唐麗娜，劉 輝，杜忠實(shí)，吳周貴，陳軼潔，林若旋，林秀安，鄭 雄

1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院超聲科，福建 福州 350014；

2. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，福建 福州 350014

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見(jiàn)病變，大多數(shù)為良性，約20%的結(jié)節(jié)可隨著時(shí)間的推移而增大，導(dǎo)致局部隆起影響美觀或出現(xiàn)壓迫癥狀等。開(kāi)放性手術(shù)是甲狀腺腫瘤主要的治療方式［1-2］，隨著醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變，患者不僅要求治療腫瘤時(shí)保持外觀美觀，更希望保全甲狀腺功能。射頻消融（radio frequency ablation，RFA）技術(shù)作為一種應(yīng)用前景良好的微創(chuàng)治療方法，已應(yīng)用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，并取得了一定的療效［3-4］。本研究旨在分析RFA治療后甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的影響因素。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧并分析2015年12月—2017年12月于福建省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行單次RFA治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 超聲提示為良性，細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）Bethesda報(bào)告為Ⅱ類(lèi)，或粗針穿刺活檢證實(shí)為良性結(jié)節(jié)；② 患者因結(jié)節(jié)影響美觀、自覺(jué)頸部壓迫不適或因焦慮而要求微創(chuàng)治療；③ 患者全身情況不能耐受手術(shù)，或拒絕手術(shù)及臨床觀察；④ 手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)體積明顯增大（結(jié)節(jié)有2條徑線增加超過(guò)20%）。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：① 病理學(xué)檢查提示惡性結(jié)節(jié)；② 胸骨后甲狀腺腫；③ 對(duì)側(cè)聲帶功能障礙；④ 凝血功能障礙；⑤ 嚴(yán)重心肺疾病，嚴(yán)重高血壓。最終納入133例患者（158個(gè)結(jié)節(jié)），其中男性23例，女性110例，年齡18～69歲，平均（41.68±11.45）歲；根據(jù)結(jié)節(jié)固體成分的比例，分為實(shí)性組和囊實(shí)性組（囊性部分50%～80%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（SQ2016-008-01），患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器

采用荷蘭Philip iU Eliter彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L5-12頻率為5～12 MHz。采用韓國(guó)STARmed公司RFA治療系統(tǒng)，18 G內(nèi)部冷卻單極射頻針，發(fā)射段長(zhǎng)5～10 mm，輸出功率為30～60 W。超聲造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），用5 mL生理鹽水稀釋，使用前充分搖勻，經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注2.4 mL。

1.3 檢查方法

由2名具有10年以上甲狀腺檢查經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾后，以2%鹽酸利多卡因于穿刺點(diǎn)、穿刺路徑及甲狀腺前被膜局部麻醉，在甲狀腺淺深面、頸動(dòng)脈側(cè)及氣管側(cè)多次注射生理鹽水形成液體隔離區(qū)，為針尖和相鄰關(guān)鍵結(jié)構(gòu)之間提供安全距離；將18 G射頻針經(jīng)峽部進(jìn)針［6］達(dá)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)深部；初始功率設(shè)置為40 W，根據(jù)結(jié)節(jié)位置及局部高回聲氣化表現(xiàn)，以10 W遞增或遞減，采用移動(dòng)消融技術(shù)［6］，當(dāng)結(jié)節(jié)被高回聲覆蓋時(shí)，停止消融；對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)，先用18 G穿刺針抽取囊液，再對(duì)其進(jìn)行消融；消融后5～10 min行超聲造影評(píng)估消融范圍，消融不全者及時(shí)補(bǔ)充消融，降低和避免殘留；消融全程心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通道。記錄每個(gè)結(jié)節(jié)消融的時(shí)間、給予的能量（以千卡為單位）和消融過(guò)程中出現(xiàn)的聲嘶、血腫、高血壓和疼痛等情況。

