呂亮，劉海龍，張勇，肖毅華

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院)普通外科，上海 200090

結(jié)腸癌主要發(fā)生于結(jié)腸黏膜上皮組織，是消化系統(tǒng)多發(fā)惡性腫瘤，發(fā)病率高，僅次于食道癌、胃癌，其發(fā)生與環(huán)境、飲食、遺傳等因素有關(guān)，早期無癥狀，進(jìn)展后表現(xiàn)為便血、腹痛[1]。手術(shù)是治療結(jié)腸癌的主要手段，其效果獲得廣泛認(rèn)可，實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不管是腹腔鏡還是傳統(tǒng)手術(shù)，兩者在治療結(jié)腸癌方面的療效不相上下[2]。隨著微創(chuàng)理念的盛行，為進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，有學(xué)者提出“無瘢手術(shù)”的設(shè)想，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)就是在這一設(shè)想下誕生的，其成為普通外科手術(shù)發(fā)展的新方向[3]。經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)的升級版，有效規(guī)避了傳統(tǒng)手術(shù)的弊端，符合微創(chuàng)及“無瘢手術(shù)”理念，不用在腹部做任何切口，是通過自然腔道取出手術(shù)標(biāo)本并完成吻合的一類腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)[4]。該手術(shù)入路可保持腹部美觀并減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[5]。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采用隨機(jī)對照研究比較兩種術(shù)式的治療效果及對術(shù)后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2019年7月同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院收治擬行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的100 例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲≤年齡≤75歲；②經(jīng)腸鏡活檢病理確診為結(jié)腸癌；③腫瘤下緣距離齒狀線15 cm 以上；④腫瘤未轉(zhuǎn)移或侵犯相鄰器官。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他惡性腫瘤疾??；②行局部切除術(shù)者；③主要臟器功能心、肝、腎功能障礙；④腫瘤導(dǎo)致腸道梗阻或穿孔；⑤合并感染性疾病或免疫功能、凝血功能障礙者。心功能障礙定義為心超檢查射血分?jǐn)?shù)(EF)＜55%；肝功能障礙定義為血清谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶或天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常值上限的1.5倍；腎功能障礙定義為血清肌酐高于正常值上限的1.5倍。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者或監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)治療。手術(shù)步驟：①術(shù)前1 d常規(guī)禁飲禁食，并口服聚乙二醇電解質(zhì)散(生產(chǎn)廠家：深圳和興制藥公司；規(guī)格：4袋/盒；國藥準(zhǔn)字：H20030827)。②全麻，示意患者平臥并分腿，于臍上緣做切口，長度1 cm，建立CO2氣腹，置入Trocar探查腹腔內(nèi)情況；③主操作孔設(shè)置于右下腹腔，并置入12 mm Trocar，輔助操作孔為右上腹、左下腹，置入5 mm Trocar，調(diào)整體位合適后切開乙狀結(jié)腸系膜中線，左分離Toldt，并于根部結(jié)扎切斷腸系膜下動靜脈，然后拓展左側(cè)Toldt間隙，游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸，依據(jù)腫瘤位置游離上段直腸；④根據(jù)需求修剪結(jié)腸系膜，并在結(jié)腸擬切斷處做標(biāo)記，用7 號線結(jié)扎結(jié)腸，擴(kuò)張會陰部后清洗消毒肛管直腸；⑤在結(jié)直腸扎線遠(yuǎn)端出切開直腸，消毒切口，于12 mmTrocar孔置入腹腔套，并經(jīng)肛門牽出，形成自然腔道，取出標(biāo)本；⑥將需要切除的結(jié)腸管置入腹腔套內(nèi)，順沿取出手術(shù)標(biāo)本的自然腔道用取物鉗牽出，近端結(jié)腸結(jié)扎線進(jìn)入腹腔后，根據(jù)需求剪短腸管，完全游離手術(shù)標(biāo)本，經(jīng)肛門完整取出，并取出腔鏡套；⑦吻合器經(jīng)肛門送抵乙狀結(jié)腸殘端，采用Endo-GIA 切割縫合器斷離并閉合于直腸處，并放入取物袋之中，近端結(jié)腸在結(jié)扎處切開，消毒切口，置入吻合器的抵釘座，用Hem-olock夾夾閉腸管端端，修剪邊緣，剪除腸壁并置入取物袋由主操作控取出；⑧肛門處放入吻合器身，將導(dǎo)管穿出與抵釘座對接，檢查腸系膜不扭轉(zhuǎn)，吻合無張力后擊發(fā)完成吻合。

1.2.2 對照組 該組患者采用經(jīng)腹部切口取出標(biāo)本的腹腔鏡手術(shù)治療。具體方法：①術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、Torcar 孔放置、血管處理、游離場館等同上；②腹腔鏡下以Endo-GIA 切割縫合器切斷閉合直腸擬切斷處，于下腹部正中做5.0 cm輔助切口，在該處取出標(biāo)本；③處理近端結(jié)腸并放入吻合器抵釘座，再次建立氣腹，完成吻合，之后操作步驟同上。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期情況：記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間和術(shù)后住院時間。(2)手術(shù)標(biāo)本情況：記錄兩組患者手術(shù)標(biāo)本的腸管切除長度、遠(yuǎn)端切緣、近端切緣、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)和pTMN分期。(3)手術(shù)前后視覺模擬疼痛(VAS)評分、睡眠質(zhì)量變化：①采用VAS評分評估疼痛[6]，共10分，分值越高疼痛越重；②采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評估睡眠質(zhì)量[7]，滿分20分，分4個等級，得分與睡眠質(zhì)量呈反比，術(shù)前及術(shù)后第2 天評估一次。(4)術(shù)后2年內(nèi)并發(fā)癥及預(yù)后：記錄兩組患者術(shù)后吻合口漏、腸梗阻、腹腔感染、局部腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯長(多)于對照組，而術(shù)后排氣時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較()

