史娜，畢月，湯喜紅

延安市人民醫(yī)院功能科，陜西 延安 716000

小兒心肌炎是兒童獲得性心力衰竭、心肌病和心臟移植的主要原因，其最常見的原因?yàn)椴《靖腥綶1]。病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)通常伴有多汗、心悸、氣短、臉色蒼白以及胸悶等癥狀，甚至?xí)胁糠种匕YVMC 患兒伴隨呼吸困難、心室顫動、心動過速以及休克和死亡，直接危及患兒生命安全[2]。因此，早期診斷兒童VMC，盡早采取預(yù)防、治療手段，對促進(jìn)VMC 患兒預(yù)后積極轉(zhuǎn)歸尤為重要。心肌組織活檢雖是診斷VMC 金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法具有一定的創(chuàng)傷性，在兒童中的應(yīng)用存在限制[3]。超聲心動圖作為VMC 的常規(guī)檢查手段，但常規(guī)超聲心動圖監(jiān)測時(shí)間較為短暫，難以在短暫時(shí)間內(nèi)獲得準(zhǔn)確、有效的心電圖數(shù)據(jù)，可能會使漏診情況發(fā)生[4]。動態(tài)心電圖作為一項(xiàng)對常規(guī)超聲心動圖功能進(jìn)行補(bǔ)充的技術(shù)，可對心臟情況進(jìn)行長時(shí)間監(jiān)測，進(jìn)而獲得連續(xù)性的心電圖數(shù)據(jù)，逐漸被應(yīng)用于VMC臨床診斷中[5]。本研究旨在分析探究動態(tài)心電圖變化在VMC 患兒心肌受損程度評估及治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月至2020 年9 月期間延安市人民醫(yī)院收治的120 例VMC 患兒納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤14歲；③既往無心血管手術(shù)史；④入組前未接受心血管活性藥物以及抗心律失常藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病者；②動態(tài)心電圖檢查禁忌證者；③有傳染性疾病者；④有精神疾病者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6](1)主要臨床癥狀：①符合心功能不全、心源性休克或心腦綜合征；②心臟擴(kuò)大；③血清心肌肌鈣蛋白或肌酸激酶同工酶水平上升；④明顯心電圖改變；⑤心肌炎癥典型表現(xiàn)。(2)次要臨床癥狀：①前驅(qū)感染時(shí)，胸痛、胸悶、乏力、頭暈等癥狀；②血清乳酸脫氫酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平上升；③心電圖檢查提示輕度異常；④抗心肌抗體陽性。符合主要臨床癥狀任意3項(xiàng)及以上或主要臨床癥狀2項(xiàng)加次要臨床癥狀3 項(xiàng)及以上，同時(shí)心包穿刺液檢查分離到病毒或病毒核酸探針檢查出病毒核酸，即可確診為VMC。

1.3 治療方法 所有VMC 患兒進(jìn)入醫(yī)院以后充分休息，給予吸氧、營養(yǎng)支持以及抗病毒治療，靜脈滴注利巴韋林注射液(濟(jì)南利民制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H19993263)，劑量10～15 mg/(kg·d)，2 次/d，治療5 d，同時(shí)口服輔酶Q10(蚌埠豐原涂山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19993507)，劑量10 mg，3次/d，治療5 d。

1.4 檢查方法 所有VMC 患兒均采用十二導(dǎo)聯(lián)心電圖儀(北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司，型號HOLTER MIC-12H)進(jìn)行心電圖檢查，并予患兒24 h佩戴動態(tài)心電圖檢測儀，記錄VMC患兒治療前以及治療后動態(tài)心電圖指標(biāo)，包括心率變異性低頻指標(biāo)(low frequency，LF)、心率變異性高頻指標(biāo)(high frequency，HF)、低頻與高頻比值(LF/HF)、全部相鄰竇性心搏間期差值均方根(root mean square of the difference，RMSSD)、每5 min 時(shí)間段內(nèi)正常竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of average NN intervals，SDANN)、24 h 內(nèi)全部正常竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差(standard diviation of NN intervals，SDNN)，數(shù)據(jù)由專業(yè)兒科心電圖醫(yī)師分析。

