歐陽坤 楊國(guó)棟 唐英 高鑫 湯釗 (九江市第一人民醫(yī)院總院神經(jīng)內(nèi)二科，江西 九江 332000)

缺血性腦血管病(ICVD)是指大腦血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部腦組織缺氧、缺血甚至壞死，最終導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的一組疾病總稱〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)ICVD與顱內(nèi)外血管狹窄密切相關(guān)，且隨著患者年齡增大，血管狀況逐漸惡化，病情逐漸加劇，因此老年人是該病的主要發(fā)病人群，且具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高及痊愈率低的“四高一低”的特點(diǎn)〔2〕。目前，臨床治療ICVD的主要方法包括藥物、手術(shù)及顱內(nèi)血管介入治療三種方法，其中手術(shù)治療因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)導(dǎo)致臨床應(yīng)用局限性大；藥物與顱內(nèi)血管介入治療是臨床常用的治療手段〔3〕。但藥物治療容易受溶栓禁忌及時(shí)間窗等因素影響，療效并不滿意。隨著介入技術(shù)的不斷成熟，顱內(nèi)血管介入可直接開通閉塞血管，恢復(fù)腦部血流供應(yīng)，在治療ICVD方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究通過比較顱內(nèi)血管介入治療與藥物治療老年ICVD在血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)及神經(jīng)功能的效果差異，分析顱內(nèi)血管介入對(duì)老年患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2018年6月在九江市第一人民醫(yī)院治療的160例老年ICVD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICVD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)確診；②符合顱內(nèi)血管介入治療的標(biāo)準(zhǔn)；③具有神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀；④知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性疾病或存在出血傾向；②對(duì)研究藥物存在禁忌者；③合并嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙者；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；⑤存在認(rèn)知功能障礙或精神障礙者；⑥近期有其他手術(shù)治療者。將所有入組患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各80例。兩組年齡、性別、平均動(dòng)脈壓等一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 兩組患者入院后，根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的戒煙戒酒、控制血壓、控制血糖等常規(guī)對(duì)癥治療。對(duì)照組給予阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051，沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司)100 mg，1 次/d；阿托伐他汀鈣片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，輝瑞制藥有限公司)20 mg，1次/d。根據(jù)患者病情，兩種藥物均連續(xù)用藥24 w。

觀察組給予顱內(nèi)血管介入治療，介入前給予患者阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051，沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司)100 mg，1次/d；氯吡格雷(國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，賽諾菲(杭州)制藥有限公司)75 mg，1次/d；連續(xù)服用3 d，行介入手術(shù)前輸注舒地爾預(yù)防腦血管痙攣。待患者全麻后，檢測(cè)生命體征，于腹股溝下行股動(dòng)脈穿刺，在X線血管造影機(jī)的指導(dǎo)下，插入導(dǎo)絲頭段通過狹窄部位，經(jīng)微導(dǎo)絲引導(dǎo)擴(kuò)張球囊撐開狹窄部位，觀察血管再通情況，撤出器械，術(shù)畢。術(shù)后給予相同劑量的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，根據(jù)患者病情連續(xù)服用24 w。

1.3觀察指標(biāo) ①血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后，檢測(cè)兩組血管收縮期峰流速(Vs)、舒張末期流速(Vd)；②血液流變學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后，抽取患者肘部靜脈血5 ml，分離血清后采用LYB-N6B 型全自動(dòng)血流變儀檢測(cè)兩組血漿黏度、血小板聚集率、網(wǎng)織紅細(xì)胞情況；③神經(jīng)功能缺損情況：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)對(duì)患者治療前后的神經(jīng)缺損情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；④不良反應(yīng)發(fā)生率：隨訪過程中統(tǒng)計(jì)兩組不良心腦血管事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 治療后，兩組Vs、Vd均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較 治療后，兩組血漿黏度、血小板聚集率及網(wǎng)織紅細(xì)胞均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.3兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療后，兩組NIHSS評(píng)分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較分，n=80)

