吳飚 張相鋒 (遵義市中醫(yī)院腦病科，貴州 遵義 563000)

缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)疾病，有發(fā)病率高、致殘致死率相對(duì)較高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命和健康〔1,2〕。缺血性腦卒中患者往往會(huì)導(dǎo)致腦卒中后偏癱，患者生活自理能力下降，嚴(yán)重降低患者及患者家庭的生活水平，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。中醫(yī)理論對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)期有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高缺血性腦卒中的防治效果成為缺血性腦卒中研究的熱點(diǎn)。缺血性腦卒中屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，其病因病機(jī)不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛五端，遵義市中醫(yī)院腦病科總結(jié)三代學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)思想和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)痰瘀相關(guān)、脈絡(luò)痹阻學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及缺血性腦卒中病因病機(jī)將缺血性腦卒中恢復(fù)期歸納總結(jié)為痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)痹阻型；氣虛血瘀、痰濕阻絡(luò)型；肝腎陰虛、血絡(luò)痹阻型；腎精虧虛、血絡(luò)痹阻型四個(gè)證型。本研究根據(jù)不同證型擬定出每個(gè)證型的治法和治療方劑，即缺血性腦卒中系列方通過(guò)辨證論治在150例缺血性腦卒中患者中加以應(yīng)用，并對(duì)比系列中藥組方的療效及肢體改善作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月至2018年4月遵義市中醫(yī)院150例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組各50例。A組男38例，女12例；平均年齡(57.81±8.48)歲。B組男39例，女11例；平均年齡(58.28±7.94)歲。C組男41例，女9例；平均年齡為(58.96±8.77)歲。3組性別、年齡、文化程度等基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照人民衛(wèi)生出版社《神經(jīng)病學(xué)(第7版)》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕；所有病例通過(guò)CT或磁共振成像(MRI)明確診斷為缺血性腦卒中，無(wú)明顯的腦水腫及出血傾血，而腦出血后均通過(guò)CT或MRI提示血腫液化、吸收，與周圍腦實(shí)質(zhì)密度相等或成為低密度改變者。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CT、MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②新近發(fā)病的缺血性腦卒中患者；③有明顯半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利等表現(xiàn)，患肢肌力<Ⅲ級(jí)；④無(wú)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病者；⑤無(wú)嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑥無(wú)惡性腫瘤者；⑦愿意積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷者；②病程超過(guò)半年以上者；③無(wú)明顯肢體功能障礙等臨床表現(xiàn)者；④有嚴(yán)重肝、腎疾病及明顯出血傾向者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未能按規(guī)定服藥治療；②兼用他種藥物影響療效判定者；③因不良反應(yīng)或不能耐受而終止治療者。

1.4方法

1.4.1治療方法 3組受試者均接受常規(guī)靜脈輸液及中醫(yī)特色治療，在此基礎(chǔ)上3組受試者分別接受以下治療：A組在中醫(yī)辨證論治指導(dǎo)下，針對(duì)不同證型選用缺血性腦卒中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ號(hào)系列方，每天1劑，3次/d，連續(xù)服用3個(gè)月；B組選用腦心通膠囊3粒，3次/d，口服，連續(xù)服用3個(gè)月；C組予阿司匹林腸溶片100 mg,口服，1次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。

