張學(xué)人,倪宬璐,方 榮,施 榮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科，上海 201203)

慢性心力衰竭患者多表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留等癥狀，心輸出量與其癥狀密切相關(guān)，是心血管疾病患者死亡的重要原因[1-2]。目前西藥治療慢性心力衰竭仍為主流形式，但西藥治療療效有限，心力衰竭患者病死率居高不下，預(yù)后不佳[3]。近期研究顯示[4]，細(xì)胞黏附分子過度表達(dá)與心力衰竭進(jìn)展關(guān)系密切。抑制細(xì)胞黏附分子過度表達(dá)可能為預(yù)防、治療慢性心力衰竭提供新的途徑。

中醫(yī)將慢性心力衰竭歸屬于“心悸、喘證、心痹”等范疇，病機(jī)多為勞欲過度、內(nèi)傷七情、飲食失節(jié)等，致心陽虛衰、氣血逆亂、心氣不暢、心脈瘀阻，最終心失所養(yǎng)，發(fā)為本病。中醫(yī)主張益氣助陽、通絡(luò)化瘀、活血利水為治療原則[5]。目前國內(nèi)多側(cè)重報道西藥治療慢性心力衰竭的效果[6-7]，也有部分中醫(yī)治療老年慢性心力衰竭效果的報道[8-9]。sICAM-1屬于免疫球蛋白家族一員，sVCAM-1是主要表達(dá)于血管內(nèi)皮細(xì)胞中的糖蛋白，目前已被證實(shí)與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，但關(guān)于參附強(qiáng)心湯輔助西藥治療老年慢性心力衰竭的效果及對sICAM-1、sVCAM-1的影響尚缺乏報道，鑒于此，本研究特探討上述問題，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2020年8月治療的104例慢性心力衰竭患者，隨機(jī)分為研究組、對照組。對照組男30例，女22例；平均年齡(66.47±5.23)歲；平均病程(6.41±1.02)年；紐約心臟病學(xué)會心功能分級Ⅱ級35例，Ⅲ級17例；心力衰竭病因：高血壓性心臟病32例，缺血性心臟病13例，擴(kuò)張性心肌病7例。研究組男28例，女24例；平均年齡(66.01±5.05)歲；平均病程(5.97±1.27)年；紐約心臟病學(xué)會心功能分級Ⅱ級32例，Ⅲ級20例；心力衰竭病因：高血壓性心臟病32例，缺血性心臟病12例，擴(kuò)張性心肌病8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②中醫(yī)診斷為陽虛血瘀證者[11]；③年齡>60歲者；④生命體征及病情穩(wěn)定者；⑤均自愿簽署本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有吸毒史、藥物濫用史、血栓栓塞史、心源性休克史者；②重要臟器功能障礙及血鉀水平>5.4 mmol/L者；③伴有免疫缺陷性疾病、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、營養(yǎng)不良者；④伴有嚴(yán)重心律失常、肝腎疾病、腦血管、腫瘤等疾病者；⑤伴有精神性疾病者；⑥對治療藥物過敏者；⑦急性心力衰竭者；⑧伴有胃腸道疾病者；⑨妊娠或哺乳者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②未完成療程者。

1.2 治療方法 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[10]給予兩組患者強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)張血管、補(bǔ)鈉等常規(guī)藥物對癥治療。

1.2.1 對照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服鹽酸曲美他嗪片(國藥準(zhǔn)字H20083803)，每次20 mg，3次/d。

1.2.2 研究組：在對照組的基礎(chǔ)上口服參附強(qiáng)心湯治療，處方包含：黃芪、丹參、澤蘭、益母草各25 g，紅花、茯苓各20 g，葶藶子15 g，制附子、肉桂、桃仁、川芎、三七、枳實(shí)各10 g，紅參、炙甘草各6 g，上述藥物1劑/d，煎熬濾至200 ml，早晚各口服100 ml，持續(xù)用藥6個月后觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥狀評分：兩組治療前后(持續(xù)用藥6個月后)分別參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]評價患者中醫(yī)癥狀，中醫(yī)癥狀評分包括主癥：身寒肢冷、心悸氣短、疲倦乏力；次癥：尿少浮腫、面色蒼白。主癥每項(xiàng)6分，次癥每項(xiàng)4分，總分0～24分，中醫(yī)癥狀總分?jǐn)?shù)越高提示病情越嚴(yán)重。

