陳曉曦，黃仁明，李 鵬，于海燕，譚滇湘

（衡陽市中心醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽 421001）

分娩疼痛被評定為最高級別的疼痛，隨著舒適化醫(yī)療理念的提出及公眾治療舒適度要求的提高，公眾對減輕分娩期疼痛的要求也越來越高。硬膜外鎮(zhèn)痛是一種中樞神經(jīng)阻滯技術(shù)，是目前使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式，通過在傳遞疼痛的神經(jīng)附近注射局麻藥來實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛，比非硬膜外鎮(zhèn)痛能夠更有效地減輕分娩疼痛，具有鎮(zhèn)痛效果確切、對母嬰健康影響小的優(yōu)點(diǎn)，能夠提高產(chǎn)婦對疼痛緩解的滿意度[1]。目前常用的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛給藥方案是低濃度局麻藥復(fù)合少量的阿片類藥物，阿片類藥物的加入不僅可以減少局麻藥的用量，還能夠提高分娩鎮(zhèn)痛的效果。舒芬太尼是常見的阿片類藥物，屬于μ受體激動劑，能選擇性作用于脊髓上的μ受體，鎮(zhèn)痛效果好，但存在惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)，患者分娩鎮(zhèn)痛滿意度欠佳[2]。有研究表明，脊髓上除分布有μ受體外同時(shí)也有大量κ受體的分布，納布啡是一種新型的阿片受體激動 -?拮抗劑，它能選擇性激動κ受體，對μ受體有較弱的拮抗作用，能很好地緩解分娩疼痛，也可抑制內(nèi)臟絞痛，并顯著減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[3]?；诖?，本研究旨在通過對比納布啡和舒芬太尼應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，為提高產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年6月衡陽市中心醫(yī)院收治的176例接受分娩的單胎初產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有產(chǎn)婦分為對照組和研究組，各88例。對照組產(chǎn)婦年齡23～37歲，平均（30.50±3.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24～37 kg/m2，平均（29.96±1.23） kg/m2；孕周38～42周，平均（39.60±1.00）周。研究組產(chǎn)婦年齡24～39 歲，平均（30.60±3.51）歲；BMI 24～37 kg/m2，平均（30.29±1.35） kg/m2；孕周 38～42 周，平均（39.80±0.80）周。兩組產(chǎn)婦一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[5]Ⅰ ～ Ⅱ級者；產(chǎn)前檢查無硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神性疾病者；對阿片類藥物、局麻藥過敏者；既往有硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉史者；中途順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者等。本研究經(jīng)衡陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有產(chǎn)婦及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 待兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房，宮口開至2～3 cm時(shí)，開放上肢靜脈通路，產(chǎn)婦左側(cè)臥位，于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭端置管，導(dǎo)管留置3 cm，回抽無腦脊液及血液后注入濃度為1%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）3 mL，觀察無全脊麻反應(yīng)后固定導(dǎo)管，產(chǎn)婦取左側(cè)傾斜臥位。對照組產(chǎn)婦硬膜外腔注入0.3 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）和0.08%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）的混合液15 mL。研究組產(chǎn)婦硬膜外腔注入0.3 mg/mL鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2 mL∶20 mg）和0.08%鹽酸羅哌卡因注射液的混合液15 mL。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度（SpO2）。兩組產(chǎn)婦硬膜外腔給藥30 min后連接自控脈沖鎮(zhèn)痛泵并以相同濃度混合液行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），背景劑量7 mL/h，自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量設(shè)置為7 mL，鎖定時(shí)間為15 min，囑產(chǎn)婦視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分＞5分時(shí)進(jìn)行自控按壓，分娩結(jié)束后停鎮(zhèn)痛泵，拔除硬膜外腔導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后 15 min（T1）、鎮(zhèn)痛后 30 min（T2）、宮口全開時(shí)（T3）、分娩時(shí)（T4）及分娩后2 h（T5）時(shí)生命體征，包括收縮壓（SBP）、心率（HR）及SpO2水平。②記錄兩組產(chǎn)婦T0、T1、T2、T3、T4及 T5時(shí)的 VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[7]。采用VAS評分評估產(chǎn)婦疼痛程度：分值范圍為0～10分，分值與疼痛程度呈正比；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛過程中的鎮(zhèn)靜程度：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為入睡，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)；6分為深睡狀態(tài)，難以喚醒，小于2分為無鎮(zhèn)靜，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，大于4分表明鎮(zhèn)靜過度。③胎兒娩出后使用一次性動脈血?dú)忉樔∧殑用}血3 mL，采用血?dú)夥治鰞x檢測臍動脈血pH值、碳酸氫根（HCO3-）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、血乳酸（Lac）水平；記錄分娩后1、5 min新生兒阿氏評分（Apgar）[8]，滿分10分，低于7分表明新生兒存在窒息情況。產(chǎn)后48 h測評新生兒神經(jīng)行為評分（NBNA）[9]，滿分40分，分值與新生兒神經(jīng)功能呈正比。④記錄兩組產(chǎn)婦瘙癢、惡心嘔吐、尿潴留、運(yùn)動阻滯等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。其中分娩期間運(yùn)動阻滯情況采用Bromage評分[10]進(jìn)行評估：0分表示無運(yùn)動阻滯（髖、膝、踝關(guān)節(jié)可以充分屈曲）；1分表示不能做直腿抬起（能屈膝、屈踝關(guān)節(jié)）；2分表示不能屈膝（僅能屈踝關(guān)節(jié)）；3分表示3個(gè)關(guān)節(jié)均不能屈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征 T0～T5時(shí)，對照組產(chǎn)婦 SBP、HR、SpO2水平波動顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而研究組產(chǎn)婦組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)及各時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦SBP、HR、SpO2水平組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦生命體征指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組產(chǎn)婦生命體征指標(biāo)比較(±s)

