陳 韻，張星星，高志凌，聶衛(wèi)群，俞興群

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230038)

重癥肺炎是一種臨床上常見的危重癥，發(fā)病后能夠累及多個(gè)人體器官，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。近年來，抗生素降階梯療法已廣泛應(yīng)用于治療重癥肺炎患者，一方面可及時(shí)控制感染，另一方面可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，然而部分患者對(duì)多種抗生素耐藥，嚴(yán)重影響了治療效果[2-3]。近年來，中醫(yī)在治療重癥肺炎方面取得良好療效，中醫(yī)研究指出，重癥肺炎歸屬于“喘證”“溫肺熱病”等范疇，主要病位在肺部，受熱毒、外邪侵襲，痰熱郁肺、阻礙氣道，可見痰多、咳嗽等癥，多表現(xiàn)為痰熱壅肺證，應(yīng)以清熱利濕、化痰清肺為治則[4-6]。清金化痰湯由黃芪、瓜蔞、知母等多種中藥組成，具有利水滲濕、清肺化痰、止咳平喘之功，目前已廣泛應(yīng)用于治療重癥肺炎[7]。然而目前國(guó)內(nèi)有關(guān)清金化痰湯加減輔助抗生素降階療法治療老年重癥肺炎的臨床療效及對(duì)炎癥反應(yīng)遞質(zhì)影響的研究尚少，鑒于此，本研究特取醫(yī)院收治的82例老年重癥肺炎探討上述問題，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月至2021年10月醫(yī)院收治的82例老年重癥肺炎為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各41例。兩組患者的一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[8]中重癥肺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，患者均符合痰熱壅肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡≥60歲；④病情及生命體征穩(wěn)定者；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重間質(zhì)性肺病者；②合并惡性腫瘤者；③伴有血液系統(tǒng)疾病或合并肺栓塞者；④對(duì)本研究治療藥物過敏者；⑤既往有藥物濫用史者；⑥肝腎功能嚴(yán)重障礙者；⑦伴有全身性或局部感染者；⑧患有自身免疫疾病者；⑨伴有認(rèn)知功能障礙或合并精神疾病者。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入院后兩組患者均給予抗感染、化痰、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 對(duì)照組：采用抗生素降階梯療法。靜脈注射美羅培南(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113497)，2支/次，3次/d，治療3 d后根據(jù)患者細(xì)菌學(xué)與藥敏檢查結(jié)果，采用窄譜抗生素實(shí)施針對(duì)性治療，針對(duì)細(xì)菌學(xué)與藥敏檢查結(jié)果為陰性者，繼續(xù)采用美羅培南抗感染治療，治療3 d后對(duì)患者感染控制情況進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)感染控制尚可者進(jìn)行抗生素降階梯治療。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用清金化痰湯治療。中藥組方：浙貝母、橘紅各9 g，梔子、黃芪各12 g，桑白皮、知母、瓜蔞各15 g,茯苓、桔梗、麥冬各6 g，甘草3 g。辨癥加減：針對(duì)痰有腥味的患者，另加魚腥草30 g，冬瓜仁10 g；針對(duì)胸悶氣喘的患者，另加葶藶子15 g，苦杏仁10 g；針對(duì)腹?jié)M便秘的患者，另加大黃6 g。上述藥物混合加水煎熬濾至每劑300 ml，1劑/d，早晚各溫服150 ml。兩組均持續(xù)治療14 d后觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 痰熱壅肺證評(píng)分比較：治療前、治療14 d后分別參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)估兩組中醫(yī)癥狀，其中主癥包括發(fā)熱、咳痰、氣短、咳嗽(每項(xiàng)0～6分)；次癥包括納呆、口干、腹脹、啰音(每項(xiàng)0～3分)，統(tǒng)計(jì)次癥與主癥評(píng)分之和，其總分越高(分值為36分)提示患者的中醫(yī)癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 炎癥反應(yīng)遞質(zhì)比較：治療前、治療14 d分別采集兩組患者4 ml空腹靜脈血，采用AXTD5A臺(tái)式低速離心機(jī)分離血清(離心轉(zhuǎn)速為3500 r/min，離心半徑為13 cm，離心時(shí)間為15 min)，取上清液置于-20 ℃條件下待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組血清中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)、白介素-8(IL-8)與白介素-10(IL-10)水平，試劑盒均購(gòu)自江西艾博因生物科技有限公司。

1.3.3 免疫功能指標(biāo)比較：取上述空腹靜脈血，肝素抗凝，治療前、治療14 d后分別采用CytoFLEX流式細(xì)胞儀(美國(guó)貝克曼公司)檢測(cè)兩組T淋巴細(xì)胞水平，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，試劑盒均購(gòu)自北京匯智泰康醫(yī)藥技術(shù)有限公司。

