吳蘇華，梁國源，謝如湖

東莞市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 東莞 523325

近年來，血液凈化已成為重癥醫(yī)學(xué)科救治急性腎功能衰竭、急性心功能衰竭、肺水腫、急性中毒等重癥疾病患者的重要方式之一[1-2]。血液凈化是把患者的血液引出體外，通過特定的血液凈化裝置，去除患者血液中某些致病物質(zhì)，從而凈化患者血液達到治療疾病的目的，通常包括血液透析、血液濾過以及血液灌流等[3]。而為了保證患者的血液凈化順利實施，抗凝治療是重癥血液凈化中必不可少的步驟。隨著醫(yī)療科技的進一步發(fā)展，目前臨床對于重癥血液凈化抗凝治療中抗凝劑選擇品種眾多，如普通肝素、低分子肝素、阿加曲班等，但在重癥血液凈化抗凝治療中采用枸櫞酸鈉進行抗凝治療的研究相對較少[4]。本文主要探討枸櫞酸鈉抗凝在重癥血液凈化中的抗凝效果和安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月至2020年11月東莞市第八人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的60 例需要進行血液凈化的重癥患者作為研究對象。納入標準：①患者近期有活動性出血，如消化道出血、腦血管意外、產(chǎn)后出血等；②患者符合重癥血液凈化臨床治療指征[5]。排除標準：①精神或語言表達障礙者；②腦干出血患者；③合并有惡性腫瘤患者。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和研究組各30例。研究組患者中男性18例，女性12 例；年齡40～78 歲，平均(60.38±5.06)歲；急性中毒3 例，急性腎損傷15 例，膿毒癥12 例。對照組中男性16 例，女性14 例；年齡42～79 歲，平均(61.22±4.32)歲；急性中毒4 例，急性腎損傷16 例，膿毒癥10例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，兩組患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采取同樣的血液凈化機、同種方式的血液凈化。將床邊血液凈化機調(diào)整好相應(yīng)參數(shù)(即血液凈化置換液速度設(shè)置為3 L/h，血流量設(shè)置為150～200 mL/min，均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH 模式)，讓患者持續(xù)進行8～12 h 靜脈-靜脈血液凈化治療。對照組患者血液凈化前靜脈注射60～80 IU/kg 低分子肝素鈣作為負荷量，再進行血液凈化，治療過程中，同時靜脈端予以輸注對抗劑量的魚精蛋白，每4～6 h可追加半量低分子肝素鈣。若肝素療效較差，出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，需對癥處理：①代謝迅速，肝素輕微過量，立即停用；②若嚴重過量，可用魚精蛋白緩慢靜脈注射予以中和；③若出現(xiàn)血腫，治療過程中應(yīng)及時更換注射部位；④若出現(xiàn)出血或出血嚴重時，應(yīng)立即對患者輸入血漿。研究組患者在進行血液凈化時，動脈持續(xù)泵入4%枸櫞酸鈉(四川南格爾生物科技有限公司，濃度14%)198 mL/h，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35 mmol/L；靜脈端持續(xù)泵入10%葡萄糖酸鈣注射液36 mL/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35 mmol/L。治療過程中對患者進行密切監(jiān)護，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)及時進行處理。

1.3 觀察指標 (1)治療效果：治療兩周后評估兩組患者的抗凝治療效果。顯效：未出現(xiàn)凝血癥狀；有效：成束纖維凝血或部分凝血；無效：纖維凝血超過一半或嚴重凝血[6]。抗凝治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%；(2)生化指標和凝血功能：比較兩組患者治療前及治療兩周后的血液生化指標[血液酸堿度(pH)、實際離子鈣(iCa2+)、血清鈉(Na+)、碳酸氫根(HCO3-)、血清肌酐(Scr)]，凝血功能[血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)]變化情況。所有患者采集空腹外周靜脈血5 mL，以3 000 r/min 離心10 min，分離血清后測定pH、iCa2+、Na+、HCO3-、Scr，并通過凝血初篩實驗測定APTT、PT、TT；(3)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的抗凝治療效果比較 研究組患者的抗凝治療總有效率為97.67%，明顯高于對照組的76.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.473，P=0.004＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的抗凝治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的血液生化指標比較 治療前，兩組患者的pH、iCa2+、Na+、HCO3-、Scr 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的pH、iCa2+、Na+水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但治療后，兩組患者的HCO3-水平明顯升高，且研究組明顯高于對照組，Scr 水平明顯降低，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的血液生化指標比較()