注：與T0時(shí)比，*P＜0.05；與T1時(shí)比，#P＜0.05；與T2時(shí)比，△P＜0.05；與T3時(shí)比，▲P＜0.05；與T4時(shí)比，□P＜0.05。SBP：收縮壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組 88 119.22±7.94 116.51±6.57* 116.61±6.39* 116.53±5.51* 117.68±5.92 118.47±5.93#△▲研究組 88 119.91±8.26 117.92±7.51 117.72±6.29 117.89±6.11 118.48±5.21 118.88±6.21 t值 0.565 1.326 1.161 1.551 0.952 0.448 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組 88 84.57±5.91 81.72±5.58* 82.32±5.96* 82.71±5.42* 82.11±5.28* 82.23±5.49*研究組 88 83.49±7.61 82.12±7.04 81.42±7.28 81.61±6.13 81.52±6.29 81.82±6.11 t值 1.051 0.418 0.897 1.261 0.674 0.468 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 SpO2(%)T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組 88 98.67±0.91 98.38±1.08 98.11±1.22* 98.37±1.12 98.01±1.48* 98.54±1.23△□研究組 88 98.62±0.93 98.29±1.51 98.42±1.01 98.62±1.07 98.33±1.08 98.62±1.21 t值 0.360 0.455 1.836 1.514 1.638 0.435 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)

2.2 VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分 T0～T5時(shí)，兩組產(chǎn)婦VAS評分均呈先降低后升高再降低的趨勢，且T3、T4及T5時(shí)研究組產(chǎn)婦VAS評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組產(chǎn)婦Ramsay鎮(zhèn)靜評分均呈先升高再降低再升高趨勢，而各時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較( ±s?, 分)

表2 兩組產(chǎn)婦VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較( ±s?, 分)

