吳蘊嫻，牛 影

（1.鹽城市第一人民醫(yī)院血液凈化中心；2.鹽城市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 鹽城 224006）

尿毒癥為腎衰竭的終末期表現(xiàn)，患者因腎功能嚴重損傷，導致血液中毒素大量聚集，易累及多器官功能，從而出現(xiàn)一系列自身中毒癥狀，嚴重威脅患者的生命健康。血液透析可改善酸堿、水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)，當前臨床多使用血液透析濾過、高通量血液透析等方式進行血液透析[1]。其中，血液透析濾過通過將彌散和對流方式結(jié)合，主要清除血液的中分子毒素；而高通量血液透析主要通過高通透性的透析膜清除血液的大分子毒素，提高濾過效率[2]。但也有研究顯示，長時間的透析治療會造成患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，進而影響治療進展[3]。生活希望計劃護理可提高患者的自我管理能力，提高其治愈自信心，具有較好的干預(yù)效果，應(yīng)用于晚期肝癌患者的護理中，效果較好[4]。基于此，本研究分別采用高通量血液透析與血液透析濾過聯(lián)合生活希望計劃護理干預(yù)，旨在探討其對尿毒癥患者血清毒素、營養(yǎng)相關(guān)指標、免疫球蛋白水平及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年9月鹽城市第一人民醫(yī)院收治的126例尿毒癥患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（63例）和研究組（63例）。對照組患者中男性33例，女性30例；年齡27～71歲，平均（52.43±6.75）歲；原發(fā)病：糖尿病腎病39例，腎小球腎炎23例，其他1例。研究組患者中男性32例，女性31例；年齡27～75歲，平均（52.61±6.60）歲；原發(fā)病：糖尿病腎病37例，腎小球腎炎24例，其他2例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《腎臟病診療指南（第3版）》[5]中的相關(guān)診斷標準者；年齡25～75歲者；均進行規(guī)律的血液透析3個月及以上者；未有慢性感染、嚴重營養(yǎng)不良者等。排除標準：合并原發(fā)性甲狀腺、急性心腦血管疾病者；合并活動性風濕病、胃腸道疾病者；合并肝、心等重要臟器功能障礙者；存在血液透析禁忌證者等?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?，且本研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)降壓、調(diào)整飲食等治療。對照組患者采用血液透析濾過進行治療，使用血液透析機（重慶山外山血液凈化技術(shù)股份有限公司，型號：SWS-4000 A），Hi18型聚砜膜透析濾過器行血液透析濾過治療，設(shè)置聚砜膜表面積為1.3 m2，超濾系數(shù)為46 mL/（mmHg·h），血流量 250～300 mL/min，以碳酸氫鹽作為透析液，速度為500 mL/min，1次/4 h，3次/周。研究組患者采用血液透析機（同對照組）進行透析治療，設(shè)置膜面積 1.8 m2，超濾系數(shù)為 55 mL/（mmHg·h），血流量250～300 mL/min，以碳酸氫鹽作為透析液，速度500 mL/min，1次/4 h，3次/周。兩組患者均治療4周后觀察療效。

1.2.2 護理方法 兩組患者在治療期間均行生活希望計劃護理。①組建生活希望計劃護理小組，小組成員均學習生活希望計劃護理內(nèi)容，依據(jù)所學內(nèi)容，安排具體護理內(nèi)容。②確定護理目標：通過溝通了解患者既往治療經(jīng)歷、患者護理期間的心理狀態(tài)、既往用藥情況、用藥禁忌等。根據(jù)溝通發(fā)現(xiàn)患者生活或心理上問題，如：大部分患者不知道如何控制日常生活中水分攝入量、不了解具體的飲食禁忌和服藥禁忌等，且患者多因治療周期長，心理狀態(tài)較差，護理小組并以此設(shè)定護理目標。③行為管理：向患者講解如何控制日常生活中水分攝入量，建議患者在想喝水時嚼口香糖轉(zhuǎn)移注意力。并每天測量患者體質(zhì)量變化情況，鼓勵患者每天繼續(xù)堅持良好習慣。定期向患者講解飲食、用藥禁忌，提高患者的自我管理能力。④心理狀態(tài)管理：傾聽患者感受，評估患者心理狀態(tài)，向患者講解血液透析的必要性，引導患者宣泄不良情緒，消除患者負性情緒。⑤認知管理：開展健康講座，定期向患者講解尿毒癥血液透析的原理、注意事項、引發(fā)并發(fā)癥的原因、出現(xiàn)并發(fā)癥的處理辦法等，糾正患者的錯誤認知。⑥運動管理：加強病友間的交流，建議病友一起進行舒張運動、腳部肌肉收縮訓練。

