楊燕蔓，秦 豪

（貴港市人民醫(yī)院創(chuàng)傷運動骨科，廣西 貴港 537100）

脛骨平臺髁間棘骨折是常見的骨科疾病，常由間接或直接暴力引起，骨折時常伴隨韌帶、半月板損傷，如未及時有效醫(yī)治，直接影響患者膝關節(jié)功能的恢復，遠期易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量。目前臨床治療脛骨平臺髁間棘骨折主要采取傳統(tǒng)切開復位內固定術，可以較好地保持骨折的解剖復位，但因手術視野不佳，膝關節(jié)內結構又緊密，常需多次復位，導致患者膝關節(jié)功能恢復效果差，預后不佳[1]。關節(jié)鏡引導下復位內固定術不僅可以保證內固定位置的可靠性和脛骨關節(jié)面的平整性，同時可保護與修復周圍損傷的軟組織，且不需要切開關節(jié)囊，具有創(chuàng)傷小、復位理想、預后良好等優(yōu)點，被廣泛運用于肩、肘、腕等關節(jié)疾病的診斷和治療[2]。早期康復護理通過將常規(guī)臨床護理與專業(yè)骨科康復護理、心理護理結合，充分發(fā)揮護理效應，提高護理質量，從而改善患者預后[3]。本研究旨在探討應用關節(jié)鏡引導下復位內固定術聯(lián)合早期康復護理對脛骨平臺髁間棘骨折患者血清降鈣素（CT）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）、骨特異性堿性磷酸酶（NBAP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將2019年5月至2021年3月于貴港市人民醫(yī)院就診的96例脛骨平臺髁間棘骨折患者分為對照組和觀察組，各48例。對照組患者中男性33例，女性15例；年齡35～55歲，平均（47.21±3.65）歲；骨折類型：開放性骨折26例，閉合性骨折22例。觀察組患者中男性39例，女性9例；年齡34～57歲，平均（46.82±3.40）歲；骨折類型：開放性骨折31例，閉合性骨折17例。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用骨科學（第3版）》[4]中脛骨平臺髁間棘骨折的相關診斷標準者；受傷前膝關節(jié)功能正常者；Schatzker[5]分型為Ⅰ ～ Ⅳ型者等。排除標準：骨折部位血管、神經損傷嚴重者；心、肝、腎等重要器官嚴重損害者；凝血功能異常者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者麻醉、體位、消毒等基本操作均一致。對照組患者行傳統(tǒng)切開復位內固定術，操作步驟：根據(jù)患者傷情，選取不同方位行7.5～15.0 cm切口，翻起皮膚與皮下組織，切開關節(jié)囊，檢查患者半月板是否損傷，根據(jù)實際情況修復或分離半月板。切開半月板冠狀韌帶，翻開半月板，清理關節(jié)腔內積血和骨折端血痂，選用直接復位或經皮質骨開窗復位；C型臂透視確認骨折對位、對線是否良好?？耸厢樑R時固定，根據(jù)患者骨折Schatzker分型，采用6.5 mm或7.0 mm的松質骨拉力螺釘加墊圈固定Ⅰ型骨折，采用鋼板螺釘固定Ⅱ ～ Ⅴ型骨折，并植入松質骨或骨替代物。最后，再次確認骨折對位、對線是否良好，鋼板螺釘位置是否合理等。關節(jié)內放置引流，逐層縫合，常規(guī)敷料、包扎，解除止血帶。觀察組患者行關節(jié)鏡引導下復位內固定術，操作步驟：于前外側或前內側行1.0～1.5 cm小切口，置入關節(jié)鏡，沖洗關節(jié)腔，清理積血。通過關節(jié)鏡檢查關節(jié)腔內結構，確認半月板、前交叉韌帶及后交叉韌帶是否損傷，并清理血痂、修補損傷結構。關節(jié)鏡直視下擠壓、牽引骨折塊，復位骨折端，C型臂透視確認骨折對位、對線是否良好。先使用克氏針臨時固定，后置入空心拉力螺絲固定，此后操作與對照組相同。術后兩組患者均定期隨訪3個月。

1.3 護理方法 兩組患者圍術期均給予早期康復護理。①制定計劃：合理評估術后患者病情，制定個性化早期康復鍛煉計劃，并全程指導。②心理干預：護士及時了解患者的心理情況，并進行心理疏導。③主動鍛煉：鼓勵患者早期對股四頭肌、膝關節(jié)功能進行鍛煉，保持＞ 500次/d的頻率。④膝關節(jié)功能訓練器鍛煉：術后1 d開始，直到膝關節(jié)屈曲達到120°方可停止。⑤電腦骨創(chuàng)傷治療儀輔助治療：術后2 d開始進行早期電腦骨創(chuàng)傷治療儀輔助治療，術后7 d開始進行恢復期電腦骨創(chuàng)傷治療儀輔助治療。

1.4 觀察指標 ①圍術期指標：比較兩組患者術中出血量、手術時間、下床時間。②Lysholm膝關節(jié)評分[6]、簡明健康測量量表（SF-36）[7]評分及膝關節(jié)活動度：術前、術后3個月分別采用Lysholm、SF-36評分評定兩組患者膝關節(jié)功能與生活質量水平，總分均為100分，分數(shù)越高表示膝關節(jié)功能與生活質量越好；術后3個月，使用醫(yī)用標準量角器測量伸膝、屈膝最大角度。③骨生化指標：術前、術后3個月抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，經3 000 r/min轉速離心15 min取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清CT、BMP、NBAP水平。④并發(fā)癥：隨訪期間，統(tǒng)計兩組患者創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、畸形愈合發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，并發(fā)癥發(fā)生情況為計數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；圍術期指標、Lysholm評分、SF-36評分、膝關節(jié)活動度及骨生化指標水平均為計量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標 觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間、下床時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別 例數(shù) 術中出血量(m L)手術時間(m i n) 下床時間(d)對照組 4 8 9 8.7 9±8.5 4 1 3 1.2 7±9.8 5 9.3 5±3.4 1觀察組 4 8 7 6.2 3±6.1 2 8 2.1 9±8.4 6 4.7 2±1.6 8 t值 1 4.8 7 7 2 6.1 8 8 8.4 3 8 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 Lysholm、SF-36評分及膝關節(jié)活動度 術后3個月兩組患者Lysholm評分、SF-36評分均高于術前，且觀察組高于對照組；觀察組患者伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Lysholm、SF-36評分及膝關節(jié)活動度比較(±s)

