黃偉，路金華，鄭曉靜，胡曦月，張少梅

西安市中醫(yī)醫(yī)院血液凈化中心，陜西 西安 710021

許多尿毒癥患者在維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)后皮膚會出現(xiàn)瘙癢等癥狀，這是MHD 常見的并發(fā)癥[1]。皮膚瘙癢表現(xiàn)為局部或全身瘙癢，發(fā)生在前臂、前額部和頸背，嚴重程度不一，一旦發(fā)作時間長，病情加重，患者頻繁抓撓受累部位，可造成皮膚破裂、感染皮疹，還易起抑郁、焦慮，進而影響睡眠質(zhì)量[2]?，F(xiàn)常使用外用面霜和抗組胺藥，但療效不理想[3]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療在治療MHD患者的皮膚瘙癢癥狀中應(yīng)用越來越廣泛。本研究采用國家級名老中醫(yī)姚樹錦主任醫(yī)師的中藥止癢方外洗聯(lián)合鹽酸西替利嗪治療血透尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀，旨在觀察其治療效果和對睡眠質(zhì)量的改善程度，為尿毒癥患者瘙癢癥狀尋找一個有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2021 年1 月間西安市中醫(yī)醫(yī)院收治的120例行血透治療尿毒癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻[4]中尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡30～70歲，符合《現(xiàn)代皮膚病學(xué)》中皮膚瘙癢癥[5]者；③連續(xù)3個月及以上定期進行血液透析者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他嚴重性皮膚疾病者；②近期有抗過敏治療或有過敏史者；③近期使用激素及細胞毒性藥物者；④治療依從性較差者。依據(jù)計算機SAS 軟件包產(chǎn)生的隨機號和數(shù)字，將患者簡單隨機化分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)。兩組患者的年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 對照組患者給予鹽酸西替利嗪片(海南三葉制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000152)治療，口服10 mg/d，1 次/d。觀察組采用鹽酸西替利嗪聯(lián)合中藥外洗劑治療。方劑組成：苦參、胡麻仁、蛇床子、地膚子及白茅根各30 g，川牛膝、赤芍及生地黃各15 g；大黃和丹皮各10 g，沉香和三七各6 g，每次1劑，將所有藥物加水煎煮45 min，放置冷卻至40℃左右后經(jīng)過濾留下藥汁。將藥汁加入至40℃左右的溫水中，讓患者洗浴全身，外洗時間為30 min，外洗至皮膚潮紅、周身出汗即可。每周洗浴2～3 次。兩組患者均持續(xù)治療8周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)治療效果：治療結(jié)束后，依據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]評價兩組患者的治療效果。治愈：瘙癢癥狀消失大于30 d，無復(fù)發(fā)；顯效：瘙癢癥狀緩解程度明顯，評分下降＞7 分；有效：瘙癢癥狀稍有緩解，評分下降＞5 分；無效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達到。(2)瘙癢程度：治療前和治療結(jié)束后，采用瘙癢視覺模擬評分[7](Visual Analogue Score，VAS)評價兩組患者的瘙癢程度，使用VAS 標(biāo)尺，長10 cm，標(biāo)尺從0(無瘙癢)到10 cm(嚴重瘙癢)分別代表不同程度的瘙癢。由患者根據(jù)自身瘙癢程度確認數(shù)值，得分越高，皮膚瘙癢越嚴重。并采用四項目瘙癢量表(FIIQ)[8]評價患者的瘙癢程度，F(xiàn)IIQ 總分19 分，評分越高提示患者的瘙癢越嚴重。(3)睡眠質(zhì)量：治療前和治療結(jié)束后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[9](Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)對患者睡眠質(zhì)量進行評價。該表包括7個項目，總分0～21 分提示睡眠質(zhì)量由好到差。(4)血鈣(Ca)、磷(P)及血清細胞因子指標(biāo)：治療前和治療結(jié)束后采用全自動生化分析儀檢測患者Ca、P水平，采集患者靜脈血3 mL，經(jīng)離心和分離等操作后檢測患者血清β2微球蛋白(β2-MG)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、5-羥色胺(5-HT)水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附法；同時測量甲狀旁腺激素(PTH)水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測。(5)安全性：記錄兩組患者用藥治療期間可能出現(xiàn)的頭痛、惡心嘔吐、口干等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用成組t 檢驗，干預(yù)前后比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為96.67%，明顯高于對照組的76.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.385，P=0.001＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的VAS、FIIQ 及PSQI 評分比較 治療后，兩組患者的VAS、FIIQ 及PSQI 得分明顯低于治療前，且觀察組患者的VAS、FIIQ 及PSQI得分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的瘙癢程度及睡眠質(zhì)量比較(，分)

表3 兩組患者治療前后的瘙癢程度及睡眠質(zhì)量比較(，分)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后的Ca、P、5-HT 水平比較 治療后，兩組患者的P、5-HT 水平明顯低于治療前，且觀察組患者的P、5-HT 水平明顯低于對照組，兩組數(shù)據(jù)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)及Ca、P、5-HT比較()

表4 兩組患者治療前后的腎功能指標(biāo)及Ca、P、5-HT比較()

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后的血清PTH、β2-MG 和CRP 水平比較 治療后，兩組患者的PTH、β2-MG、CRP 水平明顯低于治療前，且觀察組患者的PTH、β2-MG、CRP水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的血清因子比較()

表5 兩組患者治療前后的血清因子比較()