2.2 兩組患者的手術(shù)標(biāo)本情況比較 兩組患者的腸管切除長度、遠(yuǎn)、近端切緣、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及pTNM 分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的手術(shù)標(biāo)本情況比較()

表3 兩組患者的手術(shù)標(biāo)本情況比較()

2.3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和PSQI評分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS 及PSQI 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者的VAS 評分、PSQI 評分均較術(shù)前降低，且觀察組的上述評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和PSQI評分比較(，分)

表4 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分和PSQI評分比較(，分)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

2.4 術(shù)后隨訪2年的并發(fā)癥及預(yù)后比較 術(shù)后隨訪2年，兩組患者均未見局部腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組患者的吻合口漏、腸梗阻和腹腔感染并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.709，P=0.399＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

結(jié)腸癌在我國的發(fā)病率逐年遞增且呈低齡化趨勢，如何有效提高治療效果是臨床研究的重點(diǎn)。研究表明，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)完全符合生理解剖結(jié)構(gòu)，且在結(jié)腸癌治療效果方面與傳統(tǒng)術(shù)式相當(dāng)[8]。

隨著科技進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)不斷更新發(fā)展，手術(shù)治療過程中的切口也由最初的“大切口-小切口-無切口”向“多孔-單孔-自然腔道”的方向發(fā)展[9]。研究表明，經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本完全符合我國的微創(chuàng)理念，其在治療過程中能夠避免在腹部做切口，由此對機(jī)體組織產(chǎn)生的損傷小，患者痛感輕微，同時也不會影響腹部美觀，故獲得患者的青睞，尤其是女性患者[10]。乙狀結(jié)腸癌手術(shù)僅在腹部留下4～5 個Trocar 孔瘢痕，有助于將手術(shù)微創(chuàng)化，避免患者術(shù)后因疼痛產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥，主要是該手術(shù)利用直腸遠(yuǎn)端取出標(biāo)本，符合生理解剖結(jié)構(gòu)[11]。在本次我院研究中經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)主要是利用腹腔套形成取標(biāo)本通道，在取出標(biāo)本的同時將腔鏡套一同取出。具有以下優(yōu)點(diǎn)[12-14]：①避免經(jīng)肛門置入逆行產(chǎn)生腹腔污染；②無需附加裝置器械，避免影響取出標(biāo)本的同時確保病理判斷正確；③避免切口保護(hù)圈的硬環(huán)進(jìn)出損傷腸段及肛門括約??；④利用圈套器固定吻合器抵釘座更加符合操作習(xí)慣，且操作更為簡單，但操作過程中必須保證結(jié)扎結(jié)實(shí)。本研究顯示，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯多于對照組，與KOBAYASHI 等[15]研究相似。分析原因?yàn)椋焊骨粌?nèi)吻合器準(zhǔn)備施行的過程耗時較多，且手術(shù)操作難度相對更大。此外，結(jié)果顯示觀察組的術(shù)后排氣時間短于傳統(tǒng)手術(shù)治療者，可見經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)有助術(shù)后恢復(fù)。

NUMATA等[16]研究指出，劇烈疼痛會引起機(jī)體組織出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)，延緩機(jī)體組織的康復(fù)進(jìn)程，且切口越大疼痛感越強(qiáng)，則恢復(fù)越差，生活質(zhì)量也隨之降低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者的VAS評分、睡眠質(zhì)量評分均低于對照組，證實(shí)經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)所造成的損傷小，痛感輕，進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。因?yàn)榻?jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)更加符合“無瘢痕”的理念，在減少腹部損傷的同時也可減輕痛感，有助于順利取出標(biāo)本，實(shí)現(xiàn)消化道重建。經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)中存在最大的疑點(diǎn)就是擔(dān)心增加腹腔感染、腹腔腫瘤種植播散、腸梗阻或吻合口漏的危險[17]。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式治療的患者均出現(xiàn)不良反應(yīng)，但差異不明顯，提示在經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)安全性高，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作流程可避免感染。此外，本次研究對患者隨訪兩年，發(fā)現(xiàn)患者均未出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可見兩種術(shù)式治療效果相近。本次研究未發(fā)現(xiàn)腹腔腫瘤種植播散的報道，可能與經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)中普遍采取各種隔離保護(hù)措施有關(guān)。

綜上所述，兩種術(shù)式腫瘤根治效果相近，但經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡乙狀結(jié)腸根治術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌可縮短術(shù)后排氣時間，緩解術(shù)后疼痛，提高睡眠質(zhì)量，更利于術(shù)后恢復(fù)。