1.3.4 安全性評(píng)價(jià)：記錄兩組用藥期間藥物的不良反應(yīng)，包括惡心、頭暈、乏力與胃腸道反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療14 d后參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估患者的臨床療效，顯效：治療后體征、臨床癥狀基本消除，中醫(yī)癥候積分降低≥70%，實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能檢查結(jié)果基本正常；有效：治療后體征、臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)癥候積分降低<70%，胸片檢查結(jié)果顯示浸潤(rùn)影縮小，實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能檢查結(jié)果有所改善；無效：中醫(yī)癥候積分降低<30%，實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能檢查結(jié)果、體征及臨床癥狀基本未改善甚至加重[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。理論頻數(shù)<5時(shí)則校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后痰熱壅肺證評(píng)分比較 見表2。兩組治療前的痰熱壅肺證評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的痰熱壅肺證評(píng)分均降低(P<0.05)，且觀察組更低(P<0.05)。

表2 兩組治療前后痰熱壅肺證評(píng)分比較(分)

2.2 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率(92.68%)高于對(duì)照組(75.61%)。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后炎癥反應(yīng)遞質(zhì)比較 見表4。兩組治療前的血清NE、IL-8、IL-10水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的血清NE、IL-8、IL-10水平均降低(P<0.05)，且觀察組比對(duì)照組低(P<0.05)。

表4 兩組治療前后炎癥反應(yīng)遞質(zhì)比較(ng/L)

2.4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 見表5。兩組治療前的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后的CD4+、CD4+/CD8+均升高(P<0.05)，且觀察組比對(duì)照組高(P<0.05)；兩組治療后的CD8+比治療前低(P<0.05)，且觀察組更低(P<0.05)。

表5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，對(duì)照組中惡心1例，頭暈1例、胃腸道反應(yīng)1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%(3/41)；觀察組中惡心1例、頭暈1例、乏力1例、胃腸道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.20%(5/41)。治療期間兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來，重癥肺炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，其病原菌主要包括肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等[11-12]?？股亟惦A梯療法常用于治療重癥肺炎患者，但受老年免疫功能低下、易合并基礎(chǔ)疾病、病原菌耐藥等因素的影響，導(dǎo)致部分老年患者的療效仍然不甚滿意[13-14]。中醫(yī)藥?kù)`活的治療手段可基于中醫(yī)辨證對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療，在治療重癥肺炎中，可考慮中西醫(yī)結(jié)合治療[15-16]，故本研究基于中醫(yī)學(xué)理論，采用清金化痰湯加減輔助抗生素降階梯療法治療老年重癥肺炎(痰熱壅肺證)患者，期望為臨床診治提供參考價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，清金化痰湯加減輔助抗生素降階梯療法可降低老年重癥肺炎痰熱壅肺證評(píng)分，且可增強(qiáng)療效。本研究提示清金化痰湯加減輔助抗生素降階梯療法可改善老年重癥肺炎(痰熱壅肺證)的免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)。重癥肺炎為一種正虛邪實(shí)之癥，多見為痰熱壅肺證，主要病因病機(jī)為外邪犯肺，正邪相爭(zhēng)，從而發(fā)熱惡寒，內(nèi)有失于宣肅、肺氣不清，久之煉液成痰，熱痰互結(jié)，壅阻在肺，肺氣上逆，從而發(fā)為本病，應(yīng)以清熱利濕、化痰清肺為治則[17-18]。清金化痰湯由黃芩、瓜蔞、知母、桑白皮、浙貝母、橘紅、桔梗、甘草等多種中藥組成，其中黃芩味苦，性寒，歸屬于肺、脾、膽經(jīng)，具有瀉火解毒、清熱燥濕之功；瓜蔞味甘，性寒，歸屬于胃、大腸、肺經(jīng)，具有清熱化痰之功；知母味苦，性寒，歸屬于腎、胃、肺經(jīng)，具有清熱瀉火之功；桑白皮味甘，性寒，歸屬于肺經(jīng)，具有瀉肺平喘之功；浙貝母味苦，性寒，歸屬于心、肺經(jīng)，具有清熱化痰止咳之功；橘紅味辛，性溫，歸屬于脾、肺經(jīng)，具有燥濕化痰之功；桔梗味苦，性平，歸屬于肺經(jīng)，具有宣肺祛痰之功；甘草味甘，性平，歸屬于肺、胃經(jīng)，具有潤(rùn)肺止咳之功，諸藥合用，共奏潤(rùn)肺止咳、燥濕化痰、清熱瀉火、宣肺平喘之功[19]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[20]，桔梗中含有三萜皂苷、黃酮類、脂肪酸類等，具有祛痰、止咳、調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用；黃芩中含有萜類化合物、黃酮苷、揮發(fā)油、黃酮等成分，具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎、清除自由基、抗氧化等作用，另外對(duì)多種真菌及病毒具有一定的抑制效果。此外，本研究?jī)山M不良反應(yīng)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示清金化痰湯加減輔助抗生素降階梯療法治療老年重癥肺炎(痰熱壅肺證)具有一定的安全性。

綜上所述，清金化痰湯加減輔助抗生素降階梯療法治療老年重癥肺炎(痰熱壅肺證)的療效確切，可降低炎癥反應(yīng)遞質(zhì)水平，提升免疫功能，且安全可靠。但介于本研究樣本量選取有限，日后可深入進(jìn)行大樣本、多中心研究來驗(yàn)證本研究結(jié)論。