表2 兩組患者Lysholm、SF-36評分及膝關節(jié)活動度比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。SF-36：簡明健康測量量表。

組別 例數(shù) Lysholm評分(分) SF-36評分(分) 膝關節(jié)活動度(°)術前 術后3個月 術前 術后3個月 伸膝最大角度 屈膝最大角度對照組 48 43.89±4.61 61.88±7.92* 51.90±6.52 81.01±1.23* -0.41±0.11 121.37±4.28觀察組 48 43.56±5.79 92.34±7.26* 52.11±6.48 93.62±1.77* -0.73±0.14 139.49±5.33 t值 0.309 19.642 0.158 40.533 12.452 18.365 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 骨生化指標 術后3個月兩組患者血清CT、BMP水平均高于術前，且觀察組高于對照組，而血清NBAP水平低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者骨生化指標水平比較( ±s?, pg/mL)

表3 兩組患者骨生化指標水平比較( ±s?, pg/mL)

注：與術前比，*P＜0.05。CT：降鈣素；BMP：骨形態(tài)發(fā)生蛋白；NBAP：骨特異性堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) CT BMP NBAP術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 48 2.19±0.78 4.72±0.97* 11.34±0.32 14.56±2.71* 48.49±2.37 21.38±2.41*觀察組 48 2.21±0.69 5.82±0.64* 11.65±0.41 19.78±2.23* 48.37±2.29 14.62±2.39*t值 0.133 6.558 4.130 10.305 0.252 13.799 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 隨訪期間觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結構，一旦發(fā)生骨折，使內、外平臺受力不均，將產生骨關節(jié)炎改變，嚴重影響患者正常生活；同時脛骨平臺內外側分別有內、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶與半月板的損傷，因此，選取一種高效的治療和干預方案對脛骨平臺髁間棘骨折患者意義重大。傳統(tǒng)切開復位內固定術可恢復關節(jié)面解剖連續(xù)性、堅強固定，但該方式不僅對組織創(chuàng)傷較大，還會破壞骨折部位的血液循環(huán)，影響骨折愈合；同時手術產生的瘢痕會加重關節(jié)周圍肌腱、韌帶及軟組織的粘連，不利于病情恢復[8]。

關節(jié)鏡引導下復位內固定術與傳統(tǒng)切開復位內固定術相比，具有切口小，組織暴露少優(yōu)勢，且不需要切開關節(jié)囊，大幅度減少手術本身對患者關節(jié)周圍組織造成的創(chuàng)傷，有利于膝關節(jié)功能的恢復；在關節(jié)鏡的輔助下擴大手術視野，縮短手術時間，且手術過程中清洗液能夠完全清洗關節(jié)腔，清除軟骨碎屑和關節(jié)內積血，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。早期康復護理是在保證脛骨平臺髁間棘骨折不會移位的前提下，運用專業(yè)知識聯(lián)合臨床護理經驗指導脛骨平臺髁間棘骨折患者鍛煉，以降低因機體功能短暫損傷帶來的不便，提高患者肢體運動功能，使其盡快恢復[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術中出血量低于對照組，手術時間、下床時間均短于對照組，術后3個月Lysholm、SF-36評分均高于對照組，膝關節(jié)活動度大于對照組，且隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，進一步說明關節(jié)鏡引導下復位內固定術聯(lián)合早期康復護理治療脛骨平臺髁間棘骨折可減少患者術中出血量，縮短手術時間和下床時間，改善膝關節(jié)功能，進而提高患者生活質量，且安全性較好。

骨折后骨代謝平衡被打破，而骨生化指標可反映骨代謝水平，其中CT可激活成骨細胞活性，增加骨骼中鈣元素，促進骨痂形成與重建，其分泌過少會使骨折愈合延遲；BMP可增加合成細胞外基質，促進骨間隙愈合；NBAP作為成骨細胞的標志物之一，可直接反映成骨細胞的活性或功能狀況，其分泌過多會促使骨骼溶解，不利于骨折愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，術后3個月觀察組患者血清CT、BMP水平均高于對照組，而血清NBAP水平低于對照組，提示關節(jié)鏡引導下復位內固定術聯(lián)合早期康復護理治療脛骨平臺髁間棘骨折，可調節(jié)患者骨生化指標水平，進而恢復骨代謝平衡。分析其原因可能為，關節(jié)鏡引導下復位內固定術通過小切口操作，對軟組織和骨骼的營養(yǎng)血管破壞較小，保證了良好的血流灌注，從而促進骨折愈合[11]；此外，給予患者早期康復護理，可提高醫(yī)患、護患間配合，有助于恢復患者骨代謝平衡，進而可促進患者術后病情恢復，改善遠期預后[12]。

綜上，關節(jié)鏡引導下復位內固定術聯(lián)合早期康復護理治療脛骨平臺髁間棘骨折，可改善患者圍術期指標，調節(jié)骨生化指標，改善膝關節(jié)功能，從而提高生活質量，且安全性較高，值得臨床推廣與應用。