1.4 治療后評(píng)估

治療后1、3、6、12個(gè)月行常規(guī)超聲檢查，治療后1個(gè)月同時(shí)行超聲造影檢查和甲狀腺功能檢測(cè)，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)是否完全消融及結(jié)節(jié)體積和體積縮小率（volume reduction rate，VRR）變化［VRR=（初始體積-最終體積）/初始體積×100%］。比較不同年齡、性別、初始結(jié)節(jié)大?。w積）、結(jié)節(jié)成分、消融功率與時(shí)間乘積等因素對(duì)療效的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用STATA 14.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)型變量采用均值（標(biāo)準(zhǔn)差）和中位數(shù)（四分位間距）表示；分類(lèi)型變量采用計(jì)數(shù)和百分比表示。多組之間連續(xù)型變量的比較采用方差分析和協(xié)方差分析（校正年齡和性別），兩組或多組之間分類(lèi)型變量的比較采用χ2檢驗(yàn)。連續(xù)型變量間的關(guān)系采用相關(guān)分析方法。影響因素分析采用向前法回歸方法。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

133例患者共158個(gè)結(jié)節(jié)，其中單結(jié)節(jié)114例，多發(fā)結(jié)節(jié)（≥2個(gè)結(jié)節(jié)）19例。結(jié)節(jié)位于左葉81個(gè)，右葉74個(gè)，峽部3個(gè)；結(jié)節(jié)最大徑為1.50～4.60 cm，平均（2.26±0.51）cm，結(jié)節(jié)體積為1.04～17.48 mL，平均（2.80±2.43）mL；實(shí)性結(jié)節(jié)84個(gè)（53.16%），囊實(shí)性結(jié)節(jié)74個(gè)（46.84%）。

2.2 患者治療前后結(jié)節(jié)體積變化

RFA治療后1、3、6、12個(gè)月結(jié)節(jié)的體積變化和VRR與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表1，圖1、2）。治療后6、12個(gè)月結(jié)節(jié)消失率分別為5.19%（4/77）、21.57%（11/51）。結(jié)節(jié)體積與術(shù)后3、6、12個(gè)月VRR呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。

表1 RFA治療后甲狀腺結(jié)節(jié)體積和VRR變化比較

圖1 RFA治療后1、3、6、12個(gè)月結(jié)節(jié)的體積和VRR變化情況

圖2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)RFA前后超聲圖像

2.3 患者實(shí)性組和囊實(shí)性組結(jié)節(jié)療效比較

亞組分析，RFA治療后6、12個(gè)月囊實(shí)性結(jié)節(jié)平均VRR高于實(shí)性結(jié)節(jié)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，表2）；兩兩比較后，結(jié)節(jié)成分與治療后VRR存在明顯相關(guān)性（P＜0.000 5）。

表2 比較射頻消融后甲狀腺結(jié)節(jié)成分與治療后縮小率變化的相關(guān)性

2.4 患者治療后結(jié)節(jié)VRR與消融時(shí)間和功率的相關(guān)性

RFA功率與結(jié)節(jié)VRR無(wú)相關(guān)性，但消融時(shí)間及功率與時(shí)間的乘積與結(jié)節(jié)6、12個(gè)月的VRR存在明顯相關(guān)性（表3，圖3）；每個(gè)結(jié)節(jié)均單次消融，平均消融功率為（39.08±3.56）W，消融時(shí)間為（434.16±349.64）s。

圖3 功率和時(shí)間與VRR在術(shù)后1、3、6和12個(gè)月的相關(guān)性比較

表3 功率、時(shí)間以及功率與時(shí)間的乘積與VRR的相關(guān)性

2.5 患者年齡與結(jié)節(jié)治療后VRR的關(guān)系

不同年齡與結(jié)節(jié)V R R無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；不同性別間結(jié)節(jié)VRR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 RFA并發(fā)癥

133例中，聲嘶2例（1.50%，2/133），喉鏡顯示一側(cè)聲帶活動(dòng)受限，均在45 d內(nèi)恢復(fù)正常；軟組織血腫7例（5.26%，7/133），甲狀腺腺體內(nèi)出血（表現(xiàn)為甲狀腺腺體內(nèi)出現(xiàn)多條低回聲帶間隔）3例（2.26%，3/133）；另外部分患者出現(xiàn)短暫高血壓、局部疼痛等。

