黃紅 謝懿漫 (遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

急性腦梗死(ACI)是臨床常發(fā)的危急重癥，致死致殘率均較高。有研究表明，ACI患者均存在不同程度的頸動(dòng)脈狹窄，且不同頸動(dòng)脈狹窄程度的ACI患者治療及預(yù)后不盡相同〔1〕。因此，采取高效的診斷方法明確ACI患者頸動(dòng)脈狹窄情況，對(duì)后期采取針對(duì)性治療措施有重要的指導(dǎo)意義。數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)是診斷ACI患者頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的診斷準(zhǔn)確性，但其為創(chuàng)傷性操作，臨床應(yīng)用具有局限性〔2〕。有研究表明，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈血流供應(yīng)狀態(tài)與頸動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)，頸動(dòng)脈狹窄程度越重，動(dòng)脈血流供應(yīng)障礙越明顯〔3〕。而頸部血管超聲(CDU)及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查能反映頸動(dòng)脈、椎-基底動(dòng)脈血流供應(yīng)狀態(tài)，因而可用來輔助診斷ACI患者頸動(dòng)脈狹窄情況，但有關(guān)二者聯(lián)合診斷的相關(guān)報(bào)道不多。本研究擬分析CDU聯(lián)合TCD在老年ACI患者頸動(dòng)脈狹窄評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2020年12月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的200例老年ACI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：ACI符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》〔4〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦磁共振檢查確診單側(cè)半球梗死或腦干梗死；所有入組患者家屬簽署知情同意書；免疫功能及心、肝、腎功能正常；意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)；首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病及傳染性疾?。徊l(fā)腦疝；介入器材、麻醉藥、造影劑過敏；凝血功能障礙；近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血史及大面積腦梗死；嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦功能喪失、癱瘓等。200例ACI患者中男104例，女96例；年齡60～85歲，平均(76.06±4.53)歲；體重指數(shù)22～26 kg/m2，平均(24.53±0.56)kg/m2；入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔5〕評(píng)分9～18分，平均評(píng)分(13.67±0.95)分；入院時(shí)收縮壓130～155 mmHg，平均(140.20±3.05)mmHg；入院時(shí)舒張壓85～100 mmHg，平均(95.69±1.05)mmHg；合并疾?。焊哐獕?5例，高脂血癥20例，糖尿病16例。

1.2CDU檢查 所有患者在入院后進(jìn)行CDU檢查，選取荷蘭飛利浦公司提供的IU22型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，設(shè)置線陣探頭頻率為3～9 MHz?；颊呷⊙雠P位，頸后墊枕，頭后仰充分暴露頸部，沿著頸動(dòng)脈的走行自下而上依次探查頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)外顱外段，利用二維灰階超聲檢查記錄頸動(dòng)脈血管內(nèi)徑及內(nèi)膜回聲變化情況，測(cè)定頸總動(dòng)脈收縮期最大流速(PSV)及舒張末期流速(EDV)參數(shù)。

1.3TCD檢查 選取深圳德力凱EMS-9A診斷儀進(jìn)行檢查，設(shè)置探頭頻率為2 MHz。患者取平臥位及側(cè)臥位，經(jīng)顳窗、枕窗依次檢查大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈，最終獲取椎-基底動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)參數(shù)。

1.4DSA檢查 在完成影像學(xué)檢查后，實(shí)施DSA檢查，常規(guī)消毒鋪巾后，以右側(cè)腹股溝與股動(dòng)脈交界處沿股動(dòng)脈向下1.0～1.5 cm處為穿刺點(diǎn)，局麻后穿刺股動(dòng)脈，穿刺針成角30～45°噴血良好后插入J形導(dǎo)絲，置入動(dòng)脈鞘，撤出導(dǎo)絲，連接動(dòng)脈鞘側(cè)管并回抽，回血良好時(shí)以肝素鹽水持續(xù)沖洗，然后注入造影劑，通過數(shù)字減影機(jī)觀察頸部和顱內(nèi)血管顯影情況，判定頸動(dòng)脈狹窄情況。直徑狹窄率=〔狹窄近處正常動(dòng)脈管腔內(nèi)徑(d)-狹窄處殘留管腔內(nèi)徑(ds)〕/d×100%。輕度狹窄：1%≤直徑狹窄率≤49%；中度狹窄：50%≤直徑狹窄率≤69%；重度狹窄及完全閉塞：70%≤直徑狹窄率≤100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、方差分析、SNK-q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征(ROC)曲線，檢驗(yàn)CDU及TCD檢查參數(shù)診斷ACI患者頸動(dòng)脈狹窄的價(jià)值，以曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)，AUC值>0.90表示診斷價(jià)值較高，0.70

2 結(jié) 果

2.1DSA檢查結(jié)果 經(jīng)DSA檢查確診，200例ACI患者頸動(dòng)脈輕度狹窄70例(35.00%)；中度狹窄75例(37.50%)；重度狹窄及完全閉塞55例(27.50%)。

2.2不同頸動(dòng)脈狹窄程度ACI患者相關(guān)參數(shù)比較 頸動(dòng)脈重度狹窄及完全閉塞組EDV、PSV、RI均顯著高于輕、中度狹窄組，PI顯著低于輕、中度狹窄組，且中度狹窄組EDV、PSV、RI均顯著高于輕度狹窄組，PI顯著低于輕度狹窄組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同頸動(dòng)脈狹窄程度ACI患者相關(guān)參數(shù)比較