1.3.2 心室重構(gòu)：所有患者治療前后分別進(jìn)行彩色多普勒超聲儀(Acuson Sequoia 512型，德國SIEMENS公司)心動圖檢查，統(tǒng)計(jì)其左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。

1.3.3 sICAM-1、sVCAM-1變化情況：治療前后分別抽取靜脈血，以3500 r/min離心處理10 min(離心半徑12 cm)，收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清sICAM-1、sVCAM-1含量，試劑盒均購自美國貝克曼公司。

1.3.4 藥物安全性：記錄治療期間低血壓、嗜睡、惡心嘔吐等藥物不良反應(yīng)。

1.3.5 近期預(yù)后：自治療首日起隨訪12個月，統(tǒng)計(jì)兩組患者心臟不良事件，包括心源性死亡、因心力衰竭加重入院及惡性心律失常情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后臨床癥狀消失，中醫(yī)癥狀評分降低≥70%；有效：癥狀改善，70%>評分降低≥30%；無效：癥狀未改善或惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 對照組、研究組治療前中醫(yī)癥狀總分分別為(15.62±3.05)分、(16.41±3.13)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后中醫(yī)癥狀總分分別為(10.23±2.01)分、(8.67±1.24)分，較治療前評分均降低(P<0.05)，且研究組治療后中醫(yī)癥狀總分低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組患者臨床療效比較 見表1。研究組總有效率高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后心室重構(gòu)情況比較 見表2。兩組治療后的LVEF均高于治療前，LVMI、LVEDD均低于治療前(P<0.05)；研究組LVMI、LVEDD均低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后心室重構(gòu)情況比較

2.4 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較 見表3。兩組治療后的sICAM-1、sVCAM-1均低于治療前(P<0.05)，研究組治療后的sICAM-1、sVCAM-1均低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后血清生化指標(biāo)比較(μg/L)

2.5 兩組治療期間藥物安全性比較 見表4。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組治療期間藥物安全性比較[例(%)]

2.6 兩組近期預(yù)后比較 隨訪12個月，對照組有1例患者失訪。對照組有2例心源性死亡，9例因心力衰竭加重入院，4例惡性心律失常情況，總心臟不良事件發(fā)生率為29.41%(15/51)；研究組有1例心源性死亡，6例因心力衰竭加重入院，3例惡性心律失常情況，總心臟不良事件發(fā)生率為19.23%(10/52)。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

心肌炎、心肌梗死等心肌疾病及糖尿病、高血壓、結(jié)締組織病等心臟負(fù)荷過重疾病均可誘發(fā)心肌結(jié)構(gòu)及功能改變，造成心室充盈、射血障礙，導(dǎo)致慢性心力衰竭。心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的基礎(chǔ)，心肌細(xì)胞損傷會增加心臟容量負(fù)荷，使心肌室壁張力升高，刺激細(xì)胞因子、信號肽的釋放，促進(jìn)心室重構(gòu)，影響心力衰竭病情進(jìn)展[13-14]。目前臨床治療慢性心力衰竭的目標(biāo)在于抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，延緩心力衰竭病情惡化、緩解呼吸困難等臨床癥狀，以便提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。西藥是目前治療心力衰竭的主流形式，常用西醫(yī)治療方案雖可有效改善心力衰竭患者癥狀，但預(yù)后不良風(fēng)險仍較高，目前臨床尚無治療心力衰竭的特效藥物。單純西醫(yī)治療心力衰竭難以獲取滿意預(yù)后，近年來中醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，國內(nèi)大量研究已證實(shí)[15-16]，中藥對改善心腦血管疾病患者預(yù)后等方面具有重要價值，中醫(yī)佐治心力衰竭成為臨床研究熱點(diǎn)。