1.5 觀察指標(biāo) (1)異常心電圖檢出情況：記錄VMC患兒動態(tài)心電圖檢查結(jié)果異常情況。正常：未出現(xiàn)ST 段偏移和早搏；異常：出現(xiàn)ST 段偏移、早搏、傳導(dǎo)阻滯以及Q-T 間期延長，并記錄早搏次數(shù)。(2)動態(tài)心電圖指標(biāo)：記錄VMC 患兒治療前、治療結(jié)束后次日動態(tài)心電圖指標(biāo)，包括LF、HF、LF/HF、RMSSD、SDANN、SDNN。(3)心肌肌鈣蛋白I(cTnI)及心肌酶：治療前、治療結(jié)束后次日分別檢測VMC 患兒cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌酸激酶(CK)水平，其中cTnI水平檢測采用熒光免疫法，CK-MB、CK 水平檢測采用全自動生化分析儀。(4)分析動態(tài)心電圖心率變異性指標(biāo)與心肌酶的相關(guān)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 直線相關(guān)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VMC 患兒治療前后的動態(tài)心電圖檢查結(jié)果比較 治療結(jié)束后VMC 患兒的動態(tài)心電圖異常率為9.17%(112/120)，早搏次數(shù)為(468.25±106.47)次/d，顯著低于治療前的93.33% (11/120)和(936.71±143.05)次/d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=170.123，t=85.872，P＜0.05)，見圖1。

圖1 VMC患兒治療前后的動態(tài)心電圖變化

2.2 VMC 患兒治療前后的動態(tài)心電圖指標(biāo)比較 治療結(jié)束后VMC 患兒動態(tài)心電圖指標(biāo)LF、HF、RMSSD、SDANN及SDNN明顯高于治療前，LF/HF明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 120例VMC患兒治療前后的動態(tài)心電圖指標(biāo)比較()

表1 120例VMC患兒治療前后的動態(tài)心電圖指標(biāo)比較()

2.3 VMC患兒治療前后的cTnI及心肌酶指標(biāo)比較 治療結(jié)束后VMC患兒cTnI、CK-MB、CK水平明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 120例VMC患兒治療前后的cTnⅠ及心肌酶指標(biāo)比較()

表2 120例VMC患兒治療前后的cTnⅠ及心肌酶指標(biāo)比較()

2.4 動態(tài)心電圖心率變異性指標(biāo)與心肌酶的相關(guān)性 動態(tài)心電圖心率變異性指標(biāo)與cTnI、CK-MB、CK均呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 動態(tài)心電圖心率變異性指標(biāo)與心肌酶的相關(guān)性

3 討論

VMC 通常是由病毒感染而引起的心肌炎癥性病變，好發(fā)于小兒群體[7]。VMC急性發(fā)作時(shí)容易合并心律失常、心源性休克乃至急性心力衰竭等嚴(yán)重癥狀，進(jìn)而造成患兒死亡[8-9]。因此，兒童VMC的早診、早治尤為重要。心內(nèi)膜心肌組織活檢雖是診斷VMC的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于有創(chuàng)操作，具有一定危險(xiǎn)性，難以在小兒群體中普及應(yīng)用[10]。兒童VMC 的傳統(tǒng)診斷方法為詢問其病毒感染史、檢測心肌酶水平以及進(jìn)行心電圖檢查，VMC發(fā)病后心電圖表現(xiàn)為各種心律失常改變，故心電圖檢查可作為診斷兒童VMC的重要手段[11]。

