田 苗，高小瞻

宜昌市第二人民醫(yī)院超聲科,湖北 宜昌 443000

中國是全球范圍內(nèi)肝硬化、肝炎、肝硬化患者數(shù)量最多的國家之一［1］。病理學(xué)檢查能夠提供準(zhǔn)確的肝癌細(xì)胞分型、TNM分期、新生血管形成等信息，但創(chuàng)傷性大，難以作為常規(guī)項(xiàng)目廣泛應(yīng)用。近年來，隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，超聲彈性成像異軍突起并在多種疾病診斷與鑒別診斷中取得了理想的成效，如甲狀腺結(jié)節(jié)［2］、乳腺腫塊［3］、深靜脈血栓［3］等。不同TNM分期的肝癌患者預(yù)后不盡相同，TNM分期越小，其預(yù)后越好［4］。超聲彈性成像為不同彈性系數(shù)組織受壓后形成的實(shí)時(shí)影像，能夠客觀地反映腫瘤病灶血流豐富程度［5］。由于超聲彈性成像具有無創(chuàng)性特點(diǎn)，明確其參數(shù)與肝癌患者TNM分期間的關(guān)聯(lián)性有助于疾病診斷以及治療方案的制訂，但目前此方面的研究較少，故本研究圍繞超聲彈性成像參數(shù)與肝癌患者TNM分期的相關(guān)性進(jìn)行分析，旨在為超聲彈性成像的推廣應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2019年1月—2020年1月宜昌市第二人民醫(yī)院收治的80例肝癌患者為肝癌組，80例肝臟良性病變患者為良性組，另選同期收治的80例非肝病患者為對(duì)照組。肝癌組中男性67例，女性13例；年齡48～69歲，平均年齡（58.50±10.50）歲；病程2.5～7.0年，平均病程（4.75±2.25）年；病灶直徑1.5～6.8 cm，平均病灶直徑（4.15±2.65）cm；細(xì)胞分型：肝細(xì)胞型70例，膽管細(xì)胞型10例；病因：病毒性肝炎55例（乙型42例，丙型10例，丁型3例），肝硬化20例，黃曲霉菌感染5例；TNM分期：Ⅱ期11例，ⅢA期45例，ⅢB期及以上24例；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)20例，B級(jí)38例，C級(jí)22例；分化程度：高分化22例，中分化45例，低分化13例；新生血管形成69例，無新生血管形成11例。良性組中男性66例，女性14例；年齡48～68歲，平均年齡（58.00±10.00）歲；病程3個(gè)月～5年，平均病程（2.85±0.85）年。對(duì)照組中男性65例，女性15例；年齡50～68歲，平均年齡（59.00±9.00）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》［6］者；② 肝癌患者細(xì)胞分型、TNM分期、新生血管形成（免疫組織化學(xué)法證實(shí)）、肝臟良性病變患者均經(jīng)臨床證實(shí)者；③ 患者和/或家屬充分理解此次研究方案內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者數(shù)過少的罕見原發(fā)性肝癌病理學(xué)類型；② 繼發(fā)性肝癌；③ 腹腔積液量大，影響超聲彈性成像檢測結(jié)果者；④ 病灶位置距離肝臟表面8.0 cm（含）以上者。3組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者均接受超聲彈性成像檢查，采用的儀器設(shè)備為美國GE公司的Logiq C9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為4～8 MHz。協(xié)助患者取平臥位或側(cè)臥位，將凸陣探頭置于患者的肋間或肋緣下。先實(shí)施常規(guī)超聲探查，獲取病灶位置等信息。之后開啟彈性成像模式，基于患者靜息狀態(tài)下的血管搏動(dòng)促使其肝臟組織處于壓縮狀態(tài)并進(jìn)行彈性成像。選擇的感興趣區(qū)以大于病灶體積2～3倍為宜，同時(shí)盡量避開肝臟內(nèi)大血管以及肝管對(duì)彈性成像帶來的影響。

1.3 觀察指標(biāo)