注：與 T0時(shí)比，*P＜0.05；與 T1時(shí)比，#P＜0.05；與 T2時(shí)比，△P＜0.05；與 T3時(shí)比，▲P＜0.05；與 T4時(shí)比，□P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù)VAS評分T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組 88 7.98±0.61 3.07±0.71* 2.32±0.79*# 5.72±1.23*#△ 5.58±1.21*#△ 1.91±0.29*#△▲□研究組 88 7.82±0.71 2.92±0.68* 2.11±0.76*# 6.24±1.61*#△ 6.29±1.52*#△ 1.98±0.15*#△▲□t值 1.603 1.431 1.797 2.408 3.428 2.011 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 Ramsay鎮(zhèn)靜評分T0 T1 T2 T3 T4 T5對照組 88 1.94±0.23 2.28±0.42* 3.68±0.62*# 1.98±0.15#△ 1.89±0.31#△▲ 1.99±0.11#△研究組 88 1.97±0.18 2.31±0.21* 3.71±0.62*# 2.00±0.15#△ 1.91±0.12*#△▲ 1.98±0.15#△□t值 0.964 0.599 0.321 0.884 0.564 0.504 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù)

2.3 Apgar評分、新生兒NBNA評分、臍動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo) 兩組新生兒1 min、5 min Apgar評分、NBNA評分、pH值、HCO3-、PaCO2、Lac水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 3。

表3 兩組新生兒Apgar、NBNA評分及臍動脈血?dú)庵笜?biāo)水平比較(±s)

注：Apgar：新生兒阿氏評分；NBNA：新生兒神經(jīng)行為評分；HCO3-：碳酸氫根；PaCO2：血二氧化碳分壓；Lac：血乳酸。

Apgar( 分 )組別 例數(shù)NBNA評分( 分 )臍動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)1 min 5 min pH值 HCO3-(mmol/L)PaCO2(mmHg) Lac(mmol/L)對照組 88 8.89±0.37 9.87±0.12 39.42±0.51 7.35±0.72 23.03±1.21 49.32±8.31 1.71±0.28研究組 88 8.91±0.37 9.84±0.13 39.38±0.49 7.41±0.69 23.21±1.03 48.58±6.52 1.77±0.29 t值 0.359 1.591 0.531 0.564 1.063 0.657 1.396 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反應(yīng) 研究組產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組產(chǎn)婦瘙癢、尿潴留、頭暈、嗜睡、運(yùn)動阻滯發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

劇烈的分娩疼痛雖然不會危及健康產(chǎn)婦的生命，但未進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛更易對產(chǎn)婦的休息、睡眠及哺乳產(chǎn)生影響，產(chǎn)婦易患產(chǎn)后抑郁，引起諸多并發(fā)癥，對產(chǎn)婦及胎兒均有不利影響[11]；且有效的分娩鎮(zhèn)痛能夠盡量降低產(chǎn)婦運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況，從而保證產(chǎn)婦在分娩過程中能夠自由活動[12]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式，硬膜外間隙阻滯麻醉主要是將局部麻醉藥物注入產(chǎn)婦的硬膜外腔中，從而有效阻滯產(chǎn)婦神經(jīng)根，促使在其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻痹感，且多采用PCA模式使藥物在硬膜外腔持續(xù)泵注達(dá)到全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的效果。作為最常用的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛阿片類藥物，舒芬太尼能夠激動μ1受體產(chǎn)生脊髓以上的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，但其也可激動μ2受體產(chǎn)生惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)[13]。

有研究表明，κ受體在脊髓內(nèi)分布濃度較高，在處理內(nèi)臟痛方面，κ受體激動劑明顯優(yōu)于μ受體激動劑[14]。納布啡為κ受體激動劑/μ受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥，對μ受體有輕度的抑制作用，可選擇性地作用于脊髓和背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞上的κ受體，產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，有效抑制內(nèi)臟痛，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；同時(shí)雌激素、孕激素能夠增強(qiáng)κ受體激動劑的鎮(zhèn)痛效果，并且該藥物起效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長，半衰期時(shí)間也在3～5 h，其經(jīng)肝臟代謝，隨糞便排出，對人體的傷害較小，且對呼吸和心血管功能的影響小，不增加心臟負(fù)荷，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；此外，其可部分拮抗μ受體還能夠保證患者的呼吸道順暢，有效降低呼吸抑制的發(fā)生率，在維持強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，還能夠減少藥物鎮(zhèn)痛過程中的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，T0～T5時(shí)兩組產(chǎn)婦SBP、HR、SpO2水平及Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3～T5時(shí)研究組VAS評分顯著高于對照組，表明納布啡和舒芬太尼具有相同的鎮(zhèn)靜效果，且對血流動力學(xué)影響小，但是T3～T5時(shí)納布啡的鎮(zhèn)痛效果低于舒芬太尼。分析其原因?yàn)?，所有的κ受體激動劑均有封頂現(xiàn)象，且內(nèi)臟痛可能并非完全由κ受體介導(dǎo)，μ受體的激活在處理內(nèi)臟痛中也發(fā)揮了一定的作用；此外，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，胎頭持續(xù)下降，產(chǎn)道擴(kuò)張，驅(qū)體痛程度逐漸上升，在第一產(chǎn)程后期和第二產(chǎn)程產(chǎn)婦的疼痛多屬于軀體痛，因而在宮口開全時(shí)及第二產(chǎn)程納布啡的鎮(zhèn)痛效果不如舒芬太尼[17]。

