徐曉妮，郭旭光

（中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院泌尿外科，山東 濰坊 261021）

腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，其臨床早期癥狀不明顯，常經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，中晚期多以血尿、腰痛及腹部包塊為典型癥狀，甚至可并發(fā)出血、栓塞等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前，臨床治療腎癌多采用腹腔鏡根治術(shù)，2D腹腔鏡根治術(shù)是指在平面2D圖像的引導(dǎo)下，清除病變部位病灶，可在一定程度上控制腎癌患者病情，但其視野不清晰、可能導(dǎo)致解剖學(xué)定位不準(zhǔn)確[1]；而3D腹腔鏡根治術(shù)可以為醫(yī)師提供更為直觀的三維立體視覺，手術(shù)視野更清晰、明確，可準(zhǔn)確定位解剖學(xué)位置，徹底清除病變部位病灶，有效提高手術(shù)操作速度和手術(shù)效率，進而提高治療效果[2]。此外，圍術(shù)期給予腎癌患者針對性護理干預(yù)可促進患者病情恢復(fù)，其中快速康復(fù)護理包括綜合護理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科，通過給予患者積極有效的護理干預(yù)，可明顯改善患者預(yù)后[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接?D腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)護理對腎癌患者免疫功能指標(biāo)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年8月中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院收治的90例腎癌患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）和觀察組（45例）。其中對照組患者中男性25例，女性20例；年齡31～80歲，平均（55.65±12.10）歲；病變部位：左側(cè)23例，右側(cè)22例；腫瘤直徑1～9 cm，平均（5.10±1.90） cm；病變分級[4]： Ⅰ級 25 例， Ⅱ級 10例， Ⅲ級10例。觀察組患者中男性24例，女性21例；年齡32～81歲，平均（56.35±12.15）歲；病變部位：左側(cè)22例，右側(cè)23例；腫瘤直徑2～9 cm，平均（5.22±1.60） cm；病變分級： Ⅰ級 25 例， Ⅱ級 11 例， Ⅲ級 9 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腎癌診治指南（2015版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；典型臨床表現(xiàn)為血尿、腰痛及腹部包塊者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；對側(cè)腎功能正常，能夠耐受全身麻醉者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在遠處轉(zhuǎn)移者；伴有泌尿系多個腫瘤或其他系統(tǒng)良惡性腫瘤者；伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；心、肝等重要器官嚴(yán)重損害，且凝血功能異常者等。研究經(jīng)中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均給予血、尿常規(guī)，肝、腎功能及凝血功能等實驗室檢查，在心電監(jiān)護下行腹腔鏡根治術(shù)，對照組患者行2D腹腔鏡操作系統(tǒng)（日本奧林巴斯公司，型號：CLV-S190），觀察組患者行3D腹腔鏡操作系統(tǒng)（德國史托斯公司，型號：26605BA）。操作步驟具體如下：術(shù)前常規(guī)消毒，患者術(shù)中行全身麻醉并氣管插管，并留置導(dǎo)尿管；囑患者取健側(cè)臥位，于腰部作3個1 cm的小切口，各插入1個套管針，并將手術(shù)操作器械置入，尋找腰大肌、腹膜返折等標(biāo)記物后于靠近腰大肌處縱行將Gerotas筋膜打開，從腎臟背側(cè)進入腎蒂平面，游離腎動脈與腎靜脈后并切斷，之后游離腎臟，找到輸尿管后結(jié)扎，完整游離腎臟及其腎周脂肪組織，將腎周筋膜分離，使用超聲刀切割，將輸尿管分離，使用鈦夾夾閉并離斷，后將切除的腎臟放入標(biāo)本袋，延長手術(shù)切口，取出切除的腎臟，并留置引流管，術(shù)畢，縫合傷口，結(jié)束手術(shù)。兩組患者均于術(shù)后隨訪1年。