1.3 觀察指標 ①血清甲狀旁腺激素（PTH）、尿素氮（BUN）、β2- 微球蛋白（β2-MG）水平，于治療前、治療4周后采集兩組患者空腹靜脈血6 mL，離心（轉(zhuǎn)速：3 500 r/min）10 min，分離血清，使用全自動生化分析儀（上?？迫A實驗系統(tǒng)有限公司陜西分公司，型號：Polaris c1000）測定血清PTH、BUN、β2-MG水平。②營養(yǎng)相關(guān)指標水平，于治療前、治療4周后，使用全自動生化分析儀測定血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平。③免疫球蛋白水平，于治療前、治療4周后，以間接免疫熒光法測定血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄兩組患者在治療期間發(fā)生低血壓、肌肉痙攣、血管通路感染、消化不良、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清PTH、BUN、β2-MG水平 治療4周后，兩組患者血清PTH、BUN、β2-MG水平均顯著低于治療前，且研究組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PTH、BUN、β2-MG水平比較(±s)

表1 兩組患者PTH、BUN、β2-MG水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PTH：甲狀旁腺激素；BUN：尿素氮；β2-MG：β2- 微球蛋白。

組別 例數(shù) PTH(mg/L) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對照組 63 658.94±37.18 482.43±29.84* 32.76±4.08 15.64±1.39* 20.74±3.08 14.70±2.71*研究組 63 656.71±39.40 427.42±21.45* 32.91±3.91 11.18±1.52* 20.51±3.21 11.04±2.45*t值 0.327 11.881 0.211 17.187 0.410 7.952 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 營養(yǎng)相關(guān)指標水平 治療4周后，兩組患者血清PA、Hb水平均顯著高于治療前，且研究組患者Hb顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療4周后組間血清PA、治療前與治療4周后組間及組內(nèi)ALB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標水平比較(±s)

表2 兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05；PA：前白蛋白；ALB：白蛋白；Hb：血紅蛋白。

組別 例數(shù) PA(mg/L) ALB(g/L) Hb(g/L)治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對照組 63 539.42±4.58 559.66±4.75* 41.75±3.49 41.84±3.72 90.72±6.38 94.75±7.16*研究組 63 539.24±4.77 559.83±4.26* 41.62±3.41 41.97±3.18 90.34±6.72 99.82±9.42*t值 0.216 0.211 0.211 0.211 0.326 3.401 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 免疫球蛋白水平 治療4周后，兩組患者血清IgG、IgM、IgA水平均顯著高于治療前，且研究組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較( ±s?, g/L)

表3 兩組患者免疫球蛋白水平比較( ±s?, g/L)

注：與治療前比，*P＜0.05；IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M；IgA：免疫球蛋白A。

組別 例數(shù) IgG IgM IgA治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對照組 63 7.81±0.30 11.08±1.06* 0.57±0.12 1.37±0.24* 0.72±0.12 1.52±0.27*研究組 63 7.74±0.24 15.37±0.94* 0.55±0.17 1.91±0.27* 0.69±0.14 1.99±0.43*t值 1.446 24.034 0.763 11.865 1.291 7.347 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療期間，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

尿毒癥是各種病因?qū)е碌穆阅I臟病的最終結(jié)局，具有較高的病死率，研究表明，其發(fā)病原因與高血壓、糖尿病、貧血等多種因素相關(guān)[6]。目前，維持性血液透析是延長尿毒癥患者生存期的重要治療方式，其能夠有效改善患者的臨床癥狀，延緩病情進展，其中血液透析濾過為血液透析方法中的一種，雖能有效清除機體內(nèi)的肌酐，延長患者生存周期，但具有透析膜孔徑小，僅能清除中、小分子毒素的局限性。