分娩鎮(zhèn)痛的用藥安全性一直是產(chǎn)婦和醫(yī)師共同關(guān)注的問題。胎兒隨著妊娠時(shí)間推移，胎盤絨毛表面積增加，膜厚度下降，藥物的通透性也逐漸增加，胎盤是母嬰之間物質(zhì)運(yùn)輸?shù)臉屑~，母體血液的氧氣通過胎盤絨毛間隙進(jìn)入胎兒血液，胎兒血中的二氧化碳也要彌散進(jìn)入母體。麻醉藥物可通過直接或間接的方式對胎兒產(chǎn)生影響，前者是麻醉藥物直接抑制胎兒呼吸、循環(huán)中樞，后者是麻醉藥物通過抑制母體呼吸循環(huán)而對胎兒產(chǎn)生影響。新生兒中樞對鎮(zhèn)痛藥物高度敏感，且多數(shù)麻醉藥物屬于脂溶性，大量使用，容易透過胎盤循環(huán)，影響胎兒，造成窒息。以往多根據(jù)Apgar評分判斷新生兒的窒息程度，但其特異性較低，不能判斷新生兒的內(nèi)環(huán)境情況，其出生后酸堿平衡狀況可逐漸惡化。因此近年來有學(xué)者主張對新生兒的臍帶血進(jìn)行血?dú)夥治?，以此來診斷其缺氧和酸中毒情況[18]。臍動脈血是胎兒循環(huán)利用后的靜脈血，從胎兒流向胎盤，臍動脈血的血?dú)夥治隹梢苑从丑w內(nèi)氧合和酸堿狀況，胎兒在母體內(nèi)出現(xiàn)窒息時(shí)，其體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)，產(chǎn)生大量酸性代謝物質(zhì)，而Lac是缺氧、缺血狀態(tài)的高特異性指標(biāo)，缺氧早期即可表現(xiàn)為Lac升高。此外，NBNA評分可以反映新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的功能情況，評估用藥對新生兒的影響，是患兒腦損傷的早期診斷指標(biāo)，NBNA評分小于35分說明藥物對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒Apgar評分、NBNA評分和臍動脈血?dú)飧黜?xiàng)指標(biāo)值均在正常范圍內(nèi)，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明納布啡和舒芬太尼均不會造成新生兒窒息缺氧狀態(tài)，沒有酸中毒的不良征象，納布啡可安全應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，與吳慧紅等[19]研究結(jié)果相符。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率均顯著低于對照組，表明納布啡應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦不良反應(yīng)的發(fā)生率低于舒芬太尼，這可能與納布啡部分抑制μ受體，故惡心、嘔吐的發(fā)生率更低有關(guān)[20]。

綜上，納布啡應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛在產(chǎn)婦宮口全開前鎮(zhèn)痛效果與舒芬太尼相當(dāng)，且具有相同的鎮(zhèn)靜效果，對產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響小，且對新生兒和產(chǎn)婦不良影響較小，可以考慮在臨床工作中應(yīng)用，但本研究的不足之處在于未對產(chǎn)婦進(jìn)行更進(jìn)一步的追蹤隨訪，未對產(chǎn)婦的泌乳時(shí)間及泌乳量等進(jìn)行測定，未來可針對此進(jìn)一步進(jìn)行研究。