其中缺血性腦卒中系列組方的藥物組成情況如下：缺血性腦卒中Ⅰ號(hào)方藥物組成為：膽星12～15 g、法夏12～15 g、陳皮12～15 g、枳實(shí)12～15 g、茯苓15～30 g、桃仁10～12 g、紅花10～12 g、丹參30 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、牛膝30 g、雞血藤30 g，以此中藥方為基礎(chǔ)方辨證加減；缺血性腦卒中Ⅱ號(hào)方藥物組成為：黃芪90～120 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、地龍15～30 g、桃仁10～12 g、丹參30 g、牛膝30 g、紅花10～12 g、雞血藤30 g、法夏12～15 g、陳皮12～15 g，以此中藥方為基礎(chǔ)方辨證加減；缺血性腦卒中Ⅲ號(hào)方藥物組成為：生地15～30 g、玄參15～30 g、女貞子30 g、丹皮15 g、山茱萸15 g、龜板15 g、鱉甲15 g、丹參30 g、赤芍24 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤30 g、牛膝30 g，以此中藥方為基礎(chǔ)方辨證加減；缺血性腦卒中Ⅳ號(hào)方藥物組成為：仙茅15～30 g、仙靈脾15～30 g、巴戟天15 g、枸杞15 g、黃芪90 g、當(dāng)歸15 g、丹參30 g、川芎15 g、牛膝30 g、雞血藤30 g、鹿角膠15～20 g，以此中藥方為基礎(chǔ)方辨證加減。缺血性腦卒中恢復(fù)期的分型、治法和缺血性腦卒中系列方藥使用如下：(1)痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)痹阻證。癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：活血祛瘀、化痰通絡(luò)。方藥：采用缺血性腦卒中Ⅰ號(hào)方加減：①苔黃膩或灰膩者加黃芩、天竺黃、竹茹及鮮竹瀝；②苔白膩者加石菖蒲、佩蘭、薏苡仁；③言語(yǔ)不利者加石菖蒲、郁金；④頭暈、頭痛者加天麻、菊花及生龍牡；⑤大便不通(2 d以上)加生大黃后，服后如大便仍不通者可改用增液承氣湯。(2)氣虛血瘀、痰濕阻絡(luò)證。癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉細(xì)。治法：益氣活血、化濕通絡(luò)。方藥：缺血性腦卒中Ⅱ號(hào)方加減：①口角流涎加白附片、先煎、僵蠶；②言語(yǔ)不利加石菖蒲、郁金；③心悸不安加柏子仁、五味子；④肢體腫脹，按之凹陷者去桃仁、紅花加木瓜、防己、茯苓、白術(shù)；⑤飲食不佳加砂仁、麥芽；⑥頭暈、血壓不高者加天麻、葛根。(3)肝腎陰虛、血絡(luò)痹阻證。癥狀：半身不遂，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。治法：育陰熄風(fēng)、活血通絡(luò)。方藥：缺血性腦卒中Ⅲ號(hào)方加減：①頭暈、頭痛加天麻、菊花、生龍牡；②言語(yǔ)不利加巴戟天、石菖蒲；③便秘(2個(gè)月以上)可先用番瀉葉、泡水當(dāng)茶飲，無(wú)效可改用增液承氣湯。(4)腎精虧虛、血絡(luò)痹阻證。癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)蹇澀或不語(yǔ)，身體畏寒、肢體發(fā)涼、不溫，肢體腫脹，頭暈?zāi)垦?精神萎靡，腰膝酸軟，夜尿頻，舌質(zhì)淡胖、或邊有齒痕，脈沉細(xì)而緩。治法：溫補(bǔ)腎精、活血通絡(luò)。方藥：缺血性腦卒中Ⅳ號(hào)方加減：①肢涼畏寒加附片(先煎)、桂枝；②言語(yǔ)不清加石菖蒲、炙遠(yuǎn)志；③口角流涎加白附片(先煎)、僵蠶、法夏；④飲食不佳加砂仁。