動態(tài)心電圖監(jiān)測被應(yīng)用于評估心律失常類型，其可以持續(xù)不間斷地呈現(xiàn)出心臟變化，彌補(bǔ)常規(guī)心電圖僅記錄靜態(tài)下心電圖變化的不足，進(jìn)而觀察到常規(guī)心電圖無法發(fā)現(xiàn)病理改變，為臨床上疾病治療以及預(yù)后預(yù)測提供可靠根據(jù)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，治療前VMC患兒動態(tài)心電圖異常率為93.33%，顯著高于治療結(jié)束后的異常率9.17%，且治療結(jié)束后早搏次數(shù)顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用動態(tài)心電圖監(jiān)測VMC 患兒治療情況具有較高的敏感性。報(bào)道亦指出，動態(tài)心電圖能夠在一次監(jiān)測下得到10萬個以上的心動周期信息，可長時(shí)間反映心電圖變化[14]。此外，動態(tài)心電圖檢查可隨身攜帶，并不受患者活動所限制，不僅能夠了解心律失常與運(yùn)動之間的聯(lián)系，還能夠輔助診斷心肌炎發(fā)病性質(zhì)[15]。心率變異性可體現(xiàn)神經(jīng)體液因素對心臟竇房結(jié)的調(diào)節(jié)能力，反映自主神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，其中LF、HF能夠體現(xiàn)迷走神經(jīng)對心率的調(diào)控作用，RMSSD、SDANN、SDNN 能夠體現(xiàn)24 h 心臟自主神經(jīng)整體變化[16]。本研究結(jié)果顯示，VMC患兒治療結(jié)束后動態(tài)心電圖指標(biāo)明顯改善，表明治療后VMC患兒心率變異性發(fā)生了改變?？紤]原因，經(jīng)過相應(yīng)的治療后，VMC 患兒心肌損害得到改善，進(jìn)而減弱了交感神經(jīng)活動，使得迷走神經(jīng)活動抑制得到緩解，并升高心率變異性，因此，動態(tài)心電圖心率變異性指標(biāo)LF、HF、RMSSD、SDANN、SDNN 可作為評估兒童VMC治療情況的輔助診斷指標(biāo)。cTnI可參與心肌細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的形成，其水平升高與心肌微小損傷程度一致；CK-MB在心肌細(xì)胞受損以后會快速釋放進(jìn)入血液系統(tǒng)，并在受損后8 h內(nèi)顯著上升，對于心肌細(xì)胞受損具有較好的診斷價(jià)值；CK 是反映心肌受損程度的參考指標(biāo)，cTnI、CK-MB、CK均可敏感地反映心肌受損程度，也可作為VMC 診斷和病情評估的重要指標(biāo)[17-19]。本研究結(jié)果還顯示，治療結(jié)束后VMC患兒cTn I、CK-MB、CK水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療后VMC 患兒心肌損傷情況明顯改善。進(jìn)一步Pearson相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，動態(tài)心電圖心率變異性指標(biāo)LF、HF、RMSSD、SDANN、SDNN 與cTnI、CKMB、CK 均呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明動態(tài)心電圖變化與VMC患兒cTnI及心肌酶變化趨勢相反，其能夠體現(xiàn)心肌細(xì)胞膜受損情況。分析VMC 患兒動態(tài)心電圖變化，有利于對患兒心肌受損程度進(jìn)行盡早評估，動態(tài)心電圖變化有可能作為評估VMC 患兒治療情況的輔助診斷指標(biāo)。但VMC心律失常遷徙難愈，動態(tài)心電圖變化在VMC患兒治療中的應(yīng)用價(jià)值有待繼續(xù)研究。

綜上所述，動態(tài)心電圖變化可用于評估VMC患兒治療情況，分析VMC患兒動態(tài)心電圖變化，有利于盡早評估患兒心肌受損程度，進(jìn)而及時(shí)采取干預(yù)方案。動態(tài)心電圖變化評估能夠?yàn)閂MC患兒的治療提供可靠根據(jù)，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。