鐘偉洋 秦杰 唐可 權(quán)正學(xué)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of posterior longitudinal ligament ，OPLL)不僅可導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能障礙,而且治療上極具挑戰(zhàn)性。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,手術(shù)治療仍可取得良好的效果[1-3]。然而，前入路、后入路或聯(lián)合入路在治療頸椎OPLL中仍存在一定的爭議；尤其是治療伴有根性癥狀的頸椎OPLL,前路手術(shù)可實現(xiàn)直接減壓和骨化塊切除，并發(fā)癥風(fēng)險高，翻修手術(shù)率高。后路手術(shù)被廣泛應(yīng)用，不僅可以通過有效擴大椎管，并且可以維持頸椎前凸；同時使得OPLL進展發(fā)生率較低。然而，神經(jīng)根癥狀可能不會緩解或甚至加重。也有學(xué)者選擇創(chuàng)傷更大、成本更高、住院時間更長的前后聯(lián)合入路[4-6]。本研究回顧性分析一期后路椎管與椎間孔擴大減壓治療伴根性癥狀的OPLL患者完整資料，觀察其臨床療效與影像學(xué)變化。

資料與方法

一﹑資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準：OPLL伴神經(jīng)根癥狀，CT和MRI顯示OPLL壓迫脊髓，K線陽性。(2)排除標準：K線陰性、頸椎損傷或感染、頸椎后凸、頸椎腫瘤或轉(zhuǎn)移。本研究得到重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準。

2.病例來源：2016年1月至2020年1月期間，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科采用一期后路椎管與椎間孔擴大減壓術(shù)治療OPLL患者26例?；颊吣挲g為(62.71±12.01)歲；病程為(11.43±13.67)個月。所有患者均由同一醫(yī)療團隊完成。

二﹑方法

1.手術(shù)：后入路頸椎單開門頸椎管擴大成形﹑椎板切除術(shù)均為標準術(shù)式。手術(shù)操作示意見圖1。翻修病例二期前入路頸椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

2.療效觀察與評價指標:統(tǒng)計所有納入患者的性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)出血、隨訪時間、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index ,NDI)、日本骨科協(xié)會評分(Japanese Orthopedic Association score,JOA)。在X線片上測量術(shù)前術(shù)后根性責(zé)任節(jié)段 Cobb角和頸椎C2-7 Cobb角。 所有患者術(shù)前術(shù)后均完善頸椎 CT 檢查并進行三維重建，觀察頸椎根性癥狀責(zé)任節(jié)段及上下節(jié)段椎間孔形態(tài)，并測量最佳角度下的縱徑、上前后徑、下前后徑以及術(shù)前術(shù)后的根性癥狀責(zé)任節(jié)段曲度及頸椎曲度(圖2)。

3.統(tǒng)計學(xué)處理:統(tǒng)計采取SAS軟件(SAS公司，美國)。計數(shù)數(shù)據(jù)標采用t檢驗比較。計量數(shù)據(jù)采取χ2檢驗比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

26例患者隨訪(24.29±10.81)個月?；颊呤中g(shù)時間、術(shù)中失血量、住院費用、住院時間分別為(136.28±26.38)分、(164.29±140.58)ml、(800 058±22 847)元、(13.43±3.45)d。OPLL的分布類型為局限型2例、連續(xù)型11例、混合型13例。根性癥狀節(jié)段C5為15例、C6為11例。后路椎板切除減壓13例、椎板成形12例。手術(shù)3節(jié)段11例、4節(jié)段9例、5節(jié)段6例。末次隨訪時VAS、NDI和JOA評分較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。其中1例患者患有術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)C5麻痹，進行前路翻修手術(shù)，末次隨訪時獲得較好。根性責(zé)任節(jié)段椎間孔縱徑、根性責(zé)任節(jié)段曲度、頸椎曲度術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；而根性責(zé)任椎間孔上前后徑和下前后徑術(shù)后獲得較好的改善(P<0.05)(表1，2；圖3)。

表1 手術(shù)前和末次隨訪患者VAS、NDI和JOA評分分)

圖1 A～D手術(shù)示意圖(以椎板切除為例) A 暴露 B 頸椎椎板切除 C 頸椎側(cè)塊螺釘置入 D 進行椎間孔擴大減壓 E 暴露 F 椎間孔擴大減壓 G 頸椎側(cè)塊螺釘置入 H 術(shù)中透視內(nèi)固定位置可 圖2 椎間孔測量 A 縱徑 B 上前后徑 C 下前后徑

