謝立漢，張 昭，鐘樹懷，聶 齊

（東莞市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523059）

不孕不育會給患者帶來嚴(yán)重的生理、心理問題，伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療不育不孕癥的技術(shù)也在不斷改進(jìn)，其中體外受精?-?胚胎移植技術(shù)是一種有效且成熟的人工輔助生殖技術(shù)，由體外受精和胚胎移植共同組成，通過藥物誘導(dǎo)多卵泡發(fā)育、體外受精、胚胎培養(yǎng)、移植及黃體支持等操作，可有效提高臨床妊娠率，但由于胚胎培養(yǎng)的環(huán)境不佳及精子、卵子的質(zhì)量低，精卵結(jié)合過程中均可能導(dǎo)致受精障礙的發(fā)生，最終導(dǎo)致受精失敗，造成妊娠失敗，且目前尚缺乏預(yù)測受精失敗的較為簡便、明確的方案[1]。因此，分析體外受精?-?胚胎移植中受精失敗的相關(guān)影響因素，對提高不孕不育癥患者臨床受精率，改善妊娠結(jié)局具有積極的意義?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步分析體外受精?-?胚胎移植受精失敗現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素，為提高臨床受精率提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2021年6月于東莞市人民醫(yī)院行體外受精?-?胚胎移植的1 000例不孕癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《不孕不育的診斷與治療》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；配偶精子總數(shù)≥ 20×106個，且向前精子活動率≥ 20%者；女性成熟正常卵子數(shù)≥ 3枚者；男、女雙方年齡均＜40歲者；無肝癌、胃癌等惡性腫瘤疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：未成功獲卵者；男方或女方染色體異常者；女方伴有卵子成熟障礙者；伴有自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 超促排卵 ①長方案：卵巢功能較好的患者在排卵后7 d開始使用長效促性腺激素（Gn）釋放激素類似物降調(diào)節(jié)，月經(jīng)第3天垂體完全降調(diào)節(jié)時開始使用重組人促卵泡激素注射液[Merck Serono S.p.A.，注冊證號SJ20160040，規(guī)格：33 μg（450 IU）]，150～375 U/d。②短方案：卵巢功能較差的患者從月經(jīng)第2天或第3天起使用Gn釋放激素類似物降調(diào)節(jié)，第3～4天起使用重組人促卵泡激素注射液，150～375 U/d。③拮抗劑方案：月經(jīng)第3天起用卵泡刺激素（FSH）或人絕經(jīng)期Gn促卵泡發(fā)育，第5天用B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，并測定黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P），采集患者3 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用全自動免疫分析儀[伊諾(天津)醫(yī)療科技有限公司，型號：MIA10]檢測血清LH、E2、P水平，并根據(jù)檢測結(jié)果相應(yīng)調(diào)整用藥劑量。

1.2.2 取卵 當(dāng)優(yōu)質(zhì)卵泡直徑為約13 mm或Gn使用第5天起添加Gn釋放激素類似物防止內(nèi)源性促峰值出現(xiàn)，并每隔1 d或每天用B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，約2個主導(dǎo)卵泡直徑＞18 mm時停用FSH或人絕經(jīng)期Gn，當(dāng)激素水平達(dá)到要求后，于同一天晚上進(jìn)行5 000～10 000 U人絨毛膜Gn肌肉注射，35～36 h時在陰道B超下進(jìn)行取卵。

1.2.3 分組 體外受精后16～18 h，在倒置顯微鏡（南京尼康江南光學(xué)儀器有限公司，型號：E200 MV）下觀察受精情況，受精后18 h觀察原核，出現(xiàn)2個原核和2個極體為受精成功，受精率=受精成功數(shù)/總獲卵數(shù)×100%[2]。并根據(jù)受精情況分為完全受精失敗組（受精率為0）、低受精率組（受精率＜30%）及正常受精組（受精率≥ 30%），其中完全受精失敗組與低受精率組歸于受精失敗。

1.2.4 體外受精?-?胚胎移植 在陰道B超下穿刺取卵，并將卵泡液中卵冠丘復(fù)合體放置在6%二氧化碳培養(yǎng)箱中預(yù)培養(yǎng)，約5 h后完成精子計數(shù)并按照3萬條精子/卵的比例進(jìn)行體外受精，卵子與精子共孵育18 h，取卵日后第4天在B超下進(jìn)行胚胎移植。自取卵日起給予陰道給藥40～60 mg/d的黃體酮膠囊（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041902，規(guī)格：50 mg/粒）。

1.3 觀察指標(biāo) ①影響體外受精?-?胚胎移植中發(fā)生完全受精失敗、低受精率的單因素分析。收集資料包含女方年齡、不孕年限、促排天數(shù)、女方基礎(chǔ)激素水平（E2、LH、FSH水平）、Gn用量、應(yīng)用Gn天數(shù)、FSH用量、總獲卵數(shù)、原發(fā)不孕、男方因素不孕、排卵障礙、輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、其他不明原因不孕情況等。②影響體外受精?-?胚胎移植中發(fā)生受精失敗的多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選影響體外受精失敗的相關(guān)獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗，危險因素篩選采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，完全受精失敗組、低受精率組患者女方年齡均顯著大于正常受精組；總獲卵數(shù)均顯著少于正常受精組；原發(fā)不孕、男方因素不育、不明原因不孕占比均顯著高于正常受精組；輸卵管因素占比均顯著低于正常受精組；且完全受精失敗組患者不孕年限顯著長于正常受精組、低受精率組，而低受精率組患者不孕年限顯著短于正常受精組；完全受精失敗組原發(fā)不孕占比顯著高于低受精率組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 影響體外受精?-?胚胎移植中發(fā)生受精失敗、低受精率的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 以體外受精?-?胚胎移植中發(fā)生受精失敗作為因變量，將單因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，女方年齡大、總獲卵數(shù)少、原發(fā)不孕、男方因素不育、不明因素不孕均是導(dǎo)致體外受精?-?胚胎移植中發(fā)生受精失敗的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR= 3.710、2.221、2.986、5.801、4.792，均P＜0.05），見表2。

