血、血小板聚集、纖溶過程等全過程進(jìn)行動態(tài)檢測的一種檢測方式，將其應(yīng)用于老年CIS患者的檢測指導(dǎo)中，可有效了解患者血凝塊形成時間、凝血反應(yīng)時間等情況，并可對患者血小板功能、凝血因子活性、纖溶過程等進(jìn)行全面動態(tài)了解〔13〕，從而有利于醫(yī)生更準(zhǔn)確對患者體內(nèi)凝血情況進(jìn)行了解；同時該檢測方式還不會受肝素等藥物的影響，對于常規(guī)檢查中難以發(fā)現(xiàn)的凝血功能異常現(xiàn)象同樣有十分積極的意義。因此，將其應(yīng)用于老年CIS患者中能夠快速、有效對抗血小板藥物療效，進(jìn)而為患者抗血小板用藥方案的調(diào)整提供參考。臨床研究顯示，患者在發(fā)生阿司匹林抵抗時，機(jī)體內(nèi)AA代謝情況也會受到明顯抑制，因此，臨床上通常將AA抑制率作為評估阿司匹林抵抗的有效參考；而患者在出現(xiàn)氯吡格雷抵抗時多伴有ADP抑制現(xiàn)象〔14〕。故而，臨床上多以ADP作為氯吡格雷抵抗的評估參考指標(biāo)。因此，臨床上在檢測患者治療前后PLT水平的同時，以TEG檢測患者AA%及ADP%，從而更好評估患者抗血小板藥物情況，為臨床用藥方案的調(diào)整提供參考，予以患者較為敏感的藥物治療，以取得更好的治療效果。本研究結(jié)果提示以TEG檢測結(jié)果為指導(dǎo)予以患者抗血小板藥物治療能夠發(fā)揮積極作用，對于改善患者血小板藥物抵抗，改善治療效果有積極作用。

綜上，TEG具有操作簡單、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，可全面監(jiān)測患者凝血情況，且便于醫(yī)生直接觀察判斷，可為臨床上予以老年CIS患者抗血小板藥物治療提供有效參考。