討 論

OPLL是退行性頸椎病中一種發(fā)病率較低的病理過程，可導(dǎo)致嚴重的脊髓神經(jīng)癥狀。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)獲得有了很大的發(fā)展和進步，但對其病理生理學(xué)與發(fā)病機制的認識還很薄弱[1-2,5-7]。目前手術(shù)減壓治療伴有根性癥狀的頸椎OPLL獲得較好的臨床療效。研究表明合適的手術(shù)入路和手術(shù)技術(shù)均有其不同的優(yōu)勢和缺陷。前入路手術(shù)受益于直接減壓，但視野有限，有可能導(dǎo)致更嚴重的并發(fā)癥如硬腦膜撕裂和神經(jīng)功能惡化，需要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證。后路手術(shù)被廣泛應(yīng)用，不僅可以通過有效擴大椎管，并且可以維持頸椎前凸,同時使得OPLL進展發(fā)生率較低。但是，神經(jīng)根性癥狀可能不會緩解甚至加重。也有學(xué)者選擇創(chuàng)傷更大、成本更高、住院時間更長的前后聯(lián)合入路,在面臨目前病種付費的情況仍具較大的挑戰(zhàn)[8-10]。

表2 手術(shù)前術(shù)后患者影像學(xué)評估情況

頸椎各椎間孔的縱徑和上前后徑均隨著椎間孔序列的增加而減小；C2/C3為最大，C6/C7為最小。下前后徑 C2/C3為最大，C3/C4為最小。同一節(jié)段不同性別之間各參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗研究表明，過屈位時 C3/C4、C4/C5、C5/C6的椎間孔面積明顯增加，在過伸時椎間孔面積減??；但C2/C3、C6/C7節(jié)段變化不明顯，考慮與C3/C4/C5/C6節(jié)段活動度較大有一定聯(lián)系[11-12]。顯示與術(shù)前相比，JOA、VAS和NDI顯著改善。影像學(xué)提示根性責(zé)任椎間孔上前后徑和下前后徑術(shù)后獲得較好的改善,可以解釋臨床癥狀與其根性癥狀的緩解。同時，后路手術(shù)可以維持很好生理曲度。結(jié)果顯示根性責(zé)任節(jié)段、椎間控孔縱徑根性責(zé)任節(jié)段曲度、頸椎曲度術(shù)前術(shù)后無明顯差異。

圖3 患者男,80歲,頸椎后縱韌帶骨化癥(C2-6),伴有右側(cè)頸5根性癥狀,行一期后路椎板切除﹑右側(cè)椎間孔擴大﹑內(nèi)固定術(shù) A～C 術(shù)前X線、CT和核磁共振 D 術(shù)中椎間孔擴大減壓,可見神經(jīng)根,如箭頭所示 E 術(shù)后CT復(fù)查提示減壓充分 F CT三維重建可見椎間孔擴大,如箭頭所示

作為后路經(jīng)典手術(shù)椎板切除手術(shù)治療OPLL,因其擴大椎管,脊髓后移而達到療效,但依然面臨術(shù)后軸性疼痛頸椎曲度丟失、活動度丟失等并發(fā)癥日益受到關(guān)注。為了更好的保留頸椎活動度和術(shù)后軸性癥狀,越來越多的學(xué)者采取椎板成形術(shù)[13]。不管單開門還是雙開門均可獲得良好的臨床療效；單開門在臨床效果更具顯著優(yōu)勢[14-15]。羅卓荊團隊[16]對頸椎OPLL患者單開門椎管擴大成形術(shù)進行長期隨訪,長期療效可靠,可維持良好頸椎活動度,遠期神經(jīng)功能也獲得較好的恢復(fù)。也有學(xué)者對單開門技術(shù)進行了改良,不管從肌間隙入路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)[17],或者保留一側(cè)韌帶復(fù)合體[18],隨訪結(jié)果顯示會降低術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率、提高生活質(zhì)量的改善、維持頸椎曲度及改善神經(jīng)功能，均優(yōu)于傳統(tǒng)后正中入路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)。

薈萃分析報道頸椎后路術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率約為5.8%，椎板切除術(shù)、雙開門椎板成形術(shù)和單開門椎管擴大椎板成形術(shù)C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率分別為11.3%、3.1%和4.5%[19]。盡管本研究有1例患者盡管進行椎間孔擴大減壓,但是術(shù)后2個月出現(xiàn)遲發(fā)性左側(cè)C5神經(jīng)根麻痹。頸椎術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹為常見并發(fā)癥之一,不僅可能與損傷、漂移牽拉、出口卡壓和缺血再灌注損傷等原因有關(guān)，也有可能是認識不充分的原因[14-16]。本例患者第1次手術(shù)時患者頸椎存在不穩(wěn),為了保留活動度采取椎板成形術(shù),形成動態(tài)失穩(wěn),故出現(xiàn)癥狀。因此，患者接受了前路翻修手術(shù),末次隨訪亦獲得良好療效。有報道，當存在頸椎失穩(wěn)的頸椎OPLL時,可選擇性融合聯(lián)合單開門椎管擴大椎板成形是治療節(jié)段不穩(wěn)的有效方法；可在充分的減壓基礎(chǔ)之上穩(wěn)定節(jié)段,減少丟失頸椎活動度和降低術(shù)后軸性疼痛的發(fā)生[8]。 總體來說,一期后路椎管與椎間孔擴大減壓伴有根性癥狀的OPLL可獲得良好短期臨床效果。本研究為回顧性研究,且由于樣本量不足,仍需較多的病例來驗證長期手術(shù)臨床和影像學(xué)療效。