表2 影響體外受精?-?胚胎移植中發(fā)生受精失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

不孕不育是指已婚男女在未采取任何避孕措施下，同居且有正常性生活1年以上未懷孕。在目前的輔助生殖技術(shù)中，體外受精?-?胚胎移植技術(shù)在臨床上運用較為成熟，被廣泛運用于不孕不育的治療中，但相關(guān)研究顯示，受病理原因、遺傳因素及手術(shù)環(huán)境的影響，體外受精?-?胚胎移植技術(shù)受精成功率仍不容樂觀，仍有較多受精失敗的發(fā)生，卵子的利用率和受精率仍較低[3-4]。因此，有效分析影響體外受精?-?胚胎移植中受精失敗的危險因素，對臨床采取針對性的方法提高受精率意義重大。有研究顯示，原發(fā)不孕且不孕年限較長者，體內(nèi)存在的精卵結(jié)合障礙較為嚴(yán)重，且隨著不孕年限的增長，患者卵子的質(zhì)量會降低，最終易導(dǎo)致體外受精?-?胚胎移植過程中受精失敗，無胚胎移植[5]。本研究單因素分析結(jié)果與上述報道相似，完全受精失敗組患者不孕年限顯著長于低受精率組，原發(fā)不孕占比顯著高于低受精率組，提示存在不孕年限較長的患者與原發(fā)不孕患者行體外受精?-?胚胎移植時可能更容易導(dǎo)致其失敗。

本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，女方年齡大、總獲卵數(shù)少、原發(fā)不孕、男方因素不育、不明因素不孕均是導(dǎo)致體外受精?-?胚胎移植中發(fā)生受精失敗、低受精率的獨立危險因素。分析其原因可能為，女方年齡越大，卵細(xì)胞質(zhì)量下降，卵子發(fā)生染色體非整倍體增多，或者染色體不分離的概率增加，進(jìn)而導(dǎo)致受精率低，影響體外受精?-?胚胎移植的成功率[6]。體外受精?-?胚胎移植受精成功與獲卵數(shù)密切相關(guān)，隨著年齡的增長，患者卵巢的儲備功能也會受到影響，會減少可回收卵子的數(shù)量，使總獲卵數(shù)越少，受精成功的概率也會降低，進(jìn)而影響體外受精?-?胚胎移植的效果，造成受精失敗、低受精率的情況[7]。因此，女性最佳生育時間是25～29歲，此年齡段卵子處于最佳狀態(tài)，受精成功率相對較高。有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)不孕患者發(fā)生體外受精?-?胚胎移植受精失敗的風(fēng)險較大[8]。原發(fā)不孕是指有過性生活仍不能受孕，與女性盆腔粘連、輸卵管病變等有關(guān)，其中輸卵管病變、排卵功能障礙等均會導(dǎo)致不孕，進(jìn)而影響體外受精?-?胚胎移植的效果，引發(fā)受精失敗、低受精率[9]。對于原發(fā)不孕導(dǎo)致受精失敗或受精率較低患者，可根據(jù)病因選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療。男方因素不育主要是由于精子結(jié)合卵子的功能障礙、卵子精子結(jié)合障礙的免疫因素等，研究顯示，雖然男性常規(guī)精液分析顯示結(jié)果正常，但部分男性患者存在精子與透明帶非正常的結(jié)合，或是透明帶功能不正常，對誘發(fā)精子發(fā)生頂體反應(yīng)存在障礙，因此會影響體外受精?-?胚胎移植的效果，造成受精失敗、低受精率的情況[10-11]。針對受精失敗、低受精率的患者，可對男方進(jìn)行精子碎片的檢測，或者適當(dāng)調(diào)理男方精子活力，使男方養(yǎng)成健康的生活方式，加強鍛煉、規(guī)律作息。不明因素不孕由于對于不孕的因素不明確，其可能是因為卵泡發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜功能異常及難以發(fā)現(xiàn)的精子功能障礙等，故臨床不能進(jìn)行針對性的治療和干預(yù)，進(jìn)而使進(jìn)行體外受精?-?胚胎移植的妊娠結(jié)局受到限制，引發(fā)受精失敗、低受精率[12-13]。因此對于不明因素不孕患者還需要及時、全面的檢查，盡快發(fā)現(xiàn)問題，給予對應(yīng)的解決方案；其中對于精子功能障礙患者可嘗試單精子卵胞漿內(nèi)注射，其情況會得以改善。

綜上，體外受精?-?胚胎移植中發(fā)生受精失敗、低受精率的危險因素包括女方年齡大、總獲卵數(shù)少、原發(fā)不孕、男方因素不育、不明因素不孕等，臨床可對伴有以上情況的患者進(jìn)行針對性治療和干預(yù)，以提高體外受精?-?胚胎移植的成功率。