選取超聲彈性成像參數(shù)為觀察指標(biāo)，包括彈性圖像壓放指數(shù)、彈性應(yīng)變率比值。彈性應(yīng)變率比值=肝癌病灶面積/相同深度周圍正常肝臟組織面積［7］。同一病灶連續(xù)采集5次數(shù)據(jù)后取其均值作為最終測量結(jié)果。所有操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用±s表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，超聲彈性成像參數(shù)與肝癌患者TNM分期之間相關(guān)性以Spearman相關(guān)性分析法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者超聲彈性成像參數(shù)比較

3組患者彈性圖像壓放指數(shù)、彈性應(yīng)變率比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 3組患者超聲彈性成像參數(shù)比較 ±s

表1 3組患者超聲彈性成像參數(shù)比較 ±s

*：與對(duì)照組相比較，P＜0.05；#：與良性組相比較，P＜0.05。

組別 彈性圖像壓放指數(shù) 彈性應(yīng)變率比值對(duì)照組（n=80） 0.50±0.10 0.45±0.05良性組（n=80） 1.20±0.15* 1.40±0.20*肝癌組（n=80） 4.25±0.25*# 6.88±0.30*#F值 3.085 3.397 P值 0.024 0.001

2.2 肝癌組不同TNM分期患者超聲彈性成像參數(shù)比較

肝癌組不同TNM分期患者彈性圖像壓放指數(shù)、彈性應(yīng)變率比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。各期超聲彈性圖像見圖1。

表2 肝癌組不同TNM分期患者超聲彈性成像參數(shù)比較 ±s

表2 肝癌組不同TNM分期患者超聲彈性成像參數(shù)比較 ±s

*：與Ⅱ期相比較，P＜0.05；#：ⅢA期相比較，P＜0.05。

TNM分期 彈性圖像壓放指數(shù) 彈性應(yīng)變率比值Ⅱ期（n=11） 2.35±0.11 2.21±0.11ⅢA期（n=45） 4.23±0.27* 6.86±0.14*ⅢB期及以上（n=24） 6.20±0.18*# 11.57±0.34*#F值 3.289 5.348 P值 0.007 0.000

圖1 不同TNM分期患者超聲彈性成像

2.3 超聲彈性成像參數(shù)與TNM分期的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果提示，彈性圖像壓放指數(shù)、彈性應(yīng)變比值與TNM分期呈正相關(guān)（P＜0.05，表3）。

表3 超聲彈性成像參數(shù)與TNM分期的相關(guān)性

3 討 論

肝癌已經(jīng)成為臨床常見的惡性腫瘤，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中僅次于胃癌、食管癌而位居第三［8］。目前病理學(xué)檢查仍然為肝癌診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在實(shí)際工作中卻并不具有推廣應(yīng)用的可行性［9］。隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，影像學(xué)檢查在臨床診療工作中發(fā)揮的作用越發(fā)引起醫(yī)學(xué)界的重視。超聲檢查是目前中國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)十分常用的影像學(xué)檢查手段，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)性好、診斷結(jié)果可靠等優(yōu)勢［10］。然而，以往所用的灰階超聲檢查盡管能夠識(shí)別出病灶位置，卻無法作出準(zhǔn)確的定性診斷［11］。彩色多普勒超聲能夠清晰地顯示病灶內(nèi)部血流分布情況，但對(duì)腫瘤病灶新生血管形成的靈敏度較低，尚達(dá)不到滿足臨床診療需求的水平［12］。超聲造影雖然已經(jīng)被現(xiàn)行指南列入肝臟占位性病變診療工作檢查方法中，并且超聲造影可以發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶新生血管形成，但其不足之處在于診斷過程中需要建立靜脈通路并使用造影劑，不僅會(huì)給機(jī)體帶來一定創(chuàng)傷，還會(huì)因造影劑而增加急性不良反應(yīng)（惡心/嘔吐、皮疹、支氣管痙攣、迷走神經(jīng)反射等）、造影劑急性腎損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)且操作更加費(fèi)時(shí)［13］。