與輕度狹窄組比較:1)P<0.05;與中度狹窄組比較:2)P<0.05

2.3CDU聯(lián)合TCD診斷ACI患者頸動(dòng)脈狹窄的效能分析 將ACI患者EDV、PSV、PI、RI參數(shù)作為檢驗(yàn)變量，頸動(dòng)脈狹窄程度作為狀態(tài)變量(1=中度狹窄、重度狹窄及完全閉塞，0=輕度狹窄)，繪制ROC曲線結(jié)果顯示，PSV、EDV、RI、PI聯(lián)合診斷頸動(dòng)脈中度狹窄、重度狹窄及完全閉塞的效能分析見表2，表3，圖1,圖2。

表2 CDU及TCD相關(guān)參數(shù)診斷ACI頸動(dòng)脈中度狹窄的效能分析

表3 CDU及TCD相關(guān)參數(shù)診斷ACI頸動(dòng)脈重度狹窄及完全閉塞的效能分析

圖1 相關(guān)參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷ACI患者頸動(dòng)脈中度狹窄的ROC曲線

圖2 相關(guān)參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷ACI患者頸動(dòng)脈重度狹窄及完全閉塞的ROC曲線

3 討 論

ACI的病理基礎(chǔ)是因頸動(dòng)脈狹窄造成血小板大量聚集在腦動(dòng)脈管壁上，使得腦組織局部供血?jiǎng)用}血流突然減少或停止，進(jìn)而引起腦組織循環(huán)及神經(jīng)元細(xì)胞壞死〔6〕。ACI病情進(jìn)展快，且不同頸動(dòng)脈狹窄的患者需采取針對(duì)性的治療方案。因此，及時(shí)準(zhǔn)確診斷ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度不僅是制定針對(duì)性治療方案的基礎(chǔ)，也是反映治療后患者的疾病轉(zhuǎn)歸情況的關(guān)鍵，與患者的預(yù)后息息相關(guān)。

既往，臨床多采用DSA檢查診斷ACI患者頸動(dòng)脈狹窄情況，通過將造影劑注入血管內(nèi)，利用數(shù)字減影機(jī)觀察頸動(dòng)脈狹窄程度，準(zhǔn)確性較高；但其是創(chuàng)傷性檢查，且檢查后若護(hù)理不當(dāng)，會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，臨床無法廣泛推廣使用。有研究表明，大腦的供血主要是由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)承擔(dān)，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血流供應(yīng)情況與ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度密切相關(guān)〔7〕。因此，臨床或可通過檢查頸內(nèi)動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來輔助診斷ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度。

CDU是一種無創(chuàng)診斷手段，可評(píng)估頸部血管解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息，獲取頸內(nèi)動(dòng)脈PSV及EDV等反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)〔8〕。本研究結(jié)果提示可利用EDV、PSV參數(shù)輔助診斷頸動(dòng)脈狹窄程度。分析其原因?yàn)?，PSV及EDV水平可直觀反映動(dòng)脈舒張期及收縮末期的血流速度，當(dāng)ACI患者為頸動(dòng)脈重度狹窄或完全閉塞時(shí)，其腦部血液循環(huán)異常越明顯，會(huì)出現(xiàn)代償性血流速度增快，頸總動(dòng)脈PSV及EDV水平會(huì)隨之增高〔9～11〕。TCD是用超聲波的原理來檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)和血液各項(xiàng)生理參數(shù)的輔助檢查手段，可通過獲取PI、RI等參數(shù)來反映血管狹窄的近端和遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)改變，以此來輔助診斷頸動(dòng)脈狹窄程度〔12〕。本研究結(jié)果提示可利用PI、RI參數(shù)輔助診斷頸動(dòng)脈狹窄程度。分析其原因?yàn)?，PI及RI均是頻譜分析的重要指標(biāo)之一，其中RI可反映血流灌注阻力，多用于對(duì)外周動(dòng)脈阻塞的判斷，且RI越高，外周阻塞越嚴(yán)重；PI可反映血管的搏動(dòng)性，多用于反映血管的順應(yīng)性，PI越低血管順應(yīng)性越差，血管腔擴(kuò)張難度越大〔13〕。頸動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重的患者，血流灌注阻力越大，外周動(dòng)脈阻塞越明顯，RI越高；同時(shí)頸動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重的患者動(dòng)脈粥樣硬化越嚴(yán)重，會(huì)明顯損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而降低血管的順應(yīng)性，PI會(huì)明顯降低〔14，15〕。本研究結(jié)果提示，CDU聯(lián)合TCD診斷的價(jià)值更高。分析其原因?yàn)椋珻DU聯(lián)合TCD既可以全面反映頸總動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈的血流供應(yīng)情況，又可彌補(bǔ)單項(xiàng)診斷的不足，因此可提高診斷價(jià)值。

綜上，CDU及TCD診斷ACI患者頸動(dòng)脈狹窄程度均具有較高的價(jià)值，且CDU聯(lián)合TCD診斷頸動(dòng)脈不同狹窄程度的價(jià)值更高。