1.4.2臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較治療前后肌張力變化，與治療前比較，患者肌張力不變或增加則判定為無(wú)效；患者肌張力降低1級(jí)則判定為有效；患者肌張力降低2級(jí)及以上則判定為顯效；患者肌張力恢復(fù)到正常則判定為基本痊愈。其中肢體肌張力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用周維金和孫啟良的《癱瘓康復(fù)評(píng)定手冊(cè)》的肌張力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，0級(jí)：軟癱即被動(dòng)活動(dòng)肢體無(wú)反應(yīng)；1級(jí)：低肌張力即被動(dòng)活動(dòng)肢體反應(yīng)減弱；2級(jí)：正常肌張力即被動(dòng)活動(dòng)肢體反應(yīng)正常；3級(jí)：肌張力輕中度增加即被動(dòng)活動(dòng)肢體有阻力反應(yīng)；4級(jí)：肌張力高度增加即被動(dòng)活動(dòng)肢體有持續(xù)性阻力反應(yīng)。采用四肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)評(píng)分對(duì)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得分?jǐn)?shù)越低表示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙程度高，取得分?jǐn)?shù)越高表示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能改善。藥物治療前后，收集所有患者清晨空腹靜脈血5 ml，采取樣本保存于密封的肝素抗凝管。用血液流變學(xué)測(cè)試儀檢測(cè)全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容及血小板聚集率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組治療后臨床療效比較 A組臨床療效明顯優(yōu)于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組治療后臨床療效比較(n,n=50)

2.23組FMA評(píng)分比較 3組治療后肢體運(yùn)動(dòng)功能均有顯著改善(均P<0.05)，并且A組的改善效果明顯高于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.33組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 3組治療后，全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞比容及血小板聚集率水平均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后的患者血液流變學(xué)A組改善效果明顯優(yōu)于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組FMA評(píng)分及治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

缺血性腦卒中指局部腦組織血液循環(huán)受阻，因缺血缺氧等因素導(dǎo)致軟化壞死，并引起神經(jīng)功能缺失的綜合征〔5〕。中國(guó)現(xiàn)存腦血管疾病(CVD)患者700余萬(wàn)，其中約70%為缺血性腦卒中，每年新發(fā)患者150萬(wàn)～200萬(wàn)〔6，7〕。缺血性腦卒中的病機(jī)主要是氣虛血滯、痰濁瘀血，瘀阻腦絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)所致，與氣虛、痰濁、瘀血等因素有關(guān)，尤其是痰瘀關(guān)系更密切。筆者認(rèn)為痰瘀內(nèi)結(jié)、脈絡(luò)痹阻是缺血性腦卒中的病理核心，依病因、體質(zhì)等因素不同而有痰阻、瘀血、氣虛、陰虛等不同的病理兼證，重視瘀血、痰濁等病理因素在缺血性腦卒中發(fā)病的重要性，二者均是機(jī)體氣血津液代謝平衡失調(diào)所致，痰本于津，瘀本于血，一方面痰可致瘀：痰形成后，隨氣血運(yùn)行，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不利則瘀血內(nèi)生；另一方面：瘀可致痰，瘀血內(nèi)阻，津液輸布不暢，津液凝聚，則痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)痹阻發(fā)為缺血性腦卒中，缺血性腦卒中的虛在肝腎，因虛致瘀，血瘀生風(fēng)，瘀阻腦絡(luò)而致病。重視逐瘀、滌痰、通絡(luò)開(kāi)竅在缺血性腦卒中治療的應(yīng)用，由于痰瘀相關(guān)，治痰即可治瘀，因痰化則氣暢血活；治瘀即可治痰，瘀去則脈道通暢，而有助于痰消。缺血性腦卒中Ⅰ號(hào)方重在滌痰、祛瘀、通絡(luò)；缺血性腦卒中Ⅱ號(hào)方益氣活血、通絡(luò)；缺血性腦卒中Ⅲ號(hào)方重在育陰熄風(fēng)、活血通絡(luò)；缺血性腦卒中Ⅳ號(hào)方重在溫補(bǔ)腎精、活血通絡(luò)。根據(jù)痰瘀相關(guān)、脈絡(luò)痹阻學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，在缺血性腦卒中恢復(fù)期通過(guò)辨證進(jìn)行分型論治，觀察、分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ號(hào)缺血性腦卒中系列方的臨床療效，不斷進(jìn)行優(yōu)化評(píng)估，總體治療思路為“辨證立方，隨證加減”〔8～10〕。