超聲彈性成像則是目前一種新型診斷技術(shù)，主要對(duì)病灶組織的硬度或彈性進(jìn)行分析，以明確與病變的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性［14］。由于該技術(shù)能夠?qū)⒉≡钣捕然蛘呤菑椥孕畔?shí)時(shí)呈現(xiàn)在診斷人員面前，并且不同組織彈性系數(shù)存在著明顯的差異性，在受到外力壓迫后組織形變亦不盡相同，轉(zhuǎn)化為彩色圖像后即可以判斷局部組織是否存在病變風(fēng)險(xiǎn)［15］。生物組織彈性或者是硬度的改變與病灶生物學(xué)特性存在著極為密切的關(guān)聯(lián)性，而此方面恰恰能夠?yàn)榧膊〉脑\療提供可靠的參照依據(jù)，故超聲彈性成像一經(jīng)問世就受到了醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注并已經(jīng)被應(yīng)用于甲狀腺疾病、肝臟占位性病變的診斷與鑒別診斷工作中。

盡管已經(jīng)有超聲彈性成像應(yīng)用于肝癌診斷及鑒別診斷的研究，但未見各參數(shù)與肝癌TNM分期相關(guān)性的研究報(bào)道，因此圍繞這一問題進(jìn)行研究對(duì)于臨床判斷患者TNM分期具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組、良性組相比，肝癌組彈性圖像壓放指數(shù)、彈性應(yīng)變率比值均更高，提示肝臟病變發(fā)生后超聲彈性成像參數(shù)會(huì)發(fā)生顯著改變，并且良惡性病變間存在著明顯的差異性，這是該技術(shù)能夠區(qū)分肝臟良惡性病變的重要依據(jù)，所得結(jié)果與高莉等［16］研究成果相吻合。進(jìn)一步研究顯示，肝癌組內(nèi)不同TNM分期患者彈性圖像壓放指數(shù)、彈性應(yīng)變率比值之間存在著明顯的差異?？傮w變化趨勢如下：彈性圖像壓放指數(shù)、彈性應(yīng)變率比值隨著TNM分期的升高而呈現(xiàn)出明顯上升趨勢。由此可知，超聲彈性成像在判斷肝癌患者病情嚴(yán)重程度方面能夠提供較為可靠的參考依據(jù)。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，彈性圖像壓放指數(shù)、彈性應(yīng)變率比值與TNM分期均呈正相關(guān)性（P＜0.05），明確了超聲彈性成像參數(shù)與肝癌患者TNM分期的關(guān)聯(lián)性。TNM分期為當(dāng)前國際上通用的腫瘤分期系統(tǒng)，在經(jīng)過不斷豐富和完善后已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的診療、預(yù)后評(píng)估工作中。TNM分期中Ⅱ期腫瘤細(xì)胞尚未發(fā)生擴(kuò)散，仍局限于病灶之中，ⅢA期則是在原有病灶基礎(chǔ)上發(fā)生了同側(cè)的縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但尚無對(duì)側(cè)縱隔或?qū)?cè)肺門或鎖骨上／前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，簡而言之，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［17］。ⅢB期及以上則代表著腫瘤細(xì)胞已經(jīng)從病灶處向周圍的胸壁、膈肌、縱隔胸膜或心包浸潤或轉(zhuǎn)移。隨著TNM分期的提高，病灶內(nèi)致密度以及堅(jiān)硬度均隨之提高，并且腫瘤細(xì)胞侵犯周圍組織時(shí)亦會(huì)引起纖維組織增生，發(fā)生粘連后進(jìn)一步限制病灶的活動(dòng)空間，使得彈性圖像壓放指數(shù)、彈性應(yīng)變率比值明顯改變［18］。

綜上所述，超聲彈性成像參數(shù)與肝癌患者TNM分期密切相關(guān)，對(duì)判斷TNM分期具有一定的參考價(jià)值。