表2 兩組患者治療前后的血液生化指標比較()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后的APTT、PT、TT比較 治療前，兩組患者的APTT、PT、TT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的APTT明顯延長，且對照組明顯長于研究組，研究組患者的PT、TT與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而對照組患者治療后的PT、TT較治療前延長，且對照組患者的PT、TT 明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的APTT、PT、TT比較(，s)

表3 兩組患者治療前后的APTT、PT、TT比較(，s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.087，P=0.043＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

近年來，對急性腎功能衰竭等重癥疾病患者采取血液凈化治療已成為危重癥監(jiān)護室常見方法之一。在血液凈化過程中為了防止患者的血液在體外管路中凝固，會采取在血液凈化的同時進行抗凝治療，從而避免體外循環(huán)凝血所引起的患者血液丟失等情況的發(fā)生，從而提高患者血液凈化的生物相容性[7-10]。可見血液凈化過程中抗凝治療的重要性。而目前臨床對危重癥監(jiān)護室中血液凈化的患者多采用低分子肝素進行抗凝治療，此方法在一定程度上可有效提升血液凈化的效果，改善患者預(yù)后[11]。但魏世雄等[12]研究表明，采用低分子肝素進行抗凝治療會增加患者出血的危險性，危害患者的生命健康。因此為患者找到一種安全有效的抗凝治療方式顯得非常重要。

隨著醫(yī)療科技進一步發(fā)展，枸櫞酸鈉抗凝治療具有出血風險小、安全性高等優(yōu)點，且由于枸櫞酸鈉主要適用于臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向患者，因此枸櫞酸鈉抗凝治療已成為重癥血液凈化新型選擇之一[13-14]。枸櫞酸鈉抗凝治療的工作原理為枸櫞酸鈉抗凝劑釋放的枸櫞酸根離子與患者血液中的Ca2+相結(jié)合，形成不易離解的可溶性絡(luò)合物，使血液中Ca2+濃度降低，從而產(chǎn)生抗凝作用，而另一邊通過靜脈持續(xù)對患者輸入Ca2+保證了患者體內(nèi)的電解質(zhì)平衡[15]。為了更好地探討枸櫞酸鈉抗凝治療效果，在本次研究中，將60 例需要進行血液凈化的重癥患者分為兩組，一組采用低分子肝素進行抗凝治療，另一組則采用枸櫞酸鈉進行抗凝治療，對比分析兩組患者治療前、治療兩周后血液生化指標、凝血功能及不良情況發(fā)生率，并評估兩組治療效果。通過研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者pH、iCa2+、Na+、HCO3-、Scr 及APTT、PT、TT 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者HCO3-水平較治療前升高，Scr 水平較治療前降低，且采用枸櫞酸鈉進行抗凝治療后患者的HCO3-水平明顯高于低分子肝素進行抗凝治療患者，而采用枸櫞酸鈉進行抗凝治療后患者的Scr水平明顯低于采用低分子肝素進行抗凝治療的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，采用低分子肝素進行抗凝治療患者APTT、PT、TT均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。采用枸櫞酸鈉進行抗凝治療患者APTT、PT、TT與治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。采用枸櫞酸鈉進行抗凝治療患者的APTT、PT、TT明顯短于采用低分子肝素進行抗凝治療患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。丁道銀等[16]的研究表明，枸櫞酸鈉進行抗凝治療能減輕患者出血的不良反應(yīng)，本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用枸櫞酸鈉進行抗凝治療患者出血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于采用低分子肝素進行抗凝治療，造成這種現(xiàn)象的原因：采取枸緣酸鈉進行抗凝治療是一種連續(xù)性血液凈化治療方式，對患者的凝血功能影響小，能有效降低患者出血的風險，同時也有助于減少患者出現(xiàn)出血等不良情況。

本研究所取的樣本量較小，今后在此方向的研究中可適當?shù)卦黾訕颖玖窟M一步研究。同時在本次研究中還發(fā)現(xiàn)，由于藥代動力學(xué)特點，在嚴重肝功能受損的患者中，可通過調(diào)節(jié)枸椽酸鈉的輸入速度，同時適當增加iCa2+的輸入量使得患者在血液凈化治療中電解質(zhì)保持平衡，今后這也是枸椽酸鈉進行抗凝治療研究的重要方向之一。

綜上所述，枸櫞酸鈉抗凝在重癥血液凈化中抗凝治療效果好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，能幫助患者降低出血風險，改善凝血情況，提高血液凈化效果。