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較〔n(%),n=80〕

3 討 論

ICVD的發(fā)病機(jī)制與血管管壁病變及血流動(dòng)力學(xué)障礙等因素密切相關(guān)，尤其是當(dāng)血小板聚集形成斑塊導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致腦組織缺氧、缺血，繼而出現(xiàn)腦組織壞死并引發(fā)不同程度的腦損害〔4，5〕。ICVD患者因腦缺血部位或缺血情況，會(huì)出現(xiàn)失眠、情緒不穩(wěn)、惡心嘔吐、頭暈?zāi)垦５劝Y狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷休克甚至是死亡。研究表明，ICVD患者腦組織壞死情況多發(fā)生于缺血中心區(qū)域，而外圍仍有大量神經(jīng)元存活，如能盡快開通閉塞血管，恢復(fù)腦組織血流供應(yīng)，即可有效改善缺血外圍區(qū)域供氧供血狀態(tài)，改善患者預(yù)后狀況〔6，7〕。目前，臨床治療ICVD的主要方法有藥物治療、外科手術(shù)及顱內(nèi)血管介入治療。藥物治療是較為常用的治療方法，主要采用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集類的藥物進(jìn)行治療，通過有效抑制血小板聚集，控制并緩解病情。但是，藥物治療存在明顯的弊端，主要包括不能有效緩解腦組織缺血導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，不能有效根治ICVD，且存在較為明顯的不良反應(yīng)〔8，9〕。而外科手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)困難。

顱內(nèi)血管介入治療是通過在血管內(nèi)植入支架，達(dá)到擴(kuò)張或重建血管的目的。ICVD患者因血管病變或硬化導(dǎo)致管腔狹窄血流速度明顯加快〔10，11〕。本研究結(jié)果主要是由于藥物治療雖然能夠起到抗血小板聚集的作用，但并不能從根本上改變患者病變血管狹窄的狀況，溶栓或治療血管病變的效果比較差。觀察組采用顱內(nèi)血管介入治療在血管內(nèi)狹窄區(qū)域置入支架，利用血管自身彈性增大血管內(nèi)直徑，從根本上解決病變血管狹窄的問題，因此患者血流速度改善顯著〔12〕。同時(shí)，ICVD患者容易出現(xiàn)血小板聚集、血液黏稠度上升等血液流變學(xué)改變，進(jìn)一步增加患者血栓堵塞的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)照組雖然服用抗血小板聚集藥物，但并不能從根本上緩解患者血管狹窄及血流速度等情況，因此在改變血液流變學(xué)方面的作用有限，而觀察組通過擴(kuò)張血管，使得堵塞或狹窄的血管再通，血液流通順暢，有限達(dá)到了降低血小板聚集及血液黏稠度的問題，因此觀察組各項(xiàng)血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

ICVD患者因血管堵塞或狹窄時(shí)大腦供氧供血不足，腦細(xì)胞血液灌注不足，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，研究中兩組治療前NIHSS評(píng)分都顯示患者的神經(jīng)功能存在缺損狀況。對(duì)照組在治療后神經(jīng)功能缺損狀況較治療后所有改善，這主要是患者血流放緩、血小板聚集率降低，導(dǎo)致患者大腦供氧供血情況有所改善〔13〕。而觀察組經(jīng)顱內(nèi)血管介入治療后，神經(jīng)功能恢復(fù)顯著，其機(jī)制可能在于，通過顱內(nèi)血管介入治療后患者堵塞或狹窄的血管再通，恢復(fù)正常血流，從而為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)提供了有利條件；同時(shí)患者缺血區(qū)域的血流供應(yīng)恢復(fù)，可促進(jìn)血管新生，降低神經(jīng)元繼發(fā)性損傷，從而促進(jìn)腦功能重塑〔14〕。因此，經(jīng)治療后，觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。在患者治療過程中密切隨訪觀察，結(jié)果表明觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。這主要是由于患者經(jīng)顱內(nèi)血管介入治療后療效顯著，另一方面，顱內(nèi)血管介入治療后患者病變血管內(nèi)膜重新修復(fù)，血管內(nèi)皮功能逐漸恢復(fù)，有效防止了新的血栓形成，因此患者出現(xiàn)心腦血管不良事件的概率明顯降低〔15〕。

綜上，老年ICVD患者采用顱內(nèi)血管介入治療能夠有效改善患者血管堵塞或狹窄情況，確保血液順暢流動(dòng)，有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高。