研究表明，高通量血液透析在不需要其他特殊設(shè)備的前提下，通過采用高通量血液透析器在容量控制的普通血液透析機上進行血液透析，而在透析過程中能將更多分子量大的溶質(zhì)由血液中轉(zhuǎn)移到透析液中，提高對小分子物質(zhì)清除能力同時，也可大大提升對血液中的中大分子毒素的清除能力[7]。此外，有臨床實踐發(fā)現(xiàn)，血液透析雖可延長尿毒癥患者的生存時間，但卻需要進行終身治療，而且在治療期間，常會并發(fā)低血壓、各種感染等并發(fā)癥，導致患者自我管理能力下降，加重其心理負擔，嚴重時甚至可出現(xiàn)絕望心理[8]，因此，護理干預(yù)在該治療過程中顯得尤為重要。生活希望計劃護理干預(yù)是通過引導患者樹立切實可行的目標，加強溝通，并進行心理疏導，營造對治療恢復(fù)的希望，從而幫助患者改善情緒，讓患者更好地適應(yīng)患病后的角色轉(zhuǎn)變[9]。

PTH是由甲狀旁腺釋放的中分子毒素之一，其水平升高可致使患者血管鈣化，進而增加心血管不良事件的發(fā)生；此外，其持續(xù)升高，可阻止紅細胞生成，進而加重患者貧血癥狀[10]。BUN作為小分子毒素，是人體蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物；而β2-MG作為較大分子毒素，是致使透析相關(guān)性淀粉樣變性并發(fā)癥發(fā)生的重要原因[11]。本研究采取高通量血液透析結(jié)合生活希望計劃護理治療后發(fā)現(xiàn)，研究組患者血清PTH、BUN、β2-MG水平均顯著低于對照組，且治療期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，從而證實了高通量血液透析聯(lián)合生活希望計劃護理能更好地清除尿毒癥患者血液中的毒素，從而改善患者腎功能，不增加并發(fā)癥的發(fā)生，安全性良好。

隨著腎功能的衰退，導致尿毒癥患者體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪隨之丟失，促紅細胞生成素也隨之減少，從而造成患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等癥狀，而低蛋白是引起腎性水腫的重要原因。本研究中，治療4周后，兩組患者血清PA、Hb水平均顯著高于治療前，且研究組患者Hb顯著高于對照組，進一步證實了相較于血液透析濾過，高通量血液透析效能更高，能清除機體大分子毒素，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，也可能與生活希望計劃護理會通過疏通患者心理，使患者了解疾病治療的原理，從而增強對疾病轉(zhuǎn)歸的信心有關(guān)。另外，本研究還觀察了兩組患者的免疫功能，治療4周后，研究組患者血清IgG、IgM、IgA水平均高于對照組，表示高通量血液透析聯(lián)合生活希望計劃護理可顯著改善尿毒癥患者機體免疫功能，與任翃等[12]研究結(jié)果相似。原因可能為，尿毒癥長期腎功能損傷會使患者免疫力低下，而高通量血液透析能減少尿毒癥患者機體蛋白質(zhì)分解代謝，促進紅細胞的增殖與分化，提高骨髓造血細胞對紅細胞生成素的敏感性，從而改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增強機體的抵抗力；同時血液透析多是借助半透膜接觸，通過濃度梯度進行物質(zhì)交換，通過將血液內(nèi)代謝廢物移向透析液，透析液中堿基、鈣離子移向血液，從而替換血液中的不良物質(zhì)，進而改善機體的免疫功能[13]。此外，生活希望計劃護理可通過加強認知教育、行為管理、心理干預(yù)等方式改善患者對疾病的認知，促使其養(yǎng)成良好的飲食與生活作息習慣，從而提高自我管理能力，一定程度上增強患者的免疫能力[14]。

綜上，高通量血液透析聯(lián)合生活希望計劃護理干預(yù)尿毒癥患者，能有效清除患者體內(nèi)毒素水平，改善患者機體營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能；此外，不會增加并發(fā)癥的發(fā)生風險，具有較高的臨床應(yīng)用價值。