1.2.2 護理方法 兩組患者圍手術(shù)期均給予快速康復(fù)護理干預(yù)，具體如下：①術(shù)前干預(yù)：包括飲食護理及心理護理，即術(shù)前6 h禁食、禁飲，術(shù)前晚20：00灌腸并與患者及其家屬積極溝通、交流，使患者更好地適應(yīng)環(huán)境，了解腹腔鏡手術(shù)目的，緩解患者不安心理，從而提高患者配合度；②術(shù)中干預(yù)：手術(shù)當(dāng)天需仔細核對手術(shù)器械與設(shè)備，做好手術(shù)室消毒工作；同時控制手術(shù)室濕度與溫度，做好殺菌消毒工作?；颊哌M入手術(shù)室后，對其進行指導(dǎo)，幫其擺放正確的體位；安撫患者并與其交流，轉(zhuǎn)移患者的注意力；術(shù)中需強化醫(yī)師與護士之間的細節(jié)配合，密切觀察患者體征，如有異常情況立即匯報給醫(yī)師，并做好相應(yīng)的處理措施。③術(shù)后干預(yù)：包括飲食、心理干預(yù)，鎮(zhèn)痛指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、管道護理、自我護理及出院前指導(dǎo)等，即患者清醒后6 h少量多次飲水、術(shù)后胃腸通氣后開始進食，由流食逐漸變?yōu)榘肓魇?、正常飲食，注意多食用易消化、高熱量、高維生素及低脂飲食；給予其心理疏導(dǎo)，通過與患者進行積極有效的溝通，樹立其自信心，緩解其心理壓力；根據(jù)患者術(shù)后情況，使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，并給予音樂等輔助干預(yù)；囑家屬在患者返回病房后給予適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，術(shù)后穩(wěn)定清醒后活動四肢、做深呼吸動作，次日下床走動，根據(jù)患者自身情況逐漸增加運動量；密切監(jiān)測患者尿液顏色、引流物性狀，注意使引流通暢，及時更換尿袋，待患者病情穩(wěn)定，拔除引流管，囑咐患者自行參與各種鍛煉活動，使其充分發(fā)揮主動性及創(chuàng)造性，更加完善護理目標(biāo)；出院時囑患者及家屬注意飲食，避免劇烈運動，指導(dǎo)合理用藥，如有不適及時就診等。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。觀察并記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后引流管拔除時間。②腫瘤標(biāo)志物水平。于術(shù)前、術(shù)后24 h抽取兩組患者晨起空腹靜脈血3 mL，進行離心操作（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時間：10 min）后取血清，采用化學(xué)發(fā)光法測定血清癌胚蛋白（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原50（CA50）水平。③免疫功能指標(biāo)。血樣采集方法同②，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④腎功能指標(biāo)。血樣采集、血清制備方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、胱抑素C（Cys-C）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、免疫功能、腎功能指標(biāo)均為計量資料，以(±s)表示，兩組間對比行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及引流管拔除時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)后住院時間(d) 術(shù)后引流管拔除時間(d)對照組 45 126.45±18.38 8.33±3.96 4.20±1.63觀察組 45 97.67±15.70 6.02±1.25 2.98±1.14 t值 7.987 3.732 4.114 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 腫瘤標(biāo)志物水平 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清CEA、CA125、CA50水平均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s)

表2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CEA：癌胚蛋白；CA125：糖類抗原125；CA50：糖類抗原50。

組別 例數(shù) CEA(ng/mL) CA125(U/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 45 7.63±1.58 6.01±0.30* 36.00±6.30 27.04±1.50*觀察組 45 7.55±1.60 5.98±0.26* 35.03±6.34 26.80±1.58*t值 0.239 0.507 0.728 0.739 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)CA50(U/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 45 26.10±7.34 18.90±2.50*觀察組 45 25.18±7.30 17.90±2.45*t值 0.596 1.916 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.3 免疫功能 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均顯著降低，但觀察組顯著高于對照組；兩組患者外周血CD8+百分比水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者免疫功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 45 70.81±2.45 66.22±0.68* 39.65±4.10 31.23±2.33*觀察組 45 71.13±2.40 68.70±1.67* 39.63±4.15 36.10±1.45*t值 0.626 9.226 0.023 11.904 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 45 30.95±3.56 34.85±4.40* 1.28±0.12 0.90±0.20*觀察組 45 31.36±3.53 32.55±1.39* 1.26±0.10 1.11±0.19*t值 0.549 3.344 0.859 5.107 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 腎功能 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清BUN、Cys-C、SCr水平均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者腎功能指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；Cys-C：胱抑素C。

組別 例數(shù) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 45 6.72±1.53 9.20±2.59* 51.63±15.34 90.75±7.58*觀察組 45 6.80±1.50 9.04±2.53* 51.59±15.30 88.93±7.88*t值 0.250 0.296 0.012 1.117 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)Cys-C(μg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 45 516.25±42.43 644.68±52.03*觀察組 45 520.82±45.22 665.03±54.89*t值 0.494 1.805 P值 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