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

2.5 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療期間，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.120，P=0.729＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較(例)

3 討論

血液透析導(dǎo)致的皮膚瘙癢主要是由于甲狀旁腺激素增多，神經(jīng)末梢和皮膚鈣鹽沉積所引起，目前臨床多采用鹽酸西替利嗪這一抗過敏藥物進行治療[10]。有研究表明，該藥物對血液透析治療出現(xiàn)瘙癢癥狀患者的臨床療效較好，但仍有很大的提升空間，治療方案有待完善[11]。

尿毒癥長時間血液透析患者因久病入絡(luò)，氣血損消耗和損傷，營陰不足，氣血俱虛，風(fēng)邪內(nèi)生，進而造成肌膚不得濡養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀[12]。據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，基于此，本研究在鹽酸西替利嗪治療基礎(chǔ)上加用外洗法治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的治療有效率為96.67%，明顯高于對照組的76.67%，可見觀察組臨床治療效果較好。觀察組采用的止癢外洗方劑中包括苦參、丹皮、地膚子、蛇床子、生地黃等多種中藥藥材，其中；苦參具有清熱燥濕之效；丹皮滋陰降火，解毒利尿，與赤芍、川牛膝共用能清熱涼血；地膚子祛風(fēng)止癢；三七、沉香行氣以活血化瘀；生地黃可清熱涼血、養(yǎng)陰生津；蛇床子燥濕祛風(fēng)；諸藥共用可共同發(fā)揮清熱燥濕、祛風(fēng)止癢的功效，有效緩解血透尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀，提高臨床治療效果。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，苦參具有抗菌、抑菌抗炎等作用，被廣泛運用于治療皮膚瘙癢相關(guān)癥狀[13]。伍冠一等[14]發(fā)現(xiàn)蛇床子不僅在中醫(yī)理論中有燥濕祛風(fēng)的作用，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究也證明其能明顯緩解皮膚瘙癢癥狀，減輕皮膚損害，無不良反應(yīng)，安全性高。孟子琦等[15]認為地膚子具有抗炎、抗過敏等作用，能起到緩解瘙癢的效果。許康春等[16]研究發(fā)現(xiàn)，使用中藥方劑聯(lián)合鹽酸西替利嗪對由于長時間定期進行血液透析治療而出現(xiàn)皮膚瘙癢癥的尿毒癥患者具有較好的瘙癢改善效果，本研究結(jié)果與其較為一致。

尿毒癥MHD 患者因電解質(zhì)代謝紊亂，大多存在鈣磷代謝異常，繼而甲狀旁腺功能亢進，致高磷血癥，刺激皮膚肥大細胞并釋放大量組織胺，引起皮膚瘙癢。而瘙癢帶來的心煩、焦慮等不良情緒會影響患者入睡，造成睡眠障礙，影響睡眠質(zhì)量[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者瘙癢VAS、FIIQ 評分降低更顯著，PSQI評分得到明顯提升，這說明中藥外洗聯(lián)合鹽酸西替利嗪可以明顯改善患者的皮膚瘙癢程度，提高睡眠質(zhì)量，這可能是由于以中藥外洗患者瘙癢處，可促使汗腺汗液分泌增加，從而能夠有效排出鈣、磷沉積物以及代謝產(chǎn)物，改善血液循環(huán)，減少對皮膚的刺激，進而能夠緩解瘙癢癥狀，改善患者因瘙癢引起的焦慮煩躁，間接提高由不良情緒引發(fā)的睡眠質(zhì)量。王愛兵等[18]和王先鋒[19]亦在研究中發(fā)現(xiàn)，中藥外洗能有效減輕皮膚瘙癢癥狀，緩解其焦慮不安的情緒，有助于睡眠質(zhì)量提高。

研究發(fā)現(xiàn)，血P 水平與人體的皮膚瘙癢程度具有密切聯(lián)系，血P濃度的升高可引起鈣磷化合物沉積，皮膚分泌致癢物質(zhì)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組血清CRP、β2-MG、PTH、5-HT 水平較治療前和對照組均降低，中藥外洗聯(lián)合鹽酸西替利嗪可以幫助降低血P 水平，并抑制5-HT、CRP、β2-MG 等細胞因子的表達。有研究指出，當(dāng)MHD瘙癢癥患者癥狀得到緩解時，PTH出現(xiàn)下降[19]。以上研究結(jié)果提示中藥外洗聯(lián)合鹽酸西替利嗪可明顯改善瘙癢癥狀和機體炎癥狀態(tài)。由于中藥外洗在改善瘙癢的同時，也促使患者體內(nèi)毒素排出導(dǎo)致堆積減少，從而減輕了微炎癥狀態(tài)。本研究主要針對皮膚瘙癢處使用止癢外洗方劑進行外洗，并未口服，不會加大腎臟負擔(dān)，同時藥方中胡麻仁、蛇床子及生地黃均有補腎功能，使腎上腺中抗壞血酸及膽固醇水平上升，防止腎上腺皮質(zhì)萎縮，避免腎功能進一步損傷。白茅根涼血解毒且益氣補腎；大黃瀉下攻積，涼血解毒，通大便助毒素外出，現(xiàn)代藥理研究證明，大黃能幫助增加腎血流量與腎小球濾過率。本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組患者在研究過程中不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，安全性較高。

綜上所述，中藥外洗聯(lián)合鹽酸西替利嗪可明顯改善行血透治療尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀，改善患者睡眠質(zhì)量，療效顯著，且安全性高。