3 討 論

超聲引導(dǎo)下RFA治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，與手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、甲狀腺功能影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低及美觀效果更好等優(yōu)點(diǎn)，可以作為一種安全有效的手術(shù)替代方法［7-8］。國(guó)內(nèi)外研究［3，9-10］顯示，RFA在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)中取得較好的療效。Guang等［11］對(duì)103例共194個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)行RFA，平均隨訪時(shí)間為（16.3±5.6）個(gè)月（范圍6～24個(gè)月），未見(jiàn)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，治療后6個(gè)月、1年、2年平均VRR分別為（79.4±9.4）%、（83.1±7.2）%、（92.4±3.2）%。Lim等［3］學(xué)者對(duì)111例共126個(gè)良性結(jié)節(jié)RFA治療后進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)49個(gè)月的隨訪，結(jié)節(jié)體積減少了93.5%，結(jié)節(jié)完全消失率為18.3%。本組113例158個(gè)良性結(jié)節(jié)RFA治療后結(jié)節(jié)體積大幅度減小是在消融后6個(gè)月，且1、3、6、12個(gè)月結(jié)節(jié)的體積和VRR均較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），1年結(jié)節(jié)消失率為21.57%。結(jié)節(jié)體積與術(shù)后3、6、12個(gè)月VRR呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001），提示治療前初始體積與治療后結(jié)節(jié)體積縮小程度顯著相關(guān)；而大結(jié)節(jié)在多層面消融過(guò)程中反復(fù)產(chǎn)生的氣化高回聲可覆蓋結(jié)節(jié)，影響操作者對(duì)結(jié)節(jié)邊界的判斷，以致部分消融不足，影響療效［8，12］；因此甲狀腺結(jié)節(jié)周?chē)耙后w隔離帶”的建立、超聲造影評(píng)估及必要的二次消融是提高結(jié)節(jié)后期VRR的良好方法［13-14］。

亞組分析顯示無(wú)論是實(shí)性還是囊實(shí)性結(jié)節(jié)均具有較好的療效，但囊實(shí)性結(jié)節(jié)較實(shí)性結(jié)節(jié)有更好的VRR，通過(guò)觀察顯示，RFA對(duì)不同成分結(jié)節(jié)的體積改變差異出現(xiàn)在治療后6個(gè)月和12個(gè)月。相關(guān)研究［3，15］顯示，結(jié)節(jié)成分與治療后VRR存在明顯相關(guān)性，實(shí)性成分＞50%的結(jié)節(jié)VRR低于實(shí)性成分≤50%結(jié)節(jié)。

消融的溫度和時(shí)間是實(shí)現(xiàn)治療有效性的關(guān)鍵指標(biāo)［16-17］。本組研究顯示，消融的時(shí)間、消融功率與時(shí)間的乘積與結(jié)節(jié)6、12個(gè)月的VRR存在明顯相關(guān)性。在移動(dòng)消融過(guò)程中，電極停留時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)，消融層面間距過(guò)大或重復(fù)，均可能造成消融不足或過(guò)度。本組2個(gè)結(jié)節(jié)治療后12個(gè)月VRR＜50%，但超聲造影檢查顯示完全無(wú)增強(qiáng)，隨訪至18個(gè)月VRR為72%～78%，分析原因可能是由于消融組織碳化，導(dǎo)致機(jī)體吸收緩慢。而對(duì)于鄰近周?chē)匾M織結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)，為了保持安全距離，減少并發(fā)癥發(fā)生，會(huì)特別降低功率，短時(shí)間停留，由此可能存在局部或邊緣消融不足，提示在消融過(guò)程中對(duì)不同部位、不同成分、不同大小等結(jié)節(jié)應(yīng)考慮有效的溫度和時(shí)間。此外，消融結(jié)節(jié)的VRR還與結(jié)節(jié)的血流量、機(jī)體損傷修復(fù)、細(xì)胞吞噬、清除能力存在相關(guān)性，這方面仍有待進(jìn)一步研究。