腎臟是人體重要的排泄器官，腎癌發(fā)生后可對腎功能造成嚴(yán)重損傷，導(dǎo)致機體代謝毒素潴留，從而抑制機體維生素D活化、促紅細胞生成及分泌腎素等。外科手術(shù)是治療早期腎癌的主要手段，其中手術(shù)方式包括2D腹腔鏡根治術(shù)、3D腹腔鏡根治術(shù)等，傳統(tǒng)的2D腹腔鏡根治術(shù)為術(shù)者提供的是平面2D圖像，視野模糊，會導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確，容易漏切，影響患者預(yù)后[6]。3D腹腔鏡根治術(shù)可清晰呈現(xiàn)真實視覺中的三維立體手術(shù)視野，并清楚地顯示腎癌患者腹腔內(nèi)組織解剖結(jié)構(gòu)，如腹膜、膈頂、腰大肌等，提高了術(shù)者對手術(shù)路徑的判斷，避免了2D腹腔鏡根治術(shù)中術(shù)者對深度缺失的弊端，使得腹腔鏡下的手術(shù)分離、切割更加精準(zhǔn)，最大限度避免血管、神經(jīng)的損傷，減少出血及各類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7]?？焖倏祻?fù)護理是以患者為中心的護理干預(yù)，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后干預(yù)，通過溝通、交流、健康宣教等多種方式幫助腎癌患者了解本身疾病，緩解心理壓力，使患者治療信心增加，有助于提高患者的治療依從性[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及引流管拔除時間均顯著短于對照組，表明3D腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)護理可明顯縮短腎癌患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及免疫功能恢復(fù)時間，促進患者術(shù)后恢復(fù)。

腎癌發(fā)病過程中可伴有不同程度腫瘤標(biāo)志物水平變化、腎功能破壞，其中血清CEA、CA125、CA50為常見腫瘤標(biāo)志物，可反映機體疾病惡性程度，其水平升高提示患者腫瘤惡性程度較高[9]。本研究中，術(shù)后24 h兩組患者血清CEA、CA125、CA50水平均顯著降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明3D腹腔鏡根治術(shù)與2D腹腔鏡根治術(shù)均可降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，其原因可能在于，腹腔鏡為微創(chuàng)治療方案，均可有效抑制腫瘤細胞擴散，增強腫瘤控制效果，控制機體腫瘤標(biāo)志物水平[10]。同時，于圍手術(shù)期對患者進行的術(shù)前心理安慰、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測、以及術(shù)后的飲食護理與早期活動護理等一系列措施，可減少患者的心理、生理方面的創(chuàng)傷應(yīng)激，減輕患者的痛苦，從而達到加速患者康復(fù)的目的[11]。

手術(shù)創(chuàng)傷均可引起患者機體免疫功能的變化，且為可逆性變化，其主要體現(xiàn)在CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值的變化，腹腔鏡根治術(shù)后患者機體免疫功能受損，進而出現(xiàn)CD3+、CD4+百分比下降，CD8+百分比上升，從而導(dǎo)致CD4+/CD8+比值下降[12]。本研究中，術(shù)后24 h觀察組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，外周血CD8+百分比水平顯著低于對照組，表明3D腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)護理可減輕對腎癌患者免疫功能的損傷，其原因在于，3D腹腔鏡根治術(shù)可更加準(zhǔn)確地定位病變部位解剖學(xué)組織，減輕血管、神經(jīng)等損傷，從而減輕對患者免疫功能的損傷[13]?？焖倏祻?fù)護理通過術(shù)前對患者進行宣教及心理護理，可緩解患者焦慮、抑郁情緒；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，術(shù)后對患者進行飲食、心理干預(yù)、康復(fù)鍛煉等干預(yù)措施，有助于減輕手術(shù)對患者免疫功能的影響，促進患者術(shù)后恢復(fù)[14]。

血清SCr是臨床常用的腎功能監(jiān)測指標(biāo)；Cys-C僅通過腎臟代謝清除，可在近曲小管細胞重吸收，在上皮細胞內(nèi)降解，其水平變化可反映腎臟損傷；BUN可作為反映腎功能損害程度及療效觀察的指標(biāo)[15]。本研究中，術(shù)后24 h兩組患者血清BUN、Cys-C、SCr水平均顯著升高，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明3D腹腔鏡根治術(shù)與2D腹腔鏡根治術(shù)都會對患者有一定程度的損傷，其中3D腹腔鏡根治術(shù)造成的腎損傷程度較為輕微，原因在于3D腹腔鏡根治術(shù)能提高辨別腫瘤與正常組織的能力，利于手術(shù)完整切除腫瘤，緩解腫瘤細胞對正常細胞的侵襲。此外，圍手術(shù)期給予腎癌患者快速康復(fù)護理模式干預(yù)，不僅可有效提高患者對手術(shù)的耐受性，還能提高醫(yī)患、護患間的配合度，進而有助于提高手術(shù)療效，術(shù)后飲食護理及早期活動護理等加強了患者的心肺功能，有助于促進患者術(shù)后恢復(fù)[16]。

綜上，3D腹腔鏡根治術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)護理可明顯縮短腎癌患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及免疫功能恢復(fù)時間，減輕對免疫功能的損傷，但對腫瘤標(biāo)志物水平與腎功能指標(biāo)的影響區(qū)別不大，臨床可進一步擴大樣本量進行深入研究。