本研究顯示參附強(qiáng)心湯輔助西藥治療老年慢性心力衰竭可降低中醫(yī)癥狀評分，增強(qiáng)臨床療效。研究組治療后的LVEF高于對照組，LVEDD、LVMI、sICAM-1、sVCAM-1低于對照組，說明參附強(qiáng)心湯輔助西藥治療老年慢性心力衰竭改善心室重構(gòu)、心肌損傷效果更明顯。對照組、研究組分別有3例、4例患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，但癥狀輕微，無需特殊治療，癥狀可自行消失。對照組、研究組總心臟不良事件發(fā)生率(19.23%)低于對照組(29.41%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測可能與觀察時間過短有關(guān)，也可能與樣本量有關(guān)，后期可延長觀察時間、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

陽虛血瘀型老年慢性心力衰竭患者心氣不足、心脾陽虛、血瘀水停，氣滯血瘀、血行受阻、瘀血阻絡(luò)，血行不利為水，水停胸中現(xiàn)心悸、胸痛、氣喘等癥，病位雖在心，但涉及腎、脾、肺等其他臟腑，血瘀、陽虛、水停致氣血難以鼓動、血運(yùn)行阻滯，對心臟營養(yǎng)供應(yīng)不當(dāng)，益氣助陽、祛瘀通絡(luò)、活血利水應(yīng)為其治療方[17-18]。參附強(qiáng)心湯由黃芪、丹參、澤蘭、紅花、制附子、三七、炙甘草等多種藥物組成，方中黃芪補(bǔ)氣升陽、利水退腫，丹參、澤蘭是活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、解毒消癰的良藥，益母草可活血化瘀、利水消腫，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，茯苓利水消腫、補(bǔ)益心脾、寧心安神，制附子回陽救逆、補(bǔ)火助陽，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，肉桂溫補(bǔ)腎陽、引火歸元、散寒止痛、溫經(jīng)活血，桃仁活血祛瘀、潤腸通便、止咳平喘，川芎行氣活血、祛風(fēng)止痛，三七散瘀止痛、活血消腫，枳實(shí)破氣消積、化痰除痞，紅參補(bǔ)腎助陽、安神益智、補(bǔ)充元?dú)猓烁什萁∑⒁鏆?、止咳平喘、清熱解毒，諸藥合用，共奏益氣助陽、祛瘀通絡(luò)、活血利水、清熱解毒之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)桃仁水煎醇沉液可舒張血管、擴(kuò)張血管壁、增加動脈血管血流量，還可發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛效果[19]；黃芪包含黃芪皂苷、黃酮類、氨基酸等多種微量元素，可提高心肌收縮力，維持心肌細(xì)胞功能、擴(kuò)張血管、降糖，對心功能改善效果明顯[20]；紅花色素具有增加冠狀動脈血流量、緩解心肌缺氧損傷、降血壓、改善心肌能量代謝等作用[21]；三七總皂苷具有擴(kuò)張血管、抗心肌缺血、抑制炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)血等作用[22]；炙甘草可抑制心肌細(xì)胞L型Ca2+通道電流L，具有抗心律失常的效果[23]。參附強(qiáng)心湯用于老年慢性心力衰竭患者，通過黃芪、紅花色素、三七等藥物改善其心功能，降低心肌損傷因子含量；通過桃仁、炙甘草等藥物發(fā)揮清熱解毒等作用，為藥物安全性提供了保障，與西藥協(xié)同增強(qiáng)治療效果。

綜上所述，參附強(qiáng)心湯輔助西藥治療老年慢性心力衰竭可增強(qiáng)臨床療效，改善心室重構(gòu)、心肌損傷，且安全性及近期預(yù)后良好。本研究仍存在不足：①本研究屬于單中心研究；②未長期隨訪患者預(yù)后情況，尚不能評價參附強(qiáng)心湯輔助西藥治療老年慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期效果；③研究樣本量相對較少，現(xiàn)有結(jié)論